皮膚型黑熱病

皮膚型黑熱病

皮膚型黑熱病又稱內臟利什曼病,是由杜氏利什曼原蟲引起,經白蛉傳播的慢性地方性傳染病。

基本信息

疾病名稱 皮膚型黑熱病

皮膚型黑熱病皮膚型黑熱病

疾病分類 感染科

疾病預防

(一)管理產傳染源 在流行區白蛉繁殖季節前,應普查及根治病人。山丘地帶應及時查出病犬,並捕殺掩埋。病犬多的地區動員民眾不養犬。
(二)消滅傳播媒介 用敵敵畏、敵百蟲、223(1.5—2.0g純藥/m2)或溴氫氯酯(12.5—25mg純藥/m2)進行噴灑滅白蛉。
(三)加強個人防護 用細孔紗門紗窗或蚊帳。用鄰苯二甲酸二甲酯塗皮膚,以防白蛉叮咬。

疾病病因

(一)傳染源 主要是病人及病犬,少數野生動物如狼、狐等亦可為傳染源。不同地區傳染源可不同,平原地區病人為主要傳染源,常引起人間流行,此稱為“人源型”。西北丘陵地區病犬為主要傳染源,而稱為“犬源型”,多散發。在內蒙古、新疆等荒漠地區,野生動物為主要傳染源,而稱為“自然疫源型”或“野生動物源型”。三中類型黑熱病病原體親緣關係的DNA研究發現,犬源型與自然免疫源型杜氏利什曼原蟲的同源性較大;而與人源性的同源性較小。人源型為親人株,而其他二型則屬於親動物株。
(二)傳播途徑 作為本病傳播媒介的白蛉有十餘種,中華白蛉是我國黑熱病的主要傳播媒介,主要通過白蛉叮咬而傳播。
(三)易感性 人群普遍易感,病後可獲較持久的免疫力。
(四)流行特徵 本病為地方性傳染病,但分布較廣,遍及亞、非、歐、美各洲。我國70年代以來一些地區不斷出現新感染病例,內臟利什曼病犬亦可見,山東、河北、蘇北、皖北及新疆南部的喀什地區還出現了皮膚型黑熱病。

疾病概述

黑熱病又稱內臟利什曼病,是由杜氏利什曼原蟲引起,經白蛉傳播的慢性地方性傳染病。杜氏利什曼原蟲病人屬人獸共患疾病。臨床上以長期不規則發熱、進行性脾臟腫大、消瘦、貧血、全血細胞減少及血漿不熟蛋白增高為特徵。

疾病描述

黑熱病又稱內臟利什曼病,是由杜氏利什曼原蟲引起,經白蛉傳播的慢性地方性傳染病。杜氏利什曼原蟲病人屬人獸共患疾病。臨床上以長期不規則發熱、進行性脾臟腫大、消瘦、貧血、全血細胞減少及血漿不熟蛋白增高為特徵。

症狀體徵

(一)典型臨床表現
1.發熱 起病多緩慢。典型熱型為雙峰熱,約占1/3,多為不規則熱;病程較長,可達數月,全身中毒症狀不明顯,有些病人發熱數月仍能勞動。

皮膚型黑熱病皮膚型黑熱病

2.脾、肝及淋巴結腫大 脾明顯腫大,起病後半個月即可觸及、質軟、以後逐漸增大,半年後可達臍部甚至盆腔,質地硬。肝為輕至中度腫大,質地軟;偶有黃疸腹水。淋巴結亦為輕至中度腫大。
3.貧血及營養不良 在病程晚期可出現,有精神萎靡、頭髮稀疏、心悸、氣短、面色蒼白、浮腫及皮膚粗糙,皮膚顏色可加深故稱之為黑熱病(kala—azar即印度語發熱、皮膚黑之意)。亦可因血小板減少而有鼻出血、牙齦出血及皮膚出血點等。 在病程中症狀緩解與加重可交替出現,一般病後1個月進入緩解期,體溫下降,症狀減輕,脾縮小及血象好轉,持續數周,以後又可反覆復發,病程遷延數月。
(二)特殊臨床類型 皮膚型黑熱病 多數患者有黑熱病史,亦可發生在黑熱病病程中,少數為黑熱病病史的原發患者。皮損主要是結節、丘疹和紅斑,偶見褪色斑,表面光滑,不破潰亦很少自愈,結節可連成片類似瘤型麻風。發生在身體任何部位。但面頰部多見。患者一般情況良好,大多數能照常工作及勞動,病程可長達10年之久。

