美國新醫改（TheAmericannewmedicinechanges；ThenewU.S.medicalreform）。
美國新醫改概要
美國新醫改美國新醫改，又稱奧氏醫改法案，是指美國總統貝拉克·歐巴馬支持並於2010年3月2３日在白宮簽署參議院版本的醫療保險改革法案而使這一法案成為法律。美國政府今後１０年將投入９４００億美元，把３２００萬人納入醫保體系，將覆蓋率從８５％提升至９５％，接近全民醫保。
然而，歐巴馬的“醫改”並未塵埃落定，他需要繼續說服對醫改案持有疑異的近半數美國民眾。
美國新醫改獲投票贊成
美國醫改議案２１日分兩個版本在眾議院獲得通過，其中參議院版本的法案２３日經歐巴馬簽字，成為法律。
美國新醫改國會財委通過醫改法案簽署法案儀式在白宮東廳舉行，歐巴馬、副總統喬·拜登以及國會眾議院議長南希·佩洛西等民主黨人出席儀式。
拜登首先發表講話，感謝民主黨同仁為醫改議案投下贊成票。
“這是歷史性的一天，”拜登說，“你們負起責任，改寫歷史……你們是領導者。”在場者隨即熱烈鼓掌。
掌聲中，拜登側身對站在身旁的歐巴馬說：“這是你應得的……你是令醫改成為現實的那個人。”
掌聲過後，拜登繼續說：“健康是最大的財富，如今，美國人更加富有，因為他們更加健康。”現場再次響起掌聲。
２００８年，全美３億人口中約有４６３０萬人沒有醫保。根據奧氏醫改法案，美國政府今後１０年將投入９４００億美元，把３２００萬人納入醫保體系，將覆蓋率從８５％提升至９５％，接近全民醫保。
美國新醫改總統簽字
拜登講話結束後，歐巴馬面帶笑容，開始致辭。
“今天，經過近一個世紀的嘗試，經過一年多的爭論……醫療保險改革成為美國法律，”歐巴馬說，“從現在開始，我們銘記一條核心原則，那就是每個人都應有基本醫療保障。”
歐巴馬當場感謝眾議院議長佩洛西、參議院民主黨領袖哈里·里德等大力支持醫改的民主黨人，稱佩洛西為“最出色的眾議院議長”。
歐巴馬還對民主黨同仁說：“我感謝你們，不僅這一代美國人、下一代美國人也會感謝你們。”
歐巴馬在致辭中提及一些曾與現行醫療保障體系“作鬥爭”的普通民眾，其中包括自己的母親。他說，母親去世前一邊受癌症折磨，一邊與保險公司“鬥爭”。
講話結束後，歐巴馬走向擺在一旁的桌椅。桌上放置著歷經一年爭論的醫改法案。歐巴馬使用２０支筆，以每支筆寫下一個字母，完成簽名。
美國有線電視新聞網報導，歐巴馬將把這２０支筆送給２０名促成醫改法案獲得通過的“關鍵人物”。
美國新醫改尚需向民眾推銷
美國新醫改的反對者示威儀式結束後，歐巴馬與拜登等民主黨人前往內政部，參加規模更大的慶祝活動。共和黨人則繼續與醫改“勢不兩立”。
共和黨全國委員會主席麥可·斯蒂爾認為，民主黨無視民眾訴求，“美國民眾對這件事（醫改）感到憤怒”。
眾議院共和黨領袖約翰·博納說，歐巴馬總統放棄原則簽署這項法案。“只有當政府貼近民眾時，執政才會最好”。
歐巴馬去年上任時曾提出“跨黨派醫改”，但眾議院共和黨人２１日一致投下反對票。按照博納的說法，一項重要法案在沒有得到一張反對黨支持票的情況下獲通過，在美國歷史上未有先例。
歐巴馬簽署法案後，美國１３個州的總檢察長隨即宣布，他們將對聯邦政府提起訴訟，理由是醫改法案中部分條款違背美國憲法。他們中的大多數是共和黨人。
美聯社認為，民主黨眼下必須向民眾“推銷”醫改。
歐巴馬定於２５日前往愛荷華州愛荷華城，向民眾闡釋醫改如何幫助小業主及低收入者降低醫療成本。那裡正是歐巴馬尚為總統候選人時宣布醫改計畫的地方。（新華網劉一楠）
