內容
【概述】
鐵粒幼紅細胞性貧血（sideroblastic anemia，SA）是由一組病因不同的血紅素合成障礙和鐵利用不良所引起的貧血。特點是骨髓中出現大量"環形"鐵粒幼紅細胞，且鐵劑治療無效。
【病因及分類】
病因可分遺傳性及後天獲得性兩大類。遺傳性者又分為性聯遺傳或常染色體隱性遺傳。獲得性者大部分呈原因不明的特發性，但亦可繼發於藥物、毒素或由其它疾病所誘發。不論遺傳或獲得性患兒均以對吡哆醇（維生素B6）治療反應的效果而進一步定為效應性或無效性，其中以遺傳性者對維生素B6反應較佳。
鐵粒幼紅細胞貧血的病因及分類
一、遺傳性
1.性聯遺傳
（1）ALA合成酶缺乏
2.常染色體隱性遺傳
二、獲得性
1.特發性
2.繼發性
（1）繼發於藥物或毒素：抗結核藥物（異煙肼、環絲氨酸、吡嗪醯胺），抗腫瘤藥物（氮芥、硫唑嘌呤類），以及氯黴素、鉛、乙醇等
（2）繼發於其它疾病：造血系統疾病（白血病、骨髓增生性疾病、溶血性貧血、巨幼紅細胞性貧血等），以及惡性腫瘤、結締組織病、感染、內分泌或卟啉代謝性障礙等
【發病機制】
正常人骨髓的幼紅細胞胞漿內可見少量鐵存在，用鐵染色時可見30％～60％的幼紅細胞中有細小的鐵粒，但數量僅1～2粒，最多不超過5粒。而本病的幼紅細胞則不但含粗大的鐵粒，數量多且質呈現病態。
本病簡要的發病機制如下：在血紅素生物合成過程中，某些酶缺乏或生化過程中產生障礙時，即可導致幼紅細胞內非血紅素鐵的過量蓄積，產生病態性鐵粒幼紅細胞。血紅素合成途徑的第一步是甘氨酸和琥珀醯輔酶A形成δ-氨基γ-酮戊酸（δ-aminolevulinicacid，ALA）；其最後一步為鐵和原卟啉結合形成血紅素，這兩個關鍵性的步驟都在幼紅細胞的線粒體內進行。假如ALA合成酶產生缺陷或吡哆醇（即維生素B6）在酸作用下合成5-磷酸吡哆醛的輔酶化過程中發生故障，即可使原卟啉不能充分合成，鐵與原卟啉不能結合，使幼紅細胞的線粒體內鐵超負荷，堆積形成"環形"鐵粒幼紅細胞。在光鏡下可見鐵粒在幼紅細胞核的周圍呈環狀或至少1/3環形。在電鏡下此種異常的線粒體變形、腫脹、破裂，鐵以塵狀或斑狀沉積於線粒體的內嵴，失去鐵蛋白或含鐵血黃素的超微結構。這種鐵是三價鐵的磷酸鹽，而三價鐵是不能與卟啉環結合為血紅素的。正常幼紅細胞的線粒體是環繞核的，故病態線粒體的鐵粒在顯微鏡下亦為環形。這種形態異常細胞在功能上亦不正常，其DNA、RNA及蛋白質合成均受抑制。由於鐵沉積，也抑制了中幼紅細胞進入細胞增殖周期，以致出現紅細胞無效造血現象。
【臨床症狀】
遺傳性或獲得性鐵粒幼紅細胞性貧血的臨床所見均相似。病程發展多緩慢呈良性過程，常以貧血征來就診。有皮膚黏膜不同程度的蒼白或輕度黃疸，半數有脾或肝腫大但較輕，故有時不能觸及。出血表現僅偶見。在遺傳性病例中多為家庭中的長兒首先發病。性聯隱性遺傳者多為男性發病而由女性傳遞，由於傳遞者均無嚴重貧血；故臨床上甚少女性嚴重患者。而特發性者，男女均可發病。繼發性患者除有本症的特點外，尚有原發病的症狀或有套用藥物的病史。
【實驗室所見】
其特徵性所見有：
（1）低色素性貧血。血紅蛋白多在70～100g/L（7～10g/dl），偶亦可見低至30g/L（3g/dl）。遺傳性所致者成熟紅細胞多呈典型的、數量不等的低色素小細胞。獲得性者則可同時見到正色素正常紅細胞或大紅細胞。網織紅細胞反而減低，或增高不明顯。白細胞、血小板計數一般正常，但在獲得性病人中可有抑制情況。
（2）骨髓片中可見紅細胞系統明顯增生，以中幼紅細胞為主，亦可有巨幼樣變（對葉酸有反應者可見巨幼紅細胞改變）。用普魯士藍染色出現病理性鐵粒幼紅細胞及"環形"鐵粒幼紅細胞，可達40％。
