補充醫保

補充醫保是我們通俗的簡稱,其規範的名稱應為城鎮職工基本醫療補充保險,適用於參加了我市城鎮職工基本醫療保險的在職職工和退休人員。具體來說,就是由市社保局作為投保人, 為參保人集體向商業保險公司投保,參保人作為被保險人,其發生年度內累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的基本醫療費用由商業保險公司負責賠付的保險。
補充醫療保險費的繳納,屬在職參保人的,每人每月在個人賬戶中扣繳4元,不足部分由醫療保險統籌基金補足;屬退休參保人的及非本市戶籍選擇按6%繳費的參保人,全部由統籌基金支付,個人賬戶不扣繳。
統籌基金年度內累計最高支付限額6萬元以上納入醫療保險範圍的醫療費,補充醫療保險基金按90%支付,補充醫療保險年度累計支付不超過24萬元。

報銷方法

隨著社會基本醫療保險制度在全市的逐步建立,各企事業單位職工也面臨著新的醫療保障需求。補充醫療保險成為社會發展的必然產物,由社會醫療保險管理機構開辦自願參保的補充醫療保險作為基本醫療保險的補充,除具有得天獨厚的優勢外,也符合廣大職工和單位的願望。以下是補充醫療保險中的關於報銷的相關規定:
第六條補充醫療保險的報銷範圍及內容與北京市基本醫療保險的規定完全相同。參保人的醫療支出應當符合本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療目錄以及服務項目目錄。基本醫療規定的自費項目或自負部分補充醫療保險亦不予報銷。
第七條參保人門(急)診、住院醫療費用經基本醫療保險和(或)大額醫療互助基金報銷後,由補充醫療保險按與用人單位契約約定的補充醫療保險方案所述報銷比例、免賠、限額等標準報銷。
第八條根據與用人單位的契約約定,女員工符合國家、政府有關計畫生育規定的生育費用(包括:普通住院費、檢查費、手術費、接生費、藥費等,其中自費藥品、自費項目除外),按照北京市生育保險和其它相關規定報銷,生育保險和補充醫療保險合計報銷限額為8000元(契約另有約定報銷限額的按約定辦理)。
第九條根據與用人單位的契約約定,參保人有符合國家計畫生育規定且具有中國國籍的18周歲以下獨生子女(包括雙胞胎或多胞胎),醫療費用按50%的比例報銷,報銷項目和上限額度根據契約約定執行。子女需在區縣(二級)以上醫院或公立兒童醫院就醫,參加北京市學生兒童大病醫療保險的子女,住院醫療費用需經北京市學生兒童大病醫療保險結算完畢後再由補充醫療報銷。
子女報銷依據《基本醫療保險規定》、《北京市公費醫療管理規定》、《北京市學生兒童大病醫療保險規定》和《中智公司子女藥品目錄》等政策和檔案的規定執行。子女就醫應符合一年一地的原則(以一個自然年內子女第一筆報銷就診地為準)。
第十一條根據與用人單位的契約約定,選擇健康返還福利的,參保人及子女在一個補充醫療年度內沒有醫療費用(含生育、計畫生育費用)支出的,可在該補充醫療年度結束後的三個月內向中智公司員工健康服務中心提出申請,經審核後符合條件者可以領取健康鼓勵費。
第十二條發生以下情況的醫療費,本補充醫療保險不予支付:
(一)自費藥、基本醫療保險要求之外的外購藥;
(二)與診斷不相符的藥品費用;
(三)非本人定點醫療機構的門診、住院的全部醫療費用;
(四)不符合或超過基本醫療保險報銷範圍及標準的醫療費用;
(五)交通事故、醫療事故等各種責任事故引發的全部醫療費用;
(六)吸毒、打架鬥毆等違法行為引發的全部醫療費用;
(七)自殺、自殘、酗酒等引發的全部醫療費用;
(八)境外發生的全部醫療費用(包括台、港、澳地區);
(九)在特需門診就醫和特需病房住院的全部醫療費用;
(十)診治不孕不育症的全部醫療費用、孕前檢查的全部醫療費用、預防用藥的全部醫療費用;
(十一)按照國家和本市規定應當由個人自費的醫療費用。
第十三條本補充醫療保險實行基本醫療先行賠付的原則。一個自然年度內,參保人因患病發生的累計超過基本醫療保險起付標準的門(急)診醫療費或住院發生的醫療費用,應由基本醫療保險先行報銷。憑醫保中心開具的分割單及原始單據複印件或醫院出具的分割後的醫療費用票據、明細清單、診斷證明原件等相關材料,由補充醫療保險對屬於基本醫療保險範圍內由員工個人按比例支付的醫療費再行報銷。結算年度與基本醫療保險同步(按自然年)。
第十四條參保人門(急)診醫療費年底累計不超過基本醫療保險起付標準的,憑醫療費用單據原件、醫保專用處方底方、門診病曆本、費用明細清單等原始資料,於當年底至次年第一季度前由補充醫療保險報銷;若補充醫療保險報銷後當年度又產生醫療費用,超過起付線以上的部分,補充醫療保險不再報銷。
第十五條參保人住院醫療費應在出院後一個月內到中智公司辦理報銷手續。女員工符合國家計畫生育規定的生育費用在生育後三個月內到中智公司辦理報銷手續。員工子女醫療費用可在當年內隨時辦理報銷手續。
第十六條參保人需按照基本醫療保險的規定提供相關報銷材料。報銷材料不符合基本醫療規定的,補充醫療保險亦不予支付。
第十七條藥費報銷按基本醫療保險規定的藥量:急性病不得超過三日藥量,慢性病不超過七日藥量,外用藥開三支或三盒。藥量超過用藥規定時,超出部分由參保人自付。所開藥物應與就診疾病相符,發現有不相符的,所有醫療費均不予報銷。
第十八條在外地工作並參加當地基本醫療保險的參保人,報銷門(急)診及住院費用時應先由當地基本醫療保險先行報銷,辦理完畢後將材料交由中智公司辦理補充醫療報銷手續;當地基本醫療保險不報銷門急診費用的,可隨時交由中智公司辦理補充醫療報銷手續。