觀察美國新醫改
【概要】2010年6月25日，中央黨校報刊社主辦的理論網登載了，發表於《中共中央黨校學報》上的理論文章《美國新醫改：根由、路徑及實質》，文章分析了美國醫改的方方面面，並與中國正在進行的醫療改革提出了比較，提出了五項建議。
觀察美國新醫改：根由、路徑及實質全文如下：
美國新醫改——覆蓋全民的醫療保險體系建立一個覆蓋全民的醫療保險體系是美國多屆總統的執政議題，也是現任總統歐巴馬上台前的競選承諾。上任伊始，歐巴馬就把醫改作為旗艦政策予以推進，但遭遇到了政治、經濟、社會利益集團等方面的挑戰，整個醫改進程峰迴路轉，一波三折。經過14個月的不斷博弈和妥協、修正和彌合，歐巴馬於2010年3月23日正式簽署醫改法案。至此，喧囂多時的醫改方案塵埃落定。美國是國際上最具影響力的國家之一，分析其醫改的根由、改革的路徑，預測其走勢，發現其本質特性，科學借鑑醫改國際經驗，對搞好國內醫改是有禆益的。
根由
美國是“唯一沒有建立國家醫療保障的已開發國家”。現行醫療保障體系以商業保險為主體，政府醫療保障僅有65歲以上老人醫療照顧、兒童醫療保險項目以及醫療救助。顯然，對廣大的勞動者而言，其退休之前是沒有政府保險項目安排的。美國衛生方面的問題與社會經濟的發展構成很大反差，經常被認作醫保體系的反面教材。客觀地講，美國歷史上從來沒有對醫療體制進行過系統的改革。因此，現存問題已經是“冰凍三尺，非一日之寒”。美國醫療方面的問題主要體現在以下幾個方面：
(一)國家衛生總體投入—產出效率不高，健康指標排名相對較低
2006年，美國人口預期壽命為78.1歲，在30個OECD國家中排名倒數第七（僅高於墨西哥、波蘭等幾個經濟相對不已開發國家），低於OECD平均值1歲。在1960年至2006年間，人口預期壽命僅增長了8.2年，遠低於日本的15年和加拿大的9.4年。這樣的健康產出卻消耗了世界上最高的衛生投入，美國2007年衛生醫療支出占GDP的16%，是OECD國家中最高的，並在近年不斷增長[1]。美國政府人均衛生支出非常高，為3200美元，在OECD國家中僅低於挪威和盧森堡。這樣的衛生支出在很多國家可以建立全民醫療保障[2]，但事實上，美國政府僅有3個公共保險項目（Medicare,Medicaid和兒童保險）和醫療急診救助，這反映出美國醫療體系存在嚴重的效率問題。
(二)醫療保險覆蓋面不斷縮小，公平性差
從2000年到2008年，沒有醫療保險的人群從3800萬（占人口14%）增長到4600萬（16%）。有分析顯示，增長主要是由於越來越多的小企業不再為員工提供醫療保險。在所有未保險人群中，受僱於小企業而未被保險的比例高達75%[3]。中低收入人群是未保險人群的主體。2007年未保險人群中，家庭收入在貧困線上不足兩倍的（家庭年收入少於4萬美元）占48%，而高收入群體僅占16%[4]。
(三)被保險人經濟可及性差，保險不足現象嚴重
即使擁有醫療保險的人群也存在著嚴重的“看病貴”問題，這主要表現為保費不斷上漲和醫療費用攀升。2000年到2007年7年間，商業保險費用年增長率一直保持在10.3%的水平，而參保人員平均工資增長率僅為3.1%，平均保費一般占個人工資的14%左右，占一個家庭收入的17%左右[5]。19歲到64歲的成年人（2007年占總人口9%）保險不足的比例從2003年的9%增長到2007年14%[6]。同時，由於美國大部分醫療付費體系為項目付費制（fee-for-service）,醫院服務也存在著過度醫療情況，患者無法得到成本—效益比較高的服務。