（3）血清鐵含量增高，可達35.8μmol/L（200μg/dl）；轉鐵蛋白飽和度增加，可達90％以上；血清總鐵結合力和/或不飽和鐵結合力降低。
血中未結合的膽紅素輕度升高。
（4）紅細胞游離原卟啉在遺傳性者多減低，說明為ALA合成酶或糞卟啉原氧化酶缺陷。不論遺傳或特發獲得性病例中，當血紅素合成酶或鐵螯合酶有缺陷時，紅細胞游離原卟啉均可增加。
【診斷及鑑別診斷】
這種病兒多半由於貧血及周圍血檢查有異常而經骨髓檢查確診，而體檢發現則不多。診斷依據主要有以下三點：①低色素性貧血，網織紅細胞不高；②骨髓紅細胞系增生，骨髓塗片用鐵染色後出現大量"環形"鐵粒幼紅細胞；③血清鐵含量增高，鐵飽和度大於正常。
診斷一般並無困難，誤診和漏診多由於未作骨髓鐵染色檢查所致。
患兒若近期有服藥史或正在服藥中，則應詳問其藥物名稱、用量及其原發病，如服用易並發本病的藥物或製劑，於停用後，症狀大多可較快消失，試行停藥亦可作為本病繼發於藥物或毒物的反證診斷。
診斷時並應與缺鐵性貧血、地中海貧血、鉛中毒性貧血或感染性貧血等鑑別。
【治療說明】
遺傳性及獲得性的患兒，都應首先試用大量維生素B6治療，不論早期效果如何亦均應較長期服用。約半數病人有不同程度的療效，一般每日劑量為50～200mg，對此藥有反應良好者稱為吡哆醇效應性貧血（Pyridoxin-responsive anemia），此類病兒和維生素B6缺乏症所致的貧血不同，前者並不具有典型的皮炎、舌炎及痙攣等維生素B6缺乏症的徵象。北京兒童醫院1981年曾報告一例典型的維生素B6效應性病兒：5歲女孩，內蒙古人，因貧血及肝脾腫大住院，血清鐵增加，骨髓中明顯紅細胞系統增生，惜當時未作鐵染色。開始在對症治療中加用維生素B6而好轉，但停用維生素B6二月後復發，再用又有效，而再次停藥一個半月後貧血又明顯加重，遂補做骨髓片鐵染色，可見大量"環形"鐵粒幼紅細胞而確診。後一直使用維生素B6，每日30～60mg，穩定後改用每月用藥7天維持。隨訪觀察4年余，血紅蛋白保持在100～120g/L（10～12g/dl），症狀消失，含鐵粒幼紅細胞大半消失。1983～1986年浙江醫大附屬兒童醫院報導了嬰幼兒病例4例，均用吡哆醇治療，獲得不同程度的療效。
對維生素B6治療無效的病例，可試用磷酸吡哆醛或色氨酸。亦可試用葉酸、維生素B12、肝浸膏、丙酸睪丸酮、免疫抑制劑或腎上腺皮質激素等，偶獲療效。如已出現粒細胞發育不良的情況亦可試用小劑量阿糖胞苷（Ara-C）。對重度貧血者（Hb＜60g/L）可輸濃集的紅細胞。體內如有過量的鐵貯積，可用去鐵敏（Deferrioxamine）等，個別病人可以換部分血。繼發性病例則主要積極治療原發病或停用有關的藥物。
【預後說明】
本病的預後依其病因、病情輕重及對吡哆醇（維生素B6）治療的反應而異。不論何種病因，對維生素B6的反應很重要。約有7％～10％的獲得性特發性病人可有發展為骨髓增生異常綜合徵（MDS）的趨向，最終轉化為急性非淋巴細胞白血病，但過程急緩不一。
大多數獲得性特發性病人呈慢性無痛苦性過程。但如出現下列情況，常提示預後不良：如血小板減少，嚴重貧血；難以治療的巨幼紅細胞增多；獲得性血紅蛋白H的出現；骨髓中原始粒細胞增加；紅細胞系統增生不良；複合性染色體核型異常或出現亞二倍體若周圍血中絕對性單核細胞增多或假性Pelger-Huёt核異常均為向白血病轉化的一種徵兆，預後很壞。而血內如出現血小板數目增多，骨髓中明顯紅細胞系統增生時，可能預示預後較好。
遺傳性長期重症患兒可有血色病，皮膚呈棕銅色；及糖尿病，肝、心功能異常等併發症。
配圖
所屬分類
貧血血液系統疾病
