城鎮職工醫療保險制度

城鎮職工醫療保險制度

城鎮職工基本醫療保險是我國醫療保險的組成(城鎮職工醫療保險,城鎮居民醫療保險,新型農村合作醫療)之一,是為補償勞動者因疾病風險遭受經濟損失而建立一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費,建立醫療保險基金,參保人員患病就診發生醫療費用後,與醫療保險經辦機構給與一定的經濟補償,以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經濟風險。

城鎮職工基本醫療保險

1998年國務院發布《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,在全國範圍全面進行職工醫療保障制度改革。

(一)覆蓋範圍

城鎮所有用人單位,包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工,都要參加城鎮職工基本醫療保險。隨著原勞動保障部對於靈活就業人員、農民工、非公有制經濟組織參保政策的明確,城鎮職工基本醫療保險實際上覆蓋了城鎮全體從業人員。

(二)籌資標準

醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右,在職職工繳費率為本人工資的2%。退休人員個人不繳費。具體繳費比例由各統籌地區根據實際情況確定。

(三)統籌層次

原則上以地級以上行政區為統籌單位,也可以縣(市)為統籌單位,京津滬原則上在全市範圍內實行統籌。

(四)待遇支付

城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。個人賬戶主要支付門診費用、住院費用中個人自負部分以及在定點藥店購藥費用。統籌基金用於支付符合規定的住院醫療和部分門診大病醫療費用。起付標準為當地職工年平均工資的10%,最高支付限額(封頂線)一般為當地職工年平均工資的4倍左右。

(五)補充醫療保障政策

目前主要有公務員醫療補助、大額醫療費用補助和企業補充醫療保險制度。
公務員醫療補助:公務員在參加城鎮職工基本醫療保險的基礎上實行醫療補助。補助經費主要用於支付封頂線以上、個人自付和超過一定數額的門診醫療費用。
大額醫療費用補助:為解決封頂線以上的醫療費用,各地普遍採取了職工大額醫療費用補助的辦法,補助資金由單位和/或職工定額繳納,一般為60~100元/每年,資金由社會保險經辦機構管理。補助資金對職工超出封頂線以上的醫療費用按一定比例支付。
企業補充醫療保險:國家鼓勵效益好的企業為職工建立企業補充醫療保險,企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分稅前列支。

二、城鎮居民基本醫療保險

為解決學生、兒童等城鎮非從業居民的醫療保障問題, 2007年7月,國務院印發《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》,明確在79個城市開展試點,後來又增補江蘇鎮江、河北邯鄲、河南平頂山以及吉林全省試點,試點城市達到88個。7月中旬國務院召開全國試點工作會議進行部署,溫家寶總理出席會議並作了重要講話。2008年2月26日,吳儀副總理主持召開國務院城鎮居民基本醫療保險擴大試點電視電話會議。2008年,試點城市擴大到229個城市。主要政策有以下幾個方面。

(一)覆蓋範圍

城鎮中不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的中國小階段的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民,都可自願參加城鎮居民醫療保險。

(二)籌資標準

由各地根據低水平起步的原則和本地經濟發展水平,並考慮居民家庭和財政負擔的能力合理確定。籌資標準:成年人一般在150~300元/年之間,未成年人一般在50~100元/年之間。
(三)政府補助
為了引導和幫助廣大城鎮居民繳費參保,城鎮居民基本醫療保險實行了政府補助的政策。政府對所有參保居民給予不少於人均80元/年的補助,對城鎮特殊困難群體的參保繳費再給予不少於人均60元/年的補助。中央財政對中西部地區補助一半,對東部地區,參照新型農村合作醫療補助辦法給予適當補助。

(四)管理制度

城鎮居民基本醫療保障原則上與城鎮職工基本醫療保險的規定一致,由勞動保障部門所屬的醫療保險經辦機構統一管理。在支付政策上與職工醫保的區別:一是居民醫保只建立統籌基金,不建立個人賬戶,基金主要用於支付住院醫療和部分門診大病費用。有條件的地方,也可以探索門診普遍疾病醫療費用統籌的保障辦法。二是基金支付比例原則上低於職工醫保而高於新農合,一般為50%左右。
國家決定2010年在全國範圍內全面建立城鎮居民基本醫療保險制度。屆時,將基本實現全民醫保的目標,中國的城鄉居民無論地域、身份、經濟狀況有何不同,都可以享受到最基本的醫療保障。

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