軟產道異常

軟產道包括子宮下段、宮頸、陰道及外陰。軟產道本身的病變可引起難產,生殖道其他部分及其周圍病變也可影響軟產道使分娩發生困難,但以前者較常見。軟產道異常所致的難產遠比骨產道異常所致的難產少見,因而易被忽略,造成漏診。故應於妊娠早期常規行陰道檢查,以了解生殖道及盆腔有無異常。軟產道異常亦可引起難產,故在早孕期作一次陰道檢查,以了解外陰、陰道及宮頸情況,以及有無盆腔其它異常等,具有一定臨床意義。

診斷要點

(一)子宮頸部異常

1.高齡初產婦,頸管堅韌,彈性差,宮頸擴張緩慢,易水腫,致使產程延長。

2.宮頸電熨、錐形切除、部分截除成形術後,瘢痕形成。此類病史明確。產程若有停滯,行陰道檢查可辨明原因。

(二)生殖器官腫瘤

1.子宮頸癌:孕期多有白帶增多和不規則流血。若孕期未發現,產程中可有出血或宮頸擴張緩慢等;若用窺器檢查不難辨識。

2.子宮肌瘤:常隨妊娠子宮增大而長大,檢查發現附在宮體上的瘤狀包塊。若瘤體位於子宮間質部,可致使宮腔變形,有的影響胎位,有的可致流產和早產。若位於子宮下段或宮頸部肌瘤可阻礙產道,影響胎先露人盆或下降。若僅在漿膜下,一般對妊 

3.卵巢腫瘤:若占據小骨盆腔之一部分,可發生產道梗阻。若腫瘤在腹腔,可捫及宮體外包塊,若無扭轉等併發症多無感覺。但分娩中有誘發腫瘤破裂者,症狀酷似子宮破裂。

4.陰道壁囊腫或腫瘤:肛診陰道檢查多能發現異常,明確診斷。

(三)產道畸形

1.陰道縱隔、橫隔、雙陰道、雙子宮等,因灼傷、手術、炎症所致的陰道瘢痕性狹窄。

2.殘角子宮妊娠,多須輔助檢查方可明確診斷,如B型超音波檢查或X線攝影等。

3.雙角子宮經過Strassmann矯形手術後妊娠者。

(四)會陰堅韌、外陰部水腫、靜脈瘤等。

治療要點

(一)宮頸水腫,若宮頸口停滯在5~6cm不繼續開大,則應行剖宮產術。若宮頸口近開全,水腫的範圍不大,可在行陰道檢查時上推胎頭,調整胎頭位置,解除胎頭與恥骨之間的壓迫,用手指輕輕把水腫部分的宮頸上推,使其消退,有時可經陰道分娩。還可試行水腫部位注射阿托品0.5mg或東莨菪鹼0.3mg,也可試用宮頸旁組織封閉,即以0.25%普魯卡因注射,每側5ml,用藥後觀察1~2小時仍不見緩解,宮口不能繼續擴張宜行剖宮產術。

(二)如系宮頸瘢痕妨礙宮口繼續擴大,不宜久等,即行剖宮產術為宜,以防裂傷。宮頸堅韌者少見,多合併有其他併發症,也宜剖宮產結束分娩。

(三)子宮頸癌若在妊娠期發現,當行剖宮取胎中止妊娠,若已近妊娠晚期或臨產時更應剖宮產,後給予放射治療。若病變範圍許可也可行根治手術。

(四)子宮肌瘤若在子宮下段且充塞部分盆腔者阻塞產道,須剖宮產。若不影響產道須預防產後出血。子宮肌瘤挖除術後妊娠足月者須嚴密觀察,以防宮縮引起子宮瘢痕破裂。

(五)卵巢腫瘤如在妊娠早期要嚴密觀察,待妊娠14~18周時行手術切除。卵巢腫瘤若占據小骨盆腔之一部分者阻塞產道,可行剖宮產,並手術切除腫瘤。在卵巢腫瘤切除時,均需做快速病理檢查,以確定其性質,如惡性腫瘤根據病情進一步處理。

(六)單純陰道側壁囊腫可行穿刺抽液,待分娩後作適當處理。陰道腫瘤少見,可根據具體部位、大小作適當處理,以不影響產道為原則,如阻塞產道,則應剖宮產。

(七)產道畸形儘可能在孕期確診,並估計對分娩影響的程度,臨產時作相應的處理。若為殘角子宮妊娠,應行剖宮產術,並切除其殘角子宮。雙角子宮經過Strassmann手術後妊娠者,分娩時應嚴密觀察,預防癱痕破裂、,應放寬剖宮產指征。此類多有胎盤粘連,分娩後預防出血。

(八)會陰部水腫嚴重者可在無菌條件下行多點穿刺放水腫液,分娩後預防感染。陰部靜脈瘤應預防破裂,一旦破裂,應壓迫和縫扎止血,並在分娩後作適當處置。會陰堅韌者適時作會陰切開術,以減輕會陰裂傷。

軟產道異常會引起難產

下列情況可能引起分娩困難。

一、會陰強硬 多見於年齡較大初產婦,因纖維組織彈性減退所致。有時則因疤痕引起,分娩時不易擴張,第二產程延長,可造成嚴重會陰撕裂,需切開會陰。

二、陰道狹窄 縱膈及橫膈,分娩時可妨礙先露部下降。較薄的縱膈在分娩時可被撕裂,較厚的需手術切除。先天性陰道橫膈可在分娩時包住先露部,中間小孔可被誤認為擴張的宮頸口。臨產後遇胎頭深入陰道遲遲不能娩出而宮口查不清者,應及時行陰道檢查以明確診斷。橫膈薄者,分娩時可漸被擴張或撕裂,較厚者不能擴張,須作“十”字切口,在分娩結束時切除剩餘部分後縫合。過厚者有時需剖宮取胎。

三、宮頸強硬 有時見於高齡初產婦,陣縮良好而宮頸口不擴張。可能與精神緊張有關。明確診斷後,在宮頸部注射少量奴夫卡因,可使宮頸擴張。如無效,考慮剖宮分娩.

四、盆腔腫瘤,子宮肌瘤或卵巢腫瘤可影響分娩,子宮壁間肌瘤或黏膜下肌瘤位於子宮下段及宮頸者,可使分娩受阻或引起胎位異常,如引起分娩梗阻者應剖宮分娩。並酌情行肌瘤剜除或子宮切除術。卵巢囊腫在分娩時可能破裂或阻塞產道,應剖宮取胎,並切除腫瘤如不阻塞產道亦可自陰道試產。

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