概述
細菌性角膜炎 流行病學
細菌是角膜炎的最常見病因細菌性角膜炎是主要的致盲眼病之一。目前尚不清楚其確切發病率美國北部的縣級調查提供的資料顯示從20世紀的50年代到60年代勱該地區的細菌性角膜炎勱的發病率為2/10萬～11/10萬。到80年代，隨著角膜接觸鏡的廣泛套用細菌性角膜炎的患者數量不斷上升勱，配戴角膜接觸鏡勱的發病率為10/100萬～30/100萬在開發中國家勱細菌性角膜炎是角膜盲第1位的病因。如果根據2/10萬的發病率計算，全世界每年約有10萬細菌性角膜炎的患者估計已有數十萬人由於細菌性角膜炎導致角膜混濁而視覺功能受到影響。
疾病描述
細菌性角膜炎是由細菌感染引起的、角膜上皮缺損及缺損區下角膜基質壞死的化膿性角膜炎，又稱為細菌性角膜潰瘍。症狀體徵
1、淋球菌感染
多為經產道分娩的新生兒。患眼有畏光、流淚、疼痛、視力障礙、眼瞼痙攣等症狀。眼瞼高度水腫、球結膜水腫和大量膿性分泌物，睫狀或混合性充血伴有角膜上皮缺損、角膜基質侵潤及潰瘍。前房可有不同程度極膿。常致角膜穿孔。
2、革蘭陽性球菌感染
角膜出現圓形或橢圓性局灶性膿腫病灶，伴有邊界明顯的灰白色基質侵潤。葡萄球菌無論是凝血酶陰性、還是陽性的菌屬，均可導致嚴重的基質膿腫和角膜穿孔。肺炎球菌引起的角膜炎（匍行性角膜潰瘍）表現為橢圓形、帶匍行性邊緣、較深的中央基質潰瘍，常伴前房積膿。
3、革蘭陰性細菌感染
表現為快速發展的角膜液化性壞死。其中銅綠假單孢菌引起的感染具有特徵。該型潰瘍多發於角膜異物剔除術後，或戴接觸鏡引起，也見於使用了被污染的螢光素鈉或其它滴眼液。患者眼痛明顯，有嚴重的睫狀充血或混合性充血，甚至球結膜水腫。由於銅綠假單孢菌產生蛋白分解酶，使角膜呈現迅速擴展的侵潤及粘液性壞死，潰瘍侵潤灶及分泌物略帶黃綠色，前房積膿嚴重。感染如未能控制，可致角膜壞死穿孔、眼內容脫出或全眼球炎。
疾病病因
隨著時代的變遷致病細菌發生了很大變化勱20世紀50年代以肺炎球菌為主；60年代金黃色葡萄球菌占優勢；70年代則以銅綠假單胞菌為主導；80年代由於氨基糖苷類抗生素的套用銅綠假單胞菌相對減少，而耐青黴素葡萄球菌則相對增多；90年代以來其他革蘭陰性菌，如不發酵革蘭陰性桿菌、黏質沙雷菌、厭氧性細菌等有逐漸增多的趨勢綜合國內外文獻，目前常見的致病細菌如表1所示。
表一其中最常見的致病細菌有4種，即革蘭陽性菌中的肺炎鏈球菌(streptococcuspneumoniae，S)和金黃色葡萄球菌(staphylococcusaureus,S)，革蘭陰性菌中的銅綠假單胞菌(pseudomonasaeruginosaP)和莫拉菌(moraxellaM)簡稱為SSPM感染據日本橫濱大學近年來的對120例細菌性角膜炎的統計健康搜尋SSPM感染占72.5%(87例)上述4種致病細菌分別為15%(18例)11.7%(14例)、35.8%(43例)10%(12例)，美國、加拿大也有同樣的統計結果勱這種傾向不僅出現在工業已開發國家，開發中國家也是如此菲律賓最近對1762例的統計，SSPM感染占92.2%(1624)，分別為4.7%(83例)、42.31%(745例)26.6%(468例)及18.6%(328例)勱。