以上數據充分說明美國醫療體制存在的問題，這也是當今國際社會詬病美國醫療體系的原因。但是，很少學者對這些數據給予辨析和說明，其實美國醫療情況不像這些數據表面上簡單眼映出來的那樣差，至少不是一些學者所認為的那樣糟糕。然而，不可否認，美國醫療行業的問題確已迫在眉睫了。歐巴馬曾斷言，醫療的負擔將拖垮美國。他將醫改提到了美國可持續發展的戰略高度。歐巴馬上台適逢新一輪金融危機爆發。作為危機的策源地，美國首當其衝。企業破產，失業飆升，民生問題凸顯，企業不堪醫療保險重負，越來越多的企業選擇退出醫保。可以說，金融危機是美國醫改的催化劑，也為歐巴馬醫改提供了更多的輿論支持和社會需求。
路徑
美國醫改立法過程實際上是不同黨派和利益集團角力的過程，這也是歷次醫改的關口。探討歐巴馬醫改不能不分析以下幾個重要的立法階段：
第一階段
兩院議案醞釀期。2009年2月26日，歐巴馬向國會提交了首份預算案，進行醫改是其中重要內容之一。3月5日，歐巴馬在白宮舉行醫療改革高層會議（WhiteHouseForumonHealthcareReform），要求國會在年內全面啟動醫改計畫。6月17日，美國參眾兩院開始正式分別討論醫改方案。與此同時，歐巴馬多次演講為醫改造勢，與醫院行業團體等利益相關者進行接觸並進行政治交易，給予優惠條件，以換取利益集團的支持。10月中旬，參議院籌資委員會（CommitteeofWaysandMeans）通過了基本符合歐巴馬原則的醫改議案。10月29日，眾議院率先通過眾議院版醫療改革法案（AffordableHealthCareforAmericaAct，H.R.3962)。2009年12月21日，美國參議院通過了關鍵的“預投票”。時隔3天，參議院正式表決通過了參議院版醫改法案（PatientProtectionandAffordableCareAct，H.R.3590)，醫改取得突破性進展。
第二階段
民主、共和兩黨博弈期。按照程式，接下來參眾兩院應就捏合兩院法案進行磋商，形成統一版本後分別表決。如果說醫改前期還比較順利的話，兩院法案的通過則使共和黨和一些利益受損群體，特別是高收入人群開始警覺，並對醫改進行猛烈抨擊和遊說。由於兩黨對於醫改在關鍵問題上分歧嚴重，醫改進程陷入僵局，一度擱置。從反對理由上看，與歷史是驚人地相似的：一是指責醫改會在經濟蕭條情況下產生過大成本，惡化財政情況和經濟形勢；二是打意識形態牌，認為方案融入太多政府因素，破壞自由競爭的市場秩序。
第三階段
矛盾升級，醫改受阻。直至2010年2月22日，矛盾雙方仍然對峙，歐巴馬終於不再隔岸觀火，親自出馬，推出首份詳細的白宮版醫改方案並與25日召開兩黨醫改峰會，為方案最終成行重磅出擊。白宮版方案基於參議院法案，採納了共和黨人的部分主張，著力彌合分歧：法案原來版本中最具爭議的“建立國家醫療保險機構”被刪除，代之以建立醫療保險費率監管機制，從而控制保費上漲；降低參議院方案中前10年的醫改投入；雖採用參議院的“奢侈保單”稅，但延期執行並提高起征點等。但歐巴馬“折中版”方案也未得到通過，兩黨在關鍵問題上未達成一致。至此，歐巴馬在輿論和國會環境的優勢籌碼已大大貶值。很多民調顯示歐巴馬醫改支持率不斷下降，而馬塞諸塞州參議院競選的失利使民主黨不僅失去了2/3席位的有利條件，也造成了民主黨內部的分歧。為保全民主黨執政地位，很多民主黨議員開始權衡是否要繼續支持歐巴馬。
第四階段