不報類型

1。未經批准在非定點醫療機構就診發生的醫療費用;
2。自殺、自殘的(精神病)除外;
3。打架、鬥毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;
4。交通事故、意外傷害、醫療事故等;
5。因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的;
6。屬於工傷保險(含職業病)或生育保險支付範圍的;
7。國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

繳費標準

少年兒童:按照每人每年100元的標準籌集。個人繳納30元,財政補助70元。
其中,享受城市居民最低生活保障待遇的少年兒童,個人繳納10元,財政補助90元;重度殘疾(持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》)的少年兒童,個人繳納10元,財政補助90元(其中殘疾人就業保障金補助50元)。
城鎮非從業居民:按每人每年250元的標準籌集。個人繳納180元,財政補助70元。
其中,享受低保的城鎮非從業居民及低收入家庭60周歲以上的老年人,個人繳納20元,財政補助230元;重度殘疾的城鎮非從業居民,個人繳納20元,財政補助230元(其中殘疾人就業保障金補助150元)。
另外,已參加城鎮職工醫保的人員可用本人醫保個人賬戶結餘資金為其直系親屬繳納居民醫保費。

主要作用

一是有利於提高勞動生產率,促進生產的發展
醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來,醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面醫療保險解除了勞動者的後顧之憂,使其安心工作,從而可以提高勞動生產率,促進生產的發展;另一方面也保證了勞動者的身心健康,保證了勞動力正常再生產。
二是調節收入差別,體現社會公平性
醫療保險通過徵收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別,是政府一種重要的收入再分配的手段。
三是維護社會安定的重要保障
醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助,有助於消除因疾病帶來的社會不安定因素,是調整社會關係和社會矛盾的重要社會機制。
四是促進社會文明和進步的重要手段
醫療保險和社會互助共濟的社會制度,通過在參保人之間分攤疾病費用風險,體現出了“一方有難,八方支援”的新型社會關係,有利於促進社會文明和進步。 五是推進經濟體制改革特別是國有企業改革的重要保證。

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