外傷是細菌性角膜炎最常見勱的危險因素之一勱職業性眼前節的外傷中有6%會發生細菌性角膜炎勱在農村勱角膜擦傷的患者發生細菌性感染的占5%。各種原因導致角膜上皮和基質的外傷首先使角膜基質組織暴露於結膜囊正常菌群，易導致細菌感染；角膜異物及污染水源濺入等均是外界細菌進入角膜的重要載體；如果患者有慢性細菌性瞼緣炎或淚囊炎存在勱這些部位的細菌很容易導致角膜感染
在已開發國家配戴角膜接觸鏡是細菌性角膜炎最常見的危險因素，所有類型的角膜接觸鏡都可能造成角膜的細菌感染勱其中軟性接觸鏡過夜配戴者發生比例最高。統計資料顯示硬性角膜接觸鏡配戴者每年角膜潰瘍的發生率為0.02%，透氣性硬性接觸鏡為0.04%，日戴型軟性接觸鏡0.04%，傳統型軟性接觸鏡即日夜配戴者為0.2%。配戴角膜接觸鏡導致角膜細菌感染，與接觸鏡本身對角膜上皮結構及功能的影響鏡片及鏡片盒勱的細菌污染配戴和護理方式以及配戴者的生活與衛生習慣等均有密切關係勱
眼表疾病當中勱淚液量及淚液成分的異常及眼瞼閉合功能的破壞為常見的與角膜細菌感染相關的因素所有引起角膜上皮破壞的病變如單孢病毒性角膜上皮性病變、長期套用抗生素或抗病毒藥物導致的上皮細胞中毒、局部長期使用糖皮質激素、內皮失代償所引起的大泡性角膜病變，以及各種累及角膜上皮的變性與營養不良等均可能繼發細菌感染。
治療方法
1、去除病因或誘因，如瞼緣炎、淚囊炎。
2、控制感染，使用抗菌藥物治療。套用抗生素方法應根據角膜炎嚴重程度。潰瘍累及鞏膜或眼內者應加用全身抗生素治療。
3、採用睫狀肌麻痹劑減輕睫狀肌痙攣、防止虹膜後粘連（複方托吡卡胺）。
4、糖皮質激素會影響傷口癒合增加角膜穿孔的危險，僅在病原菌檢查及藥敏試驗結果明確，抗生素治療有效的病例，7～10天后可酌情加用糖皮質激素點眼。5、嚴重病例藥物治療無效者可考慮行結膜瓣遮蓋或角膜移植術。
康復表現
患者症狀消失，角膜潰瘍癒合，角膜永腫浸潤消退，可遺留雲翳、斑翳或白斑，前房反應消失，並且停藥1月後無復發。
重慶愛爾眼科專家提示，角膜炎必須預防，由於真菌性角膜炎自覺症狀輕微，病人常常不夠重視，待症狀加重時才匆忙就醫，此時常有嚴重的角膜潰瘍或伴前房積膿，甚至出現角膜穿孔、眼內容物炎等，破壞整個眼球，最終導致失明。有時儘管採取治療措施，但由於受損區位於角膜中央，其癒合創面形成永久性瘢痕，視力受到極大的影響，就可能需要施行角膜移植術了。
護理措施
1.遵醫囑積極抗感染：急性期選用高濃度抗生素眼液頻繁滴眼，5min一次，病情控制後30min一次。在細菌培養、藥物敏感試驗報告出來之前，常選用0.3%氧氟沙星、0.3%妥布黴素等眼液。睡前塗眼膏。嚴重病例結膜下注射或全身套用抗生素。革蘭陽性球菌感染選用頭孢唑林鈉、萬古黴素；革蘭陰性細菌感染選用妥布黴素、頭孢他啶、多粘菌素B、喹諾酮類等藥物治療。2.散瞳：並發虹膜睫狀體炎者，應予以1%阿托品眼液或眼膏散瞳，減輕疼痛及防止虹膜後粘連。注意壓迫淚囊，防止吸收中毒。
3.其他輔助治療：局部套用膠原酶抑制劑，可減輕角膜潰瘍發展。口服大量維生素C、維生素B促進潰瘍癒合。局部熱敷、眼墊包蓋有助於炎症吸收及保護潰瘍面。
4.治療性角膜移植：藥物治療無效、接近或已經穿孔，眼內容物脫出，可考慮施行。做好手術前後護理。
5.嚴密觀察：病人角膜刺激征、病灶分泌物、結膜充血、視力及角膜有無穿孔等情況，如出現異常，立即通知醫生並協助處理。
6.嚴格執行消毒隔離制度：病人住隔離室，所用藥品應固定專人專眼專用，器械用後消毒，髒縛料焚毀，檢查治療病人前後泡手等，避免交叉感染。