決戰期——預算協調法案的推出。針對共和黨人利用“阻礙議事程式”來拖延醫改法案通過的戰略，歐巴馬並沒有氣餒也沒有拖沓，不斷遊說議員和公開演講，歐巴馬在3月初再一次推出修改版醫改方案，並呼籲儘快安排表決，同時，開始啟用“預算協調案”（budgetreconciliation）。這是醫改成功立法的關鍵，也是歐巴馬的權宜之計。其實，早在2009年4月29日歐巴馬政府預算案（budgetresolution）通過時，國會就已經授權醫改使用預算協調案的權力。根據美國法律，“利用長時間辯論阻礙議事進程”（filibuster）不得用於“預算協調案”，預算協調一旦提上日程，兩院各委員會針對其考慮、修改和表決的時間不得超過20小時。這就成功瓦解了共和黨企圖利用“利用長時間辯論阻礙議事進程”拖延立法的戰術。
2010年3月21日，眾議院通過了參議院2009年12月通過的法案和對其中部分進行修正的“預算協調案”（HealthCareandEducationReconciliationActof2010，H.R.4872)。這標誌著最終版本的醫改法案在眾議院獲得通過，也吹響了歐巴馬醫改成功的號角。3月23日，歐巴馬在白宮正式簽署醫改法案。至此，醫改法案在幾乎全體共和黨議員一致反對，民主黨也有部分不贊成的情況下，涉險過關。
實質
歐巴馬新醫改方案著力平衡各種利益群體關係，實虛結合，分步實施。新醫改主要以擴大保險覆蓋面為核心，強化了政府參與和規制以提高醫療公平性和可及性，運用“開源”和“節流”保障基金收支：一方面，利用財政稅收政策調整為槓桿“劫富濟貧”；另一方面，為節約成本，鼓勵預防服務和基層就診，規範醫院服務，並要求藥商提供打折的專利藥等。
（一）內容要點及潛在問題
1.醫保擴面。這是改革的核心問題。改革承諾讓目前3200萬沒有醫療保險的美國人獲保，提升醫保覆蓋率至95%左右（改革前覆蓋率為85%左右）。主要有兩方面舉措：一是從2014年開始，州政府必須建立州健康福利交易所（State-basedAmericanHealthBenefitExchanges）和小企業健康選擇項目交易所（SmallBusinessHealthOptionsProgram(SHOP)Exchanges），為尚未得到醫療保險的個人和小型企業提供公共醫療保險。對於收入在貧困線133—400%區間，並通過州健康福利交易所參保的人群，政府提供財政補貼和費用分擔。根據美國國會估算，這種形式將覆蓋約2500萬人，其中約1900萬人符合財政補貼條件。對於沒有按法案規定購買醫療保險的個人和僱主，必須繳納罰款稅。二是強化政府對商業保險的監管。法案規定，保險公司不得以投保者的過往病史為由拒保或者收取高額保費，不得對投保人的終身保險賠付金額設定上限，同時除非發現欺詐行為，否則保險公司不允許以任何理由拒保或退保，要求小型的保險公司至少將保費的80%用於醫療服務，大型的保險公司至少將保費的85%用於醫療服務。同時，政府建立醫療保險費率監管機制，監控保費上漲。此外，政府在2014年前將成立暫時性國家高危人群醫療保險基金（遭到保險公司拒絕的患病人群）（TemporaryNationalHigh-riskPool）。同時政府還為僱主參保提供一系列激勵措施。
2.籌資政策。財政稅收是歐巴馬醫改的槓桿和籌資主要渠道。政府將向中產階級提供稅收減免以鼓勵參保；同時，為了抵充為中下收入人群提供醫療保險的政府支出，對收入在20萬美元以上的納稅人和25萬美元以上的已婚夫婦，增加0.9%（從1.45%to2.35%）稅率，增加3.8%高收入人群非收入稅（unearnedincome），對醫療儀器銷售徵收2.3%的消費稅，徵收高額保單稅，從2014年起對醫療保險行業徵稅等等。
