用途
蒼白球毀損術最早用於治療帕金森病，始於20世紀40年代末和50年代初，傳統的蒼白球毀損術將靶點定在內側蒼白球的前、背部，這種手術方式雖然能降低病人肌張力，但對運動遲緩、姿勢障礙、步態障礙等的改善效果較差，以後Leksell將靶點移到內側蒼白球的腹後部，使病人的運動障礙及其他症狀明顯改善。然而，Hassler等倡導的vim丘腦毀損術，由於消除震顫的療效明顯占優，很快壓倒了蒼白球毀損術。而蒼白球毀損術的復甦則是在1987年以來，特別是1992年Laitinen介紹了內側蒼白球腹後部毀損術(PVP)的效果以及藥物治療帕金森病的長期效果失敗之後，這一手術逐漸為全世界大多數神經外科醫生接受。帕金森病簡介
帕金森病可根據其症狀分為以震顫為主型和以肌僵直、運動障礙為主型。以震顫為主的病人起病多較年輕，進展緩慢，多具有良好認知功能，這種類型比較適合行丘腦vim核毀損術。而以肌僵直，運動遲緩，姿勢不穩及步態障礙為主的病人，發病年齡多較大，許多病人伴有痴呆，病情進展較快，適於行蒼白球毀損術。手術適應證及禁忌證只是一個指導性原則。有些病人並非完全符合上述標準，但由於帕金森病症狀明顯影響其日常生活，而藥物又難以控制，此時也可考慮行蒼白球毀損術。蒼白球毀損術對帕金森綜合症、帕金森疊加綜合徵、(如Shy-drager綜合徵、進行性核上性麻痹、橄欖橋小腦萎縮等)無效。應該指出的是，對原發帕金森病的診斷應慎重，因為帕金森病病人沒有特殊的生物學指標，診斷多為臨床診斷，應排除其它原因引起的帕金森綜合症，大約有30餘種其它疾病可以引起帕金森病的症狀，屍檢發現大約24%被診斷為原發性帕金森病的病人，並不具備原發性帕金森病所具有的病理解剖學特徵，如黑質神經元變性及出現Lewy氏小體等，因此原發性帕金森病的診斷需要由功能神經外科醫師、神經內科醫師、運動障礙疾病的專家共同進行。手術準備
病人手術前應進行全面的術前檢查，常規行血、尿、便常規，心電圖、胸片等檢查，注意有無心血管疾病，高血壓患者應給予足量抗高血壓藥物，使血壓降至正常範圍。所有病人術前應進行UPDRS評分，SCHWAB和England評分,Hoehn和Yahr評分。術前1天停用抗帕金森病藥物，以便使病人的症狀能在手術中表現出來，這有利於術中檢查治療效果。讓患者清楚手術的大致過程及如何配合，這對減輕術中患者焦慮及取得配合至關重要，整個手術過程中患者必須保持清醒，因此，應慎用鎮靜藥物。手術步驟
手術步驟包括靶點選擇、靶點定位和靶點毀損。在蒼白球的具體毀損部位上存在著分歧。有些學者認為蒼白球腹後外側為最佳毀損部位，有些學者認為毀損蒼白球腹後內側部分對帕金森病最有效，還有學者認為應根據病人症狀及蒼白球的軀體定位特性實施精細毀損，這在理論上是正確的，但在目前很難達到。一般認為，下肢代表區偏上偏內，而上肢代表區偏外偏下，在內側蒼白球腹後部偏外側製造的毀損灶，上肢功能改善程度高於下肢，而在偏內側製造毀損灶則相反。亦有作者對毀損部位與術後療效和併發症之間的相關性進行研究發現：毀損部位愈靠後，對運動不能的療效愈好。而對震顫和運動遲緩，毀損部位與療效之間沒有相關性，並且出現併發症的患者多因毀損灶過於靠近內側，累及內囊與視束所致。1992年Laitinen等就毀損部位與療效的關係研究表明：為了獲得良好效果，毀損範圍似乎應足夠大，並儘可能靠近視束，術後復發的病例均顯示毀損範圍不夠大，且過於靠近背側。