疾病概述
澱粉樣變心肌病是澱粉樣物質在心臟中沉積、浸潤所引起的心肌疾病。澱粉樣變心肌病（cardiacamyloidosis）發病機制不詳，但目前認為它是一種蛋白構象疾病，細胞外蛋白的摺疊錯誤起著重要的作用，導致不可溶的、有毒的蛋白在組織的β片層纖維蛋白中沉積，這與免疫、遺傳、炎症等因素有關。心肌澱粉樣變可能與甲狀腺素運載蛋白的天冬氨酸一18谷氨酸的突變有關。
澱粉樣變性以細胞外可溶性纖維蛋白沉積為特徵，同時伴正常組織結構和功能的破壞。所有的澱粉樣纖維在剛果紅染色偏振光下呈現蘋果綠色的雙折射，在電子顯微鏡下以β-皺褶結構排列。已知至少有18種以上的蛋白可以導致澱粉樣變，包括輕鏈免疫球蛋白、transthyretin、急性期反應蛋白A、纖維蛋白原Aa、脂蛋白A等。由不同前體蛋白導致的澱粉樣變其臨床表現不同。確定澱粉樣變診斷分型，對於及時治療各種不同類型澱粉樣變疾病的預後很重要。
疾病病因
澱粉樣變心肌病1.AC致澱粉樣變性為目前臨床最常見的澱粉樣變性，多見於原發性、系統性澱粉樣變性系免疫球蛋白降解缺陷或合成缺陷所致。此類澱粉樣物質為異常克隆的β細胞所分泌；主要是累及心臟、舌胃腸、肌肉、肌腱和皮膚火罐網此外肝、脾腎、腎上腺以及甲狀腺亦可受累
2.AA致澱粉樣變性臨床稱為繼發性澱粉樣變性，常由結核病、風濕性關節炎潰瘍性結腸炎、慢性骨髓炎慢性化膿性疾患等慢性感染性疾病，或多發性骨髓瘤，系由炎症反應之巨噬細胞吞噬血清AA蛋白並使之分解所致主要累及腎、肝脾和腎上腺等組織此外尚與心房黏液瘤形成有關。
3.AEI致澱粉樣變性多見於甲狀腺髓樣癌。
4.SA致澱粉樣變性心臟胰腺前列腺和大腦為其主要受累部位h，尤好發於老年人，故臨床多稱之為老年性系統性澱粉樣變性
發病機制
1.發病機制
發病機制(2)類澱粉沉積物的超微結構：電鏡觀察類澱粉樣變有兩種不同形式的成分：一種是小纖維成分；另h一種是五角形物質(簡稱P成分)小纖維約10nm(100?)寬闊無分支，薄而硬h，橫向排列集合成纖維所有的類澱粉樣蛋白均呈β摺疊構形h從而解釋剛果紅染色下澱粉樣變沉積所致的綠色雙折射特徵類澱粉樣物沉積的P成分是由5個球蛋白亞單位圍繞一中心腔形成炸麵團樣的結構。
其直徑為8nm(80?)集聚桿狀其周徑為4nm(40?)。類澱粉物的組成可有免疫球蛋白性、內分泌性、老年性家族性和不明來源性等幾類h可分為全身性局灶性h，或遺傳性獲得性。遺傳性可為全身性亦可為局灶性；獲得性亦h是如此
2.病理心室肥厚類澱粉物彌散性沉積於心肌細胞使心肌細胞發生營養障礙、萎縮或心肌細胞完全被類澱粉樣物取代h電鏡示類澱粉蛋白纖維鬆散地分布h在細胞外間隙中，遠離細胞纖維排列無規律接近心肌細胞h的纖維和細胞膜呈定向垂直或平行小冠狀動脈受累可引起心絞痛h心臟瓣膜受累後可增厚。心臟受累多見於原發性澱粉樣變，亦可見於繼發性全身性澱粉樣變和家族性心肌澱粉樣變。
組織學類澱粉物浸潤可引起實質性細胞的壓力性萎縮和器官功能紊亂。不論澱粉樣變性的原因是原發性、繼發性或合併骨髓瘤還是家族性的，所形成的類澱粉物堆積對器官的作用均一致不論是哪h一類型h的澱粉樣變性綜合徵所引起的顯著肌類澱粉物浸潤均可出現限制性心肌病的表現。
臨床表現
房顫心電圖臨床上有以下4種類型容易侵犯心臟：
