絨毛膜癌症

概述

絨毛膜癌症是一種高度惡性的腫瘤，繼發於葡萄胎、流產或足月分娩以後。其發病情況大約為0．0001％～0．36％，少數可發生於異位妊娠後，多為生育年齡婦女。偶爾發生於未婚婦女的卵巢稱為原發性絨毛膜癌。在50年代，死亡率很高，近年來套用化學藥物治療，使絨癌的預後有了顯著的改觀。

絨毛膜癌症檢查項目

(一)有組織學檢查者。以組織學診斷為準。絨癌在組織學檢查時僅見大量滋養細胞及出血壞死。若見到絨毛。則可排除絨癌的診斷。
(二)無組織學檢查者。凡流產。分娩。宮外孕以後出現症狀或轉移灶。並有hCG升高。可診斷為絨癌。葡萄胎清宮後間隔一年以上發生的。亦診斷為絨癌。
(三)疑有腦轉移時。可作CT。B超檢查。可顯示轉移灶。但病灶小時。不一定能明確診斷。可作腦脊液與血漿的hCG測定。腦脊液hCG水平：血漿hCG水平>1:60。則示有hCG直接泌入腦脊液。即可診斷為腦轉移。

絨毛膜癌症的鑑別診斷

絨毛膜癌症是一種高度惡性腫瘤，多在葡萄胎、流產及正常產後發生。絨毛膜癌症（以下簡稱絨癌）病變始於子宮，可使子宮增大變軟，病灶深在者可在子宮漿膜上見到紫藍色結節，剖視子宮病灶可見局部呈暗紅色，邊界不甚清楚，組織脆並伴有出血壞死。 　

一、診斷

（一）臨床診斷
1、正常或不正常妊娠後陰道反覆不規則出血。
2、絨癌臨床體徵。
3、絨癌臨床轉移症狀和體徵。
4、輔助檢查可見轉移病灶。
患者可出現上述各項中1項，再複查血HCG值不正常就可確診為絨癌。
病理診斷
絨癌的病理特點是大片增生和分化不良的滋養細胞侵犯子宮肌層和血管，仔細檢查未發現有絨毛或葡萄胎樣結構，常伴有遠處轉移，最常見轉移部位是肺。
　

二、鑑別診斷

廣州仁愛醫院婦科專家認為絨癌的診斷有特別異性，即血HCG連續測定不正常就可以確診，故臨床上有陰道不規則流血病史的病人，只要動態檢測血HCG值，就很容易與絨癌相鑑別。
絨癌和惡性葡萄胎的臨床診斷都依據血HCG值，二者臨床鑑別有以下3點。
1、妊娠性質 繼流產或足月產後發生惡變者為絨癌，繼良性葡萄胎後發生惡變者，則可能是惡性葡萄胎，也可能是絨癌。
2、葡萄胎排出時間 葡萄胎完全排出後在6個月以內惡變為惡性葡萄胎；葡萄胎排出後已超過1年又惡變者為絨癌；介於二者之間者，臨床鑑別較困難，大多數學者仍把這部分病例列為惡性葡萄胎。
3、病理 凡在病理標本中肉眼或鏡下可找到絨毛結構或葡萄胎組織者為惡性葡萄胎，反之，若只見大片散在的滋養細胞，即不再見絨毛結構，才可診斷為絨癌。

診斷

廣州仁愛醫院婦科專家分析說可根據病史，體徵，轉移症狀及各種輔助檢查，可獲得正確診斷。
1．臨床特點：凡葡萄胎，產後或流產後不規則陰道流血，子宮不能如期復舊，較大而軟，應想到絨毛膜癌的可能。
2．血或尿內HCG測定：滴定度升高或者血、尿內HCG陰性後又出現陽性者。
3．X線肺片：可見肺部有球樣陰影，分布於兩側肺野，有時僅為單個轉移病灶。或幾個結節融合成棉球，團塊狀病變。
4．病理診斷：子宮肌層內或其他切除的臟器中，可見大片壞死組織和凝血塊，在其周圍可見大量長單活躍的滋養細胞，不存在絨毛結構。