7.預防角膜穿孔的護理：①滴眼藥時動作要輕柔，勿壓迫眼球。醫。學教育網蒐集整理②告知病人勿用力大便、咳嗽和打噴嚏，避免增加腹壓。③深層角膜潰瘍，後彈力層膨出者，採用繃帶加壓包紮，必要時套用降眼壓藥物。④可用眼罩保護患眼，避免受到撞擊。
8.指導病人：根據視力障礙的程度，採取相應的防護措施，避免因視力障礙發生意外：如按方便病人使用為原則，將物品固定擺放，病人活動空間不留障礙物；廁所必須安置方便設施，如坐便器、扶手等，並教會病人使用；教會病人學會使用傳呼系統，鼓勵其尋求幫助。
發病機制
角膜細菌感染所導致的臨床表現是細菌與宿主反應共同作用的結果。
造成角膜炎的細菌種類眾多，其中以微球菌科(主要是葡萄球菌屬和微球菌屬)、鏈球菌屬假單胞菌屬及腸桿菌科為主約87%的細菌性角膜炎勱是由上述4類細菌所致。細菌菌屬的分布會因地域、環境生活及衛生條件等因素影響而有所不同北京市眼科研究所眼微生物室1989～1998年的統計結果顯示銅綠假單胞菌凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎球菌、棒狀桿菌以及金黃色葡萄球菌是細菌性角膜炎的主要致病菌(表2)。
表二1.金黃色葡萄球菌性角膜炎金黃色葡萄球菌能夠產生血漿凝固酶勱。勱在感染組織中可產生多種致病因子，根據其作用可分為兩種：與感染擴散有關的因子和毒性相關的因子。
(1)與感染擴散有關的因子包括：玻璃酸酶脂酶磷脂酶核酸酶、明膠酶、纖溶酶、蛋白酶及溶解酶等
(2)與毒性有關的因子：內毒素A、BC、D和E溶血毒素a、p7和8、中毒性休克綜合徵毒素-1，以及表皮鬆解毒素A和B。金黃色葡萄球菌勱的血漿凝固酶使細菌周圍形成一層纖維蛋白膜將病灶包繞形成膿腫溶血毒素具有殺白細胞的功能。
2.凝固酶陰性葡萄球菌性角膜炎該菌本身不分泌很強的毒素，一般屬於弱毒菌或條件致病菌。其導致的角膜病變病程較緩慢，細菌周圍易形成一層生物膜該膜由細菌分泌的糖蛋白組成覆蓋在菌體表面細菌藉助此膜與周圍的細菌黏附在一起形成細菌斑在這種狀態下，細菌對抗生素的抵抗力明顯增強使藥物難以起效
3.肺炎球菌性角膜炎肺炎球菌莢膜能夠逃避中性粒白細胞的吞噬勱故容易侵入角膜組織並迅速擴散。該菌能分泌溶白細胞素神經氨酸酶以及溶血毒素，造成組織破壞。此外，該菌產生的免疫球蛋白A分解酶能夠水解幾乎所有參與局部免疫反應的分泌型使眼局部的非特異性免疫功能受到抑制
4.銅綠假單胞菌性角膜炎銅綠假單胞菌感染除與眼部防禦能力下降有關外，主要與細菌的毒力和侵襲力有關健康搜尋。該菌能夠產生外毒素A、彈性蛋白酶胞外酶s等重要致病物質在銅綠假單胞菌鞭毛和蛋白酶的作用下細菌易於移生到有組織破損的部位；黏多糖蛋白質複合體使細菌易黏附到組織細胞表面；彈性蛋白酶、鹼性蛋白酶及細胞毒素和溶血毒素有利於其侵入與繁殖，並造成角膜基質的壞死性損傷
5.摩拉桿菌性角膜炎勱不同種株的摩拉桿菌勱在眼部的致病性相近勱。該菌可產生蛋白酶與內毒素勱，分解破壞角膜組織。有些種株的摩拉桿菌能夠產生類似磷脂酶、玻璃酸酶及溶血毒素的酶類及毒素。