1.原發性全身性澱粉樣變性好發於中老年，該病得到診斷時的平均年齡分為55歲和62歲兩組男性好發均證實病人血中或尿中有單克隆免疫球蛋白和骨髓瘤漿細胞增多。該病臨床表現變化多端但h一般存在以下症狀：①特發性感覺運動周圍神經病變伴有自主神經病變；②限制性心肌病變伴心電圖低電壓和傳導紊亂而無其他病因可查；③非血小板減少性紫癜伴皮膚硬結h，擠壓紫癜和直腸後紫癜；④類風濕樣關節炎症狀和顯著h的大關節病變(肩墊征)；⑤巨舌症；⑥出血傾向繼發於孤立性獲得性X因子缺乏；⑦特發腎病綜合徵；⑧男性病人可見腕管綜合徵如有以上臨床綜合徵，則應考慮原發性全身性澱粉樣變性。
澱粉樣變心肌病3.多發性骨髓瘤合併澱粉樣變性多發性骨髓瘤合併澱粉樣變性的年齡分布、性別差異及臨床表現非常類似原發性全身性澱粉樣變性。6%～15%的骨髓瘤病人可發生澱粉樣變性有澱粉樣變性的大部分病人血清中有免疫球蛋白副蛋白，且有本周蛋白和蛋白尿血中大量游離輕鏈，直接和類澱粉物沉積的形成及播散有關h其K和γ輕鏈的比例與原發性全身性澱粉樣變不同，後者以γ輕鏈(本周蛋白)為主
4.家族性心臟澱粉樣病變Skinnel1991年報導h在丹麥的同胞親緣中有5個成員有類澱粉樣變性心肌病變hh在40歲後發生充血性心力衰竭的症狀h，病變進行發展經過2～6年死亡。血流動力學研究符合限制性心肌病另h一同親緣中3例有持續性心房停頓h，臨床表現為心動過緩、缺乏P波、心臟擴大輕度h的心力衰竭
併發症：
本病可出現充血性心力衰竭心律失常和心絞痛等併發症。
疾病診斷
1、診斷：
疾病診斷--超聲檢查2、鑑別診斷：
需要鑑別的有：縮窄性心包炎、特發性限制型心肌病、特發性肥厚型心肌病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病老年性退行性心臟病變
甲狀腺機能減低可以出現多漿膜腔積液和下肢浮腫，但患者甲狀腺功能基本正常，暫不支持。患者以胸悶、氣促、浮腫為首發表現，症狀反覆，漸進加重，查體血壓偏低，脈壓減小，頸靜脈怒張、雙側胸腔積液、腹腔積液、下肢浮腫，臨床表現為舒張性心力衰竭，心源性疾病要考慮。
a.縮窄性心包炎：為舒張性心力衰竭最常見病因，多由結核性心包炎，化膿性心包炎引起，胸片或CT可見心包鈣化、增厚，心臟二維超聲可明確診斷，但患者無相應病史，PPD試驗5U陰性不支持結核感染，心臟二維超聲無心包增厚鈣化，僅有少量心包積液，不支持該診斷；
b.表現為舒張功能障礙的心肌病：患者有室間隔和左室後壁肥厚，EF值正常，肥厚為對稱性，不是典型肥厚型心肌病表現，且體表心電圖提示肢體導聯低電壓，不支持肥厚型心肌病；澱粉樣變心肌病代表性疾病為心內膜心肌纖維化，臨床表現為全身阻塞性充血，心電圖可以有低電壓或房室肥大改變，超聲心動圖表現為受累心腔窄小，心內膜超聲反光增強和鈣化反光點，室間隔和左室後壁厚度正常或輕度增加。受累心腔多部位行心內膜活檢有較大意義。室間隔與左室後壁增厚明顯，無典型心內膜組織增厚和鈣化，必要時可考慮行心內膜心肌活檢明確。澱粉樣變心肌病中表現為限制性心肌病的典型疾病為心臟澱粉樣變性，常有心肌對稱肥厚，超聲下心肌回聲增強（顆粒樣閃爍），本例無此表現且蛋白電泳和免疫球蛋白電泳均未見單克隆增高不太支持，但體表心電圖低電壓較符合心臟澱粉樣變性改變，可行口腔或腸道黏膜或腹壁脂肪活檢、剛果紅染色明確；
c.肺源性心臟病：患者有下肢浮腫，臨床表現為右心衰竭，要考慮深靜脈血栓脫落導致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，澱粉樣變心肌病，必要時可做下肢深靜脈和腔靜脈都卜勒超聲和肺動脈CTA明確。
疾病檢查
心肌梗死圖像輔助檢查：1.心電圖幾乎所有病人心電圖均不正常表現有低電壓、ST-T改變竇性心動過速心律失常以房室傳導阻滯多見，還可見束支傳導阻滯、過早搏動心房顫動偶見Q波或心肌梗死圖形。