治療措施

1．治療原則以化療為主，手術為輔，年輕未育者儘可能不切除子宮，以保留生育功能，如不得已切除子宮，卵巢仍可保留。
2．化學藥物治療
(1)藥物的選擇：在一般早期病例，可單用一種藥物，以5-Fu為首選。如病情急或已到晚期、則需二種或二種以上藥物合用。常用的為5—氟脲嘧啶(5－Fu)加更生黴素(KSM)。5－Fu、ksm療效最好，副作用小、對肺、消化道、泌尿道及生殖道的轉移均有效。可用作靜脈給藥，動脈灌注，腔內或瘤內注射，也可口服。
(2)常用方案：
①單藥治療：所用劑量比多種用藥時要大，如5-Fu28～30mg/kg／日。
②雙藥治療：劑量較單藥治療略小，療程天數也較短，如5-Fu試為26mg／kg／日，更生霉索6ug／kg／日。
③藥物劑量：要獲得滿意效果，各種藥物的用量必須達到病人最大耐受量，尤其是第一、二療程更為重要，藥物選擇合適，用量足夠，則多數病例可以迅速見效。
(4)給藥的速度：各種藥物給藥的速度均有一定的要求，如5－Fu，加入5％葡萄糖500ml水中後，必須在2～8小時內點滴完；過快毒性就大，過慢可影響療效。
(5)療程的長短：療程過長毒性就大，療程過短療效就差。因而一個療程一般以8～10天為宜。
(6)給藥的途徑：同一藥物，給藥途徑不同，所起作用也不同，因此，肺轉移病人最好用靜脈給藥的方法，消化系統轉移病人給口服藥物方法，肝轉移病人經門靜脈給藥，治療效果好。
(7)療程的間隔：主要依據病情需要和藥物毒性作用消退情況而定。毒性作用較輕，停藥後血象恢復快，間隔可稍短；毒性作用較重，血象恢復慢，間隔要稍長。5-Fu或KSM毒性作用較輕，約為兩周，而硫基嘌冷(6－mP)和MTX毒性作用較重，約為4周。
(8)療效的觀察：藥物套用後一般並不立即見到療效，血和尿HCG含量有明顯下降需在用完一療程後2周左右出現減少。肺轉移陰影吸收亦需在停藥後3周左右才明顯。所以，為觀察療效而進行輔助檢查，均不宜過早，否則，常易造成錯覺，以為無效。
(9)停藥的標準：要達到根治，減少復發，治療須達到完全恢復標準：
①臨床無症狀
②肺內轉移病灶完全消失。
③HCG測定持續正常後再鞏固1～2個療程，才可停藥觀察，有時比較重的病人治療後為預防復發，可多用幾個療程鞏固。
3．手術治療：自證明化學藥物治療有較多的效果後，手術治療已不如過去重要，但是在有些情況下，如病灶大，估計化療不能完全征服者或治療過程中HCG下降緩慢者；子宮穿孔肝內轉移灶出血等，為挽救病人生命，手術仍然是治療絨毛膜癌的重要方法。一般行次廣泛子宮切除及雙側附屬檔案大網膜及宮旁靜脈叢及卵巢靜脈叢切除。
4．放射治療：絨毛膜癌及惡性葡萄胎對放療敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手術有困難或經多個療程化療消退不明顯者，可考慮放射治療，用60鈷或深部x線照射，腦轉移者可行全腦照射，不能切除的陰道轉移結節亦可用鐳局部治療。絨毛膜癌適宜劑量為3000～4000cGy／3～4周，惡性葡萄胎為2000～3000cGy／2～3周。
5．轉移灶的治療
(1)外陰及陰道出血的處理：轉移瘤未破潰，除5－Fu靜滴外，可加用5Fu250～500mg轉移瘤內注射。隔2～3天注射一次，至轉移瘤明顯縮小為止。若轉移瘤已破潰出血，可用紗布條壓迫止血，或紗布條上塗上無菌出血藥物，如雲南白藥也有效。如經過以上方法仍不能止血時，可考慮手術切除或縫合。
(2)腹腔內出血的處理：如有急性明顯腹腔內出血時，應立即剖腹手術，切除子宮。術後繼續全身化療。
(3)腦轉移的處理：①全身化療。首選藥物是常用的5－Fu與ksm聯合化療；②對症治療，使化療發揮作用，降低顱內壓用甘露醇或山梨醇250m1、4～6小時一次，半小時滴完；③鎮靜控制抽搐可用安定，巴比妥或杜冷丁等藥物；④防止併發症昏迷、抽搐跌倒、咬傷、吸入性肺炎等，要做好護理工作，同時要及時糾正電解質紊亂及酸鹼平衡失調。
(4)咯血的處理：一旦發生大咯血時，處理較困難，目前尚無很理想的處理方法。①用腦垂體後葉素20u加入5％葡萄糖液500m1靜滴；②出血藥物可用止血芳酸及對羧基苄胺等；③手術，如能確定出血部位，條件及時間許可，考慮急診肺葉切除。同時注意抗休克，糾正貧血。抗感染及防止咯血而引起窒息。