病理生理

(一)發病機制 利杜體在人體內被單核—吞噬細胞吞噬,並可隨血流到脾、肝、骨髓及淋巴結等器官,在單核—吞噬細胞內大量繁殖,可引起巨噬細胞破裂,利杜體逸出後又被其他巨噬細胞吞噬及在內大量繁殖,如此反覆而引起大量巨噬細胞破壞及增生,導致內臟發生病變。

皮膚型黑熱病皮膚型黑熱病

(二)病理解剖 其基本病理變化是巨噬細胞及漿細胞明顯增生,主要病變在畜有巨噬細胞的脾、肝、骨髓及淋巴結。脾常顯著腫大,重量可達4-5kg,巨噬細胞極度增生,內含大量利杜體;脾因血流受阻而顯著充血,偶可因小動脈受壓而發生脾梗死;脾極度腫大時可有脾功能亢進。肝可輕至中度腫大,庫普弗細胞、肝竇內皮細胞及匯管區巨噬細胞內有大量利杜體;肝細胞可因受壓缺血發生脂肪變性。骨髓顯著增生,巨噬細胞內有大量利杜體,中性粒細胞、嗜酸粒細胞及血小板生成均顯著減少。淋巴結輕至中度腫大,其內有含利杜體的巨噬細胞及漿細胞。其他肺、腎、胰、扁桃體、睪丸、皮膚及皮下組織等亦均可有巨噬細胞增生,其內亦有利杜體,由於漿細胞及淋巴細胞增生可形成微小的皮下結節。 由於巨噬細胞及將細胞大量增生,引起血清球蛋白明顯升高,主要是1gG抗體,為非特異性抗體,無保護性。且發現在抗利什曼原蟲感染中,機體的細胞免疫起主要作用,體液免疫次之,由於其細胞免疫功能受到明顯抑制難以自愈。

診斷檢查

(一)血象 全血細胞減少,其中白細胞數減少最明顯,一般為(1.5—3)×109/L,重者可少於1×109/L,主要是中性粒細胞減少甚至可完全消失;嗜酸粒細胞數亦減少。常有中度貧血,病程晚期可有嚴重貧血。血小板數明顯降低,一般為(40—50)×109/L,血沉多增快。但淋巴結型者血象多正常,嗜酸粒細胞常增高。皮膚型者白細胞數常增高至10×109/L以上,嗜酸粒細胞數可增高達15%左右。
(二)血漿蛋白 球蛋白顯著增加,白蛋白減低,白蛋白、免疫球蛋白比值明顯減少及倒置。球蛋白試驗(包括蒸餾水試驗、醛凝試驗等)均常陽性。

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並有ALT及血膽紅素升高。
(三)病原學檢查 1.塗片檢查 常用骨髓塗片檢查利杜體,陽性率80%—90%。脾穿刺塗片陽性率高,可達90%—99%。但有一定危險性而很少採用。淋巴結穿刺塗片陽性率亦高達46%—87%,可用於檢查治療後復發病人,因原蟲在此消失最慢而易成為復發病灶。周圍血塗片簡便,厚塗片陽性率60%,血液沉澱法塗片陽性率90%。皮膚型及淋巴結型患者,可從皮損處及腫大淋巴結中取材塗片檢出利杜體。 2.如原蟲量少塗片檢查陰性,可將穿刺物作利什曼原蟲培養,7—10d可得陽性結果。亦可接種於地鼠等敏感動物腹腔內,1—2個月後才能確定診斷。此法在臨床診斷上很少採用。 (四)血清免疫學檢測 1.間接免疫螢光抗體實驗(IFA)、ELISA、PVC薄膜快速ELISA及間接血凝(IHA)等方法檢測特異性抗體,陽性率及特異性均較高,其中IFA法及ELISA法陽性率幾乎達100%,但可有假陽性。PVC薄膜快速ELISA法使用於現場普查。 2.單克隆抗體抗原斑點實驗(McAb—AST)及單克隆抗體斑點而ELISA法(Dot—ELISA)檢測循環抗原,其含量與宿主體內寄生蟲數量相關,有助於病情及時的判斷。特異性及敏感性高,可用於早 診斷 1.流行病學史 白蛉季節(5—9月),在流行去居住過。 2.臨床特點 起床緩慢,長期反覆的不規則發熱,無明顯中毒症狀,脾明顯腫大。晚期可有鼻出血、牙齦出血、貧血及營養不良。 3.實驗室檢查 全血細胞減少,尤以白細胞減少最顯著。球蛋白明顯升高。確診主要依據病原體檢查,骨髓塗片利杜體是常用的確診方法。應儘早進行骨髓塗片檢測,是避免誤診的關鍵。 4.治療性診斷 對高度疑陣者,但未檢出病原體,可考慮用銻劑作診斷性治療,如療效顯著則有助於本病的診斷。