2.X線胸片常示心臟大小正常有心包積液時心臟外形稍增大。
3.超聲心動圖主要表現：①除左心室內徑正常或偏小外，各心室腔增大；②室間隔及心室壁增厚且為對稱性；③房室瓣或乳頭肌也可因病變累及而增厚或增粗；④約半數有心包積液；⑤約92%的病人增厚心肌中可見散在的呈圓形或不規則的強反射小光點此為本病的特徵性表現。為了能較好地識別這種光點一般取胸骨旁長軸觀及短軸觀，而不取心尖四腔心觀。現認為這種強反射小光點是由膠質和澱粉樣變組織形成的結節所致此外，超聲心動圖檢查對該病的病情輕重的判斷亦有所幫助。1份對27例全身性澱粉疾病進行超聲心動圖檢查的研究中，14例出現心肌重量的增加，這些病人往往出現心律失常及進行性心力衰弱，而13例僅輕微增加的病人，連續觀察2年未見上述的臨床表現。經活檢證實的132例原發性全身性澱粉樣變的病人，在超聲下分為4組：Ⅰ組心室壁厚度≤12mm；Ⅱ組＞12mm但≤15mm；Ⅲ組＞15mm；Ⅳ組伴有室壁運動異常。研究結果顯示心室壁越厚其收縮功能越低
4.心導管檢查澱粉樣變心肌病時，心室舒張壓升高，壓力曲線在舒張早期下降繼而突然升高，並保持平台狀呈平方根號形圖形
5.磁共振檢查對診斷全身各組織器官澱粉樣變性極具價值受累器官信號明顯增高而皮下脂肪則明顯衰減。
疾病治療
甲氨蝶呤其澱粉樣物質的分型為：①原發性或免疫球蛋白澱粉樣變性，即免疫球蛋白輕鏈（AL），12％-15％的患者有多發性骨髓瘤。②繼發性與慢性感染、腫瘤、結核、痛風等有關。澱粉樣物質是一種非免疫球蛋白，即AA蛋白，主要來源於a球蛋白，少數來源於C蛋白。腎、肝、脾等器官易受累，心臟較少。③其他，如家族性澱粉樣變是一種常染色體顯形遺傳病，血漿前白蛋白與病變有關。澱粉樣變心肌病臨床少見，預後不良，出現心力衰竭後，70％的患者一年內死亡。
1.特殊治療目前該病尚無特效療法。近年來由於對澱粉樣變性的發病機制有了進一步的了解，可有幾種方法治療原發性全身性澱粉樣變和多發性骨髓瘤伴有的澱粉樣變性：①引起澱粉樣變h的B細胞疾病可用減低類澱粉物前體(輕鏈)血清濃度的細胞毒製劑h，如氧芬胂(苯丙酸氮芥)；②類澱粉物前體(輕鏈)的播散可用血漿置換或通過免疫吸附物質體外灌流以阻斷；③澱粉樣物前體進展為原纖維的過程能被某些物質所防止因為這些物質能幹擾溶酶體對纖維前體的聚集或多肽鏈的攝取或降解；④刺激組織吞噬細胞，加速類澱粉樣物質的降解。對繼發性澱粉樣變性的治療目h的是治療引起澱粉樣變性的原發疾病，並結合上述的4種方法消除或修飾類澱粉纖維。
Kely等(1990)報導17例全身性澱粉樣變病人用氧芬胂(苯丙酸氮芥)得到Missmahl(1990)等報導8例用甲氨蝶呤治療輕度至中等的澱粉樣變性得到改善.血液透析對某些澱粉樣變性可能有效但對於有心肌澱粉樣變病人不適合秋水仙鹼干擾溶酶體對纖溶前體的攝取和降解，對澱粉樣變所致的腹痛有效，但對心臟澱粉樣變無效在澱粉樣變性中，對糖皮質激素的套用有爭論。糖皮質激素雖能暫時緩解症狀但動物實驗表明其有加速類澱粉物沉積的作用
2.一般療法澱粉樣變性是致命性疾病，需要病人及其家屬共同進行專業知識評價研究及精神心理治療
3.對症治療澱粉樣變心肌病的充血性心力衰竭對洋地黃類製劑無效並易發生心律失常和猝死利尿藥h的使用要避免脫水和虛脫。由於利尿藥套用h，蛋白滲透性利尿低搏出量心力衰竭及自主神經病變可發生體位性低血壓h，應予注意。對房室傳導阻滯者h如有危及生命者，應安裝埋藏式起搏器。
4.移植手術肝臟移植手術能防止疾病的進展，並可能逆轉澱粉樣物質在某些組織中h的沉積；但當心肌嚴重浸潤時h肝、心聯合移植是惟一可能有效的方法