病理改變

廣州仁愛醫院專家分析說子宮不規則增大，表面可見一個或多個紫藍色結節，剖面呈暗紅色，常伴有出血，壞死、感染、病灶質軟而脆，可突入宮腔，亦可浸潤破壞漿膜層達到宮旁組織，也可隨血流播散，轉移至任何器官組織。微觀滋養層細胞高度增生，排列紊亂無絨毛樣結構，有成堆的合體細胞及郎罕氏細胞。
轉移特點 見惡性葡萄胎轉移特點節

預後

預後與很多因素有關，如早期診斷，及時治療，預後較佳；分娩、流產後的絨毛膜癌比良性葡萄胎後絨毛膜癌預後欠佳；發現絨毛膜癌距離時間愈久，即所謂潛伏期愈長，則預後不良，凡手術後絨毛膜促性腺激素的濃度迅速下降，以後一直保持陰性者，預後較佳；如果是一度曾下降而未達到陰性，且持續不變的，預後不良。

預防

1、普及優生優育、計畫生育知識，做好避孕工作，減少妊娠機會。文明性生活，防止性病傳播，人流術後組織送病理。
2、絨毛膜癌近期治癒後須鞏固化療，2年不復發者不再化療。
3、絨毛膜癌治癒後對要求生育期的婦女嚴格避孕2年（最好採取男用保險套和女用陰道隔膜雙生避孕法）。
4、隨診工作持續至少2年，有條件者應長期隨診（因“良性滋養細胞腫瘤的惡變機會，據目前文獻報導約為10%～20%”）。

子宮絨毛膜癌症

臨床分期是了解病情發展、制定治療方案與評價療效的重要依據。目前，國際上對絨癌尚無能確切反映病變情況比較理想的臨床分期。國內宋鴻釗等根據多年的臨床經驗，制訂了一個適合臨床實用的臨床分期已由世界衛生組織推薦給FIGO考慮為國際統一分期標準。目前，國內均採用此分期，介紹如下：
Ⅰ期：病變局限於子宮(無轉移)
Ⅱ期：病變轉移至他部生殖器或／及其近旁組織、附屬檔案或陰道(近端轉移)
ⅡA轉移至宮旁或附屬檔案
ⅡB轉移至陰道
Ⅲ期：病變轉移至肺(遠端轉移)
ⅢA球形陰影直徑＜3.0cm或片狀陰影總面積＜一側肺的1／2
ⅢB＞ⅢA

絨毛膜促性腺激素

血清人類絨毛膜促性腺激素β亞基
[項目名稱]血清人類絨毛膜促性腺激素β亞基
由於測定血清HCG的現行方法與其他激素有交叉反應，而測定其β亞基可以避免這些干擾，因此這項試驗能真實地反映體內HCG的水平，有助於早期發現異常妊娠性疾病。
[英文縮寫]β—HCG，β—hCG，HCG—β，hCG—β
[參考值]0--3μg/L(0--5U／L)
[臨床意義]同“血清人類絨毛膜促性腺激素”。
[注意事項]一般採集早晨或上午空腹靜脈血。