3.醫療服務質量和可及性改善。主要包括提供更多預防性服務和規範醫療服務兩方面。法案要求符合規定的保險公司提供一定量的預防性服務項目；建立國家預防、健康促進和公共衛生署（NationalPrevention,HealthPromotionandPublicHealthCouncil），制定國家健康改善戰略；補貼社區服務中心110億美元，提高服務可及性；全國性醫療救助計畫的報銷項目需要囊括至少兩種慢性病；增加老年人醫療照顧項目的預防性服務的報銷比例至100%；建立社區為基礎的醫療服務協作網路（Community-basedCollaborativeCareNetworkProgram），整合醫療資源，為低收入和保障不足的人群提供服務。在規範醫療服務方面，通過成立非營利性“患者導向醫療質量研究所”（Patient-CenteredOutcomesResearchInstitute），強化醫療服務成本效益監控；推廣標準化的電子醫療信息系統來提高效率；同時規範醫師行為，降低不必要醫療服務等。除此之外，法案對醫療照顧、醫療救助和兒童保險3個公共項目作了微調，包括報銷比例、覆蓋比例、服務範圍、付費方式等內容。雖然醫改法案通過，但這並不意味著能夠順利實施。在實施過程中，依然存在著變數和潛在的問題：一是法案宣稱既要擴大醫保覆蓋面，同時又要縮減政府赤字，這樣的目標能否實現尚是一個問號；二是政黨爭鬥未有窮期，共和黨人一直尋找機會攻擊醫改的破綻；三是保險公司的暫時消停，不意味著一向主宰自己命運的保險公司未來會平靜地接受政府的監管。
（二）實質：體制性衝突及其彌合
醫療保障產品具有很強的公共屬性，很多國家通過建立一個公共項目來覆蓋多數人群。不管是國家衛生服務還是社會醫療保險模式，政府都發揮了主導作用。而像美國這樣的經濟已開發國家，對幾乎全體勞動者65歲之前都不提供公共醫療保險，而由商業保險公司來提供，這是絕無僅有的。在市場機製作用下，一些弱勢群體無法參保是必然結果。而歐巴馬新醫改本質上並沒有突破市場主導的格局，還是由市場提供本應由政府提供的具有一定公共屬性的醫療保險，這就是美國醫療保險的體制性衝突。這種自相矛盾的體制性困境並不是人為因素，而恰恰是美國社會經濟環境導致的必然。市場崇拜和有限政府是美國深入肌髓的意識和傳統。在享受市場帶來的高效率的同時，犧牲部分政府功能，是一種無奈的選擇，也是有得有失的必然結局。
面對美國醫改中商業主導的歷史宿命，歐巴馬連同柯林頓一樣，最初就是堅決說“不”，試圖推出一種公共的項目把弱勢群體包括進來，使得美國在經濟發展和社會保障方面“魚和熊掌兼得”。而結果是眾所周知的，美國社會並不能接受這些，特別是保險產業發展足夠強大，市場機制已經無所不能的情況下，柯林頓認可了醫改失敗，而歐巴馬則刪去了關於建立政府醫療保險的條款才通過立法。
新醫改方案作為對美國固有醫療保險體制性衝突的彌合，提出了醫療保險依然主要由市場去做，政府給予財政和稅收支持，只有當實在不能從保險公司買到保險產品時，政府才能提供，這一做法無疑又鞏固了市場在提供全民醫療保險方面的主體性地位；而作為一種妥協，政府將加強監管，通過設立費率管理機制來控制費率，政府規定保險公司提供“基本服務包”，同時強制保險公司接納已有病史的參保者，這種彌合併沒有動搖以往政府只管老人、兒童、窮人的醫療保障，而市場負責提供大部分人醫療保險的格局。