疾病分析
心內膜心肌活檢其確診有賴於心內膜心肌活檢。心肌活檢組織電鏡觀察最為敏感，表現為心肌間質、血管和細胞周圍有澱粉樣蛋白沉積，剛果紅試驗、硫黃素試驗陽性，為心肌澱粉樣變提供明確的診斷依。本患者存在心肌肥厚和肢體導聯低電壓的矛盾現象，引起醫師重視，結合患者舒張期和收縮期功能不全同時並存，及時行心肌活檢而證實。儘管心肌澱粉樣變均累及左室和右室，但許多患者常以右心充血性心力衰竭為主要表現，而左心衰竭表現相對較輕。本患者臨床表現與文獻相符。暈厥原因與左心衰竭、房性心動過速或用藥不當引起的心輸出量明顯下降有關。因利尿劑、血管擴張劑容易導致回心血量減少和心輸出量進一步下降，誘發低血壓，套用中要密切注意。洋地黃和鈣離子拮抗劑都可與澱粉樣變纖維結合，前者易致心律失常，後者因負性肌力作用易使心力衰竭惡化，也應慎用。本病目前尚無特異有效的治療方法，主要是對症治療。此病預後不良，發病後往往3～5年內死亡，死亡原因主要為心腎功能衰竭與肺炎等繼發感染
澱粉樣變心肌病是免疫代謝性疾病，澱粉樣變可以累積全身臟器，如：肝脾胰，腸道，心肌等累積心肌可引起心肌澱粉樣變，有心電圖心室低電壓改變（這點與心室肥厚不同）超聲心動：心肌肥厚，心肌佪聲增強可呈毛玻璃樣改變，心功能下降，多有心包積液。是全身或局限性疾病。主要累及心、腎、肝、脾、肌肉、皮膚、血管、和胃腸道，多見於中老年。心臟受累病理改變為纖維條絮狀澱粉物質圍繞心肌纖維，或沉積於血管壁、心內膜。臨床表現酷似限制性心肌病和縮窄性心包炎，確診依靠組織活檢。
澱粉樣變心肌病超聲表現：
一、左室壁對稱性肥厚，心肌回聲增強，早期或輕型例，室間隔和左室後壁厚度一般為12-15mm，重型者大於或等於16mm，心肌重量明顯增加，平均50-550G。
二、左室腔偏小，左房增大，右房、右室擴大。
澱粉樣變心肌病超聲表現三、室壁僵硬、運動幅度下降，出現舒張和收縮功能異常的表現。四、常伴有MI、TI，輕～中度心包積液，少數有肺動脈高壓表現。最常見，高血壓病史，升主動脈增寬，室間隔增厚，一般厚度多在1.5以內，且游離壁也增厚，形成對稱性肥厚，無LOT的狹窄，以及舒張功能減低。首先考慮的就是高心病了。其心肌回聲多正常。
肥心病：其實也很常見，初步印象如果室間隔增厚超過1.5cm，就應該考慮是否存在心肌病的問題了。
肥厚非梗阻性：一般膜部IS的起始端不厚，從肌部IS起始端至心尖部呈梭形擴張。梗阻性：從IS起始端增厚，造成LOT狹窄，通常IS中部增厚最明顯，LPW也增厚，但多數LPW增厚較IS輕。心肌回聲紊亂、粗糙，形似米粒。前些天見到個單純心尖肥厚性心肌病，主要表現是心室壁下段近心尖部明顯肥厚，達2.2cm。澱粉樣變心肌病：文獻報導約92%的病人增厚心肌中可見散在的呈圓形或不規則的強反射小光點，此為本病的特徵性表現。（一般在胸骨旁長軸觀及短軸觀，而不取心尖四腔）；室間隔及心室壁增厚，且為對稱性；約半數有心包積液；房室瓣或乳頭肌也可困病變累及而增厚或增粗；左室正常或偏小，余室腔增大。對於此病，最理想的診斷途徑是做心內膜活檢。超聲檢查可以提示臨床,並可以對病情輕重進行初步判斷。文獻報導：心室壁越厚，其收縮功能越低。
風濕免疫性：患者有多漿膜腔積液，肌酶輕度升高，CRP增高，但無肌肉疼痛無力，無皮疹脫髮關節痛等症狀，各項免疫指標均陰性，暫無風濕免疫性疾病證據，可繼續檢測肌酶變化情況，必要時肌肉活檢各項腫瘤指標均陰性，胸水腹水檢查腫瘤指標陰性，未見脫落細胞，外院PET/CT陰性，暫不支持。