治療方案

(一)一般治療 發熱期間臥床休息高蛋白飲食。做好護理尤其口腔護理,以減少併發症的發生。
(二)病原治療 1.銻劑 常用5價銻劑葡萄糖酸銻鈉,又稱斯銻黑克,對杜氏利什曼原蟲有很強的殺蟲作用。療效迅速而顯著。 (1)六日療法:總劑量成人一般100mg/kg(90—130mg/kg),兒童150—170mg/kg,平分6次,每日1次,肌內注射或葡萄糖液稀釋後靜脈緩慢注射。用藥後體溫可迅速下降、脾逐漸縮小,血象恢復正常。病原體消失率93%—99%。 (2)三周療法:感染嚴重或體制衰弱者總劑量成人15mg/kg,兒童200mg/kg,平分6次,每周2次,肌內注射或稀釋後靜脈注射。療效與上法相似。 (3)重複治療:感染嚴重一療程未愈或復發病人,可增加劑量重複治療,在6日療法劑量基礎上加大1/3量。

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本藥毒副作用小,少數病人有發熱、咳嗽、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、脾區痛及鼻出血等,一般不影響治療。如治療中血白細胞尤其中性粒細胞繼續減少,則暫停治療。有心臟病、肝病者慎用。過期藥物尤其已變色者因有變成3價銻加大毒性的可能,不應使用。 如銻劑治療3療程仍未愈者,稱之為“抗銻劑”病人,則須用非銻劑治療。 2.非銻劑 本藥療效差,療程長,復發率高,毒副作用亦較大,故僅用於銻劑過敏、無效或並有粒細胞缺乏症者。 (1)戊腕脒:水溶液不穩定,注射前配成10%溶液肌內注射,每次4mg/kg,每日一次,連用15d為1療程,總劑量60mg/kg。治癒率30%—60%。注射局部可有紅腫硬塊;亦可有頭暈、心悸、脈搏加快,甚至血壓下降。 (2)羥脒替:每次用前先用少量蒸餾水溶解,再用1%普魯卡因溶液配成2.5%—5%溶液,緩慢肌內注射。或溶於25%葡萄糖液內配成0.2%溶液靜脈注射,每日1次,每次劑量為2—3mg/kg,10d為1療程,用2—3個療程,其間間隔7—10d。不良反應有血壓下降、呼吸急促及虛脫。 治癒標準:①體溫正常、症狀消失,一般情況改善。②腫大的肝脾回縮。③血象恢復正常。④原蟲消失。⑤治療結束及隨訪半年以上無復發。
(三)對症治療及併發症治療 預防及治療繼發性感染。嚴重貧血者須用鐵劑及輸血,待貧血好轉再用銻劑。
(四)脾切除 多種治療無效,病原體仍可查到,脾明顯腫大並伴脾功能亢進者,應行脾。

用藥安全

本病主要採用葡萄糖酸銻或戊烷脒治療。如經藥物治療無效時,可考慮作脾切除術,術後再給予藥物治療,常可奏效。
傳染源是病人和病犬(癩皮狗),通過白蛉傳播。每年5-8月為白蛉活動季節,白蛉吸吮患者的血液時,原蟲便進入白蛉體內,發育繁殖成鞭毛體,7天后白蛉再次叮蛟人體時,將鞭毛體注入,即可引起感染。原蟲主要生活在患者的血液、肝、脾、骨髓和淋巴結中。

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