病人取坐位，將立體定向儀基環固定於顱骨上，固定針處頭皮常規消毒，1%利多卡因加布比卡因加生理鹽水局部浸潤麻醉，擰緊固定螺絲，使其尖端刺入顱骨外板，定向儀基環固定平面應避開AC-PC平面，以防產生偽影。安裝時應使基環左右方向與雙眼眶平面保持平行，前後方向與AC-PC線平行，儘可能防止頭架鏇轉和傾斜。前後方向的基線為外呲上2mm，外耳孔上3.5mm的連線，這一連線與聽呲線保持10°~15°向後開口的夾角，大致與AC-PC平面平行，在AC-PC連線上約10～15mm。
可用CT或MRI進行影像學定位。病人仰臥於CT掃描床，頭部通過適配器固定於掃描床上。在矢狀位定位像上，掃描起始線與定向儀基環儘可能平行，一般從鞍底下方開始掃描，螺鏇CT層厚3mm，層距2mm薄層掃描，計算機工作站行頭顱影像三維重建，初步確定靶點坐標。內側蒼白球腹後部(Gpi)影像學定位的常用參考點為AC、PC、內囊、視束、三腦室底、乳頭體，調節CT窗寬、窗位在軸位、矢狀位及冠狀位可較清楚地顯示這些結構。靶點位於三腦室底下方1mm,乳頭體後上方，視束外側的上方。
將病人送回手術室，病人仰臥於手術床上，定向儀基環通過適配器固定於手術床頭以保持穩定。常規消毒全頭皮膚，鋪無菌巾單。頭皮切口位於眉間上方12cm,中線旁開4cm,冠狀縫前，長約3～4cm，局部1%利多卡因浸潤麻醉，一次切開頭皮，局部鑽孔，電灼並“十”字剪開硬腦膜，避開血管，電灼腦表面軟腦膜，形成直徑約2mm軟膜缺損。將立體定向儀坐標調整至靶點位置，並在校準儀上進行校準。安裝並固定立體定向儀於基環上，並將微推進器固定於定向儀弓形架上，將帶有針芯的微電極套管置於推進器上，指向腦皮質軟腦膜開口處，緩慢鏇轉刺入皮質，將導針套管插入到靶點以上15mm處固定；拔除針芯，將微電極針插入到導針套管中，用微推進器以微米級的數量級進針。目前多使用FHC公司生產的微電極及電生理記錄系統，距CT靶點上方10mm開始記錄，通常記錄2～3個針道。電信號通過微電極被採集、接受，傳入計算機軟體系統，再被過濾、放大、顯示在顯示屏上或通過外接音箱聽到背景噪聲。微電極由淺入深，依次穿過的結構分別是殼核、外側蒼白球(GPE)、外髓板、內側蒼白球外側部(Gpie)、內髓板、內側蒼白球內側部(Gpii)、豆狀束、豆狀袢、視束、內囊。根據微電極所記錄到的上述各部位神經元的不同放電形式和頻率，可以確定不同的神經核團和結構(如內、外側蒼白球)，根據由外周刺激和自主運動所引起的放電活動，可以確定Gpi感覺運動區的分布，可以確定靶點所在區域神經元電活動最異常的部位，微電極還可以被用於微刺激以確定視束和內囊的位置。在外側蒼白球(Gpe)可記錄到低或高頻(10~60Hz)自發放電，間或有短暫快速的簇發放電(爆發式放電)或較長時間的停頓(間歇期)，隨意運動一般引起放電頻率的增加，偶可見抑制放電；在內側蒼白球(Gpi)可記錄到高頻基礎放電(20～200Hz)，極少放電停頓現象，對側肢體隨意運動可引發放電頻率增加，並可見部分放電與震顫同步，微刺激極少誘發運動或感覺反應，但可減輕肢體震顫；邊界細胞呈中頻(30～40Hz)規則放電，隨意運動對放電無影響。