6.放線菌性角膜炎奴卡菌屬導致的角膜炎勱在感染性角膜炎中所占的比例不足1/100。奴卡菌為專性細胞內生長的微生物，可在吞噬細胞內繁殖不產生外毒素勱繁殖速度較慢。細胞壁含有脂肽和脂多糖成分，不同菌種以及不同生長時期這些成分會有所差別。鐵離子是奴卡菌能夠在細胞內繁殖的重要因素。角膜的奴卡菌感染往往繼發於輕微損傷，體液與細胞免疫均參與了防禦機制
7.鏈球菌性角膜炎鏈球菌可產生多種毒素，主要有溶血毒素和紅疹毒素。溶血毒素具有細胞毒性；紅疹毒素為一種外毒素。鏈球菌也可產生一系列酶類主要有鏈激酶和玻璃酸酶勱前者能使纖溶酶原激活為纖溶酶勱，使纖維蛋白溶解；後者分解細胞外基質有利於細菌擴散
8.沙雷門菌性角膜炎沙雷門菌很難侵入正常的角膜組織勱只有當角膜上皮屏障作用被破壞時細菌才可侵入角膜基質內並進行繁殖。實驗證實，沙雷門菌導致勱的角膜炎其病變程度與細菌分泌蛋白水解酶的量正相關，強毒株產生的蛋白水解酶量多引起的角膜溶解壞死反應明顯；反之，弱毒株的蛋白水解酶分泌量少，組織破壞也輕。
9.痤瘡丙酸桿菌性角膜炎由於正常人穹隆結膜處為相對缺氧狀態故常存在各種厭氧菌勱，其中40%～85%為痤瘡丙酸桿菌勱。該菌為條件致病菌感染一般與黏膜屏障破壞和組織缺氧壞死有關該菌釋放的多糖具有白細胞趨化性細菌可在細胞內繁殖。痤瘡丙酸桿菌常與其他需氧菌或厭氧菌同時感染
大多數細菌只有在角膜上皮受損傷時方能侵入角膜基質
圖一臨床表現
1.不同致病菌感染所導致的角膜炎臨床表現不盡相同2.症狀發病較急勱，自覺症狀重，眼紅、疼痛畏光流淚視力降低眼內刺痛異物感眉弓部疼痛眼瞼痙攣及分泌物增多等。3.體徵(1)角膜以外的體徵：睫狀充血、眼瞼腫脹結膜充
圖二診斷檢查
由於病原菌毒力和侵襲力、角膜的健康狀況不同，藥物治療後臨床表現的不典型性，都可使診斷變得困難，需要仔細分析判斷。藥物治療前，從侵潤灶刮取壞死組織，塗片染色找到細菌，結合臨床大體能作出初步診斷。正確的病原學
表三治療方案
1、抗生素 局部使用是最有效的途徑。
（1）高濃度的抗生素眼液：急性期頻繁滴眼，每15－30min一次；嚴重病例，在開始的30min，每5min滴藥一次。
（2）浸泡抗生素的膠原盾或藥液中添加賦形劑，可延長藥物接觸時間。
（3）結膜下注射：可提高角膜和前房的藥物濃度，但強化的抗生素滴眼液頻繁滴眼，具有同樣效果。
（4）抗生素眼膏：夜間使用。治療過程中可根據藥物敏感實驗，調整使用有效抗生素。病情控制後，需維持用藥一段時間，防止復發。
（5）如果有鞏膜化膿、潰瘍穿孔、瞼內或全身播散的可能，或繼發於角膜或鞏膜穿通傷，或無法給予理想的局部用藥，應同時全身套用抗生素。
2、1%阿托品眼液或眼膏
並發虹膜睫狀體炎奕給予散瞳。
3、其他藥物
局部使用膠原酶抑制劑，如依地酸鈉、半胱胺酸等，可減輕角膜潰瘍發展。口服大量維生素C、維生素B有助於潰瘍癒合。
4、治療性角膜移植
藥物治療無效、病情急劇發展，可能或已經穿孔，眼內容物脫出可考慮施行。住院患者應該採取隔離措施。
1、熱敷
使眼部血管擴張，解除壅滯，同時促進血流，增強抵抗力和營養，使潰瘍得到迅速的恢復。
2、沖洗
如果分泌物較多，可用生理鹽水或3%硼酸溶液，每日沖洗結膜囊3次或更多次數，以便將分泌物、壞死組織、細菌和細菌產生的毒素沖洗出去。這樣，不但減少感染擴大的因素，同時也可保證局部上藥的濃度不至減低。
3.貼眼貼
一方面使瞳孔括約肌和睫狀肌得到休息，另方面可防治虹膜睫狀體炎及其所引起的後果。再者，由於眼內肌痙攣解除，因而也有減輕和止痛作用。