啟示
醫改是個世界性難題，但並不意味著各國面臨著完全同質的問題。美國醫改有其特殊性，與我國相比，至少有幾個重大不同：
第一，社會基礎不同。美國是高度市場化的國家，崇拜市場並遵循“小政府”的理念妨礙了政府在醫療領域有更多的作為，僅能作為監管者和為弱勢群體提供保障的“守夜人”；而我國正由計畫經濟向市場經濟轉型，政府承擔公共服務是社會和文化傳統的必然邏輯。
第二，醫療領域內部結構性質不同。中美雖然都是醫患保三方結構，但美國的供需雙方都是以市場為主體，公立醫療機構和政府保險項目起輔助作用，歐巴馬醫改依然遵循了這一結構性質，而我國醫改無論在供方還是需方都是政府承擔了主要責任，市場機制僅為補充。
第三，在這樣的內、外部環境下，醫改範疇和重點自然不同。美國醫改的重點就是醫療保險，其次就是公共衛生領域，在醫療機構和藥品產業方面並沒有體制性改革任務；而我國醫改面臨四個領域的改革任務，而重點難點就在醫療機構和藥品改革領域。
第四，改革難易程度不同。如果把政策簡單分為形成環節和執行環節，雖不能斷言美國醫改執行沒有問題，但主要還是難在形成環節；而我國醫改難，主要不在政策形成環節，而在於政策執行和落實。相比而言，筆者認為中國的醫改具有顯著的制度優越性，但改革任務也更加艱巨。因此，中美醫改不能簡單類比，大而化之地進行借鑑。
但是，應該看到，美國醫改同中國醫改之間，也有一些相通之處。首先，中美醫改的經濟發展基礎都有區域發展不平衡和個人收入差距大的問題。因此，醫改的一個重要目標是改善參保的公平性。其次，除了醫保擴面，美國也同時強調初級衛生診療和公共衛生的作用，例如強調社區醫療服務、預防服務和對慢性病的防控，並給予重點補貼，這同我們通過強化社區衛生和公共衛生提高醫療可及性並控制成本的改革理念是相通的。再次，兩國都試圖通過制度安排，規範醫師行為（如減少過度醫療）從而提高服務成本—效益。研究美國醫改的內容和做法，結合我國醫改的實踐，可以在以下方面得出啟示：
第一，不管美國醫改結果如何，從其改革的動因、初衷以及問題的實質來看，在一個國家建立由政府主導的公共醫療保險項目，輔之以市場提供的商業健康保險，這種模式還是具有一定優越性。我國醫療保障制度選型體現了這種理念，應該堅持發展和不斷完善。
第二，政府和市場合理分工是實現可持續發展的決定性因素。美國醫改要解決的問題是如何在市場失靈的情況下實行政府干預。因此，他們試圖通過有管制的競爭提供醫療保險和醫療服務。而我國基本醫療保險和醫療服務由政府主導，需要解決的是政府失靈後如何引入市場機制來提高效率。
第三，美國沒有將改革的重點放在醫療機構和藥品產業上面，是由於這兩部分不存在體制性改革任務，不能簡單得出醫療機構和藥品產業在我國也不需改革的結論。從我國國情出發，系統而聯動地推進四個領域的改革，特別是強化醫療機構和藥品產業的改革是必要的。
第四，美國醫改要求保險公司提供預防性服務，這是將“以治療為導向”的保險向“以健康為導向”的保險轉變的必由之路。我國應該借鑑這些做法，積極推動醫療保障項目的轉型，從促進人民健康的角度設計保險項目。
第五，在美國醫改政策中，財稅政策的運用是平衡利益的槓桿和籌資的主要來源，其中有對不同收入的家庭和人員實行差別補貼和徵稅的政策。顯然，這種政策的精細化程度較高，管理針對性也強。當然，這需要依託完善的收入管理系統。未來我國的醫保也應該逐步實行基於家庭收入的差別財稅政策，以提高政府補貼效率和參保的公平性。（新華網作者：曹琦王虎峰）