視束呈靜止或無放電現象，偶可見軸突動作電位，光刺激可記錄到視感誘發電位，低電流(2～20μA)刺激視束可引發見到光、星或雲的光幻覺；在內囊處極少見樹突和軸突動作電位。毀損電極刺激是用於確定電極與內囊、視束相對位置的電生理學指標。當低頻(2Hz)電刺激可誘發出同步運動反應(面、舌、手)時，提示臨近內囊，高頻(100Hz)電刺激誘發視覺反應(閃光或色覺)，提示臨近視束。所能誘發出運動或視覺反應的電壓值為閾值。隨進針深度不斷增加，電極所測阻值不斷增高，而運動、視覺閾值逐漸降低。各個治療中心認可的合適的閾值並不完全一致，每個神經外科醫生都有自己的經驗，並且與所用電極的型號有關。一般認為在靶點位置的運動、視覺閾值為2.0±0.5V較合適。閾值過高表明電極尖端位置太高，需要繼續進針；閾值太低，表明電極尖端位置太低，距視束、內囊太近，應當適當退針，或改變靶點位置。目前套用最廣泛的核團毀損方法是射頻熱凝毀損術，先套用較小的毀損參數(45℃，45S)進行可逆性檢驗性毀損，加熱過程中控制溫度，首先使細胞失活，但不造成永久性損傷，如果未出現不良反應，再提高溫度，行最終毀損。
後期觀察
手術結束後即可將病人直接送回病房。最初24～72h內，注意觀察病人的意識及肢體活動情況。術後反應較重，出現意識模糊，嗜睡，肢體運動障礙較術前明顯加重，可行顱腦CT掃描，以排除顱內血腫。應儘量避免病人劇烈咳嗽、噴嚏、憋氣、肢體用力活動等，對於高血壓患者，應將血壓控制在正常範圍，以防顱內出血。手術當日即可進食，有嘔吐反應者給予適當處理並暫禁食。部分病人術後可有發熱，可給予物理降溫。運動障礙較重的病人每2h協助翻身一次。血壓升高及其它神經系統症狀時，可適量套用甘露醇或速尿脫水，以減輕腦水腫，必要時為減輕術後反應，可少量給予激素；根據病情可適當套用抗生素對預防感染。刀口5～7天拆線，病人一般術後7～10天出院。藥物套用
關於抗帕金森病藥物的套用問題，目前尚無一致的觀點。許多作者指出，成功的內側蒼白球腹後部毀損術後病人用藥量平均可減少至術前的50%以下，但是，由於手術並不能解決腦內多巴胺的缺乏問題，術後還需要繼續服用左鏇多巴類藥物，用藥原則是以最小的劑量達到最佳的效果。一般認為內側蒼白球腹後部毀損術能夠改善帕金森病的所有症狀如強直、運動遲緩、藥物所致的運動障礙、靜止性震顫以及步態、姿勢、平衡、吞咽和言語障礙等。其中對左鏇多巴類藥物所致的運動障礙的療效最被肯定。除了手術對側的肢體的症狀得到改善外，有些病人也可觀察到手術同側肢體的症狀也得到不同程度的改善。雖然不同的醫療單位由於靶點定位、手術經驗、評價標準等方面的不同，造成手術結果相差甚遠，但普遍認為內側蒼白球腹後部毀損術對帕金森病的強直和運動遲緩療效較好，1992年Laitinen等報導，對強直、遠動遲緩緩解率可達91%。對震顫的療效各家報導不一，最低的改善率僅為30%，較高的可達80%~85%，一般認為內側蒼白球腹後部毀損術對震顫的療效不如丘腦毀損術，有作者認為該手術只能控制輕度和中度震顫，而對嚴重震顫療效不充分，應加做丘腦毀損術。較常見的併發症有暫時性的面癱和偏癱，損傷視束引起的部分視野缺損，少見的有顱內血腫、癲癇、感染等，1992年Laitinen等對46例病人行65次內側蒼白球腹後部毀損術，出現併發症7人次，發生率15%。同傳統的蒼白球毀損術相比，當前的內側蒼白球腹後部毀損術的併發症已減少到了安全的地步。
