簡介
SIADH是抗利尿激素(ADH)未按血漿滲透壓調節而分泌異常增多,致使體內水分儲留、尿鈉排出增加,以及稀釋性低鈉血症等一系列臨床表現的綜合徵。除嚴重顱腦損傷、頸髓損傷、嚴重顱內感染以及腦血管病急性期(10%~14%)外,還有惡性腫瘤和肺部腫瘤等等。
病因
抗利尿激素分泌異常綜合徵很多惡性腫瘤可以產生ADH，從而引起SIADH。肺燕麥細胞癌是最常見的引起SIADH的惡性腫瘤(有資料顯示，約80%的SIADH由肺燕麥細胞癌引起)其他如胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤等也可引起SIADH一般來說，在SIADH出現時原發腫瘤的表現已很明顯。但有時SIADH可為腫瘤的首發表現，即SIADH出現時腫瘤的原發灶尚不清楚。對絕大多數腫瘤性SIADH來說，其根本原因是腫瘤組織產生過多的ADH釋放到血液中。但也有研究顯示，有時在切除的腫瘤組織中檢測不到ADH，說明部分腫瘤性SIA
DH並非因腫瘤產生的ADH而引起，這類SIADH從本質上說屬於異位內分泌綜合徵。這類SIADH的形成機制可能為：①腫瘤組織產生一些ADH樣物質，它們具有ADH的活性但與ADH無免疫交叉性；②腫瘤組織產生某些介質刺激垂體ADH的分泌；③腫瘤通過某種機制使中樞ADH釋放的滲透調定點下降，使得正常的(甚至低於正常的)細胞外液滲透壓也引起ADH釋放。
很多神經-精神疾患都可引起SIADH，如卒中創傷、感染、腫瘤躁狂症等。上述疾病引起SIADH的機制尚不很清楚，推測可能系影響下丘腦功能而使得ADH的分泌不受正常機制的調控。合併有精神性煩渴的精神疾病由於病人有強迫性飲水，使體液稀釋，更易引起SIADH。
不少肺部疾病可引起SIADH，如急性呼吸衰竭(特別是有明顯的低氧血症和高碳酸血症者)、肺炎、肺結核、機械通氣等。肺部疾病引起SIADH的詳細機制尚不清楚。有人通過生物檢測法在結核性肺組織中發現ADH樣活性，說明在某些情況下肺組織可產生ADH或ADH樣物質。
各種手術均可引起SIADH，往往出現於術後的3～5天，機制未明。在此期間，如給予低張液體(如右鏇糖酐)可引起低鈉血症，給予等張液體(如生理鹽水)則不產生低鈉血症。
藥物是引起SIADH的另一重要原因不同藥物引起SIADH的機制也不相同：升壓素及其類似物通過直接的效應引起SIADH；氯貝丁酯、長春新鹼、環磷醯胺、三環類抗抑鬱藥和單胺氧化酶抑制劑主要通過促進ADH的分泌發揮作用；氯磺丙脲和卡馬西平不僅促進ADH的分泌，同時也增強腎臟對ADH的反應。
有些SIADH無明顯原因可查，稱為特發性SIADH其ADH增多狀態可持續數月到數年特發性SIADH多屬C型SIADH，部分為B型SIADH
類型
根據ADH分泌的特點，Robertson等人將SIADH分為4型：
Ⅰ型
也稱為A型，約占37%。ADH的分泌不規則，不受血滲透壓的調節，表現為自主性分泌。呼吸系統疾病引起的SIADH多屬此型。
Ⅱ型
也稱為B型，約占33%。ADH的分泌受血滲透壓的調節，但調定點下移有人認為，本型SIADH即是滲透域重調綜合徵(reset osmotic syndrome)。有人認為滲透域重調綜合徵乃滲透物質(包括電解質和非電解質)不適當地積聚於滲透壓感受器細胞內，致使滲透壓感受器將正常誤為高滲，引發ADH釋放。因此，此綜合徵以前也稱為病態細胞綜合徵(sick cell syndrome)。支氣管肺癌和結核性腦膜炎引起的SIADH常屬此型。
Ⅲ型
也稱為C型，約占16%ADH的分泌受血滲透壓的調節，但調節作用部分受損。當血漿滲透壓降低到調定點以下時仍有部分ADH分泌，有人將這種ADH分泌稱為血管升壓素漏(vasopressin leak)中樞神經系統疾病引起的SIADH多屬此型。
Ⅳ型
也稱為D型，約占14%機體的ADH分泌調節機制完好，血漿ADH水平也正常，但腎臟對ADH的敏感性升高也有人認為，此型病人體記憶體在ADH樣物質，引起臨床表現的是ADH樣物質而非ADH本身。嚴格地說SIADH一詞並不適用於本型，因為並不存在ADH的不適當分泌，但習慣上仍將本型歸入SIADH。
併發症
血清鈉濃度底於135mmol/L稱為低鈉血症。低鈉血症的根本原因在於水的攝入超過了腎臟對水的排泄，使得血液中水分相對多於鈉。低鈉血症與鈉缺乏(sodium depletion)有一定的區別，鈉缺乏指的是機體總鈉量減少，它是引起低鈉血症的原因之一。但是，鈉缺乏並不一定伴有低鈉血症，而低鈉血症也不一定存在鈉缺乏。
多數低鈉血症伴有血液滲透壓(張力)的降低，但有些低鈉血症血液滲透壓並不降低甚至升高。血液滲透壓降低的狀態稱為低滲血症(hypoosmolemia)，它可產生一系列的表現，稱為低張綜合徵(hypotonic syndrome)。
低鈉血症的治療目的在於提升血鈉濃度及血液張力，以恢復細胞特別是神經細胞的體積，解除因血液張力降低造成的腦細胞腫脹。
對血鈉濃度在120mmol/L以下的病人應積極治療，治療的目標是將血鈉提升到125mmol/L，血漿滲透壓提升到250mOsm/L，這一水平雖然仍低於正常，但已不致引起神經系統損害。治療的方法是輸注高張NaC1溶液(濃度為3%～5%)。鈉的補給量可通過下式計算(式中0.6×體重為總體液量)：
需要鈉量(mmol)=(125－測得的血清鈉濃度)×0.6×體重(kg)
例如，若測得的血清鈉濃度為115mmol/L，病人體重60kg，則需補鈉360mmol，相當於NaCl 21.06g。
急性低鈉血症多主張以高張NaC1溶液(如3% NaCl溶液)治療，這樣可有效地升高血鈉濃度。高張NaCl溶液有擴容的作用，這對於充血性心力衰竭的病人來說是不利的。因此，對合併充血性心力衰竭的病人宜補給生理鹽水。SIADH病人也有一定程度的容量擴張，而且SIADH多有顯著的利鈉現象，故高張NaCl溶液往往不能有效地糾正低鈉血症。這些病人往往聯合套用生理鹽水(或高張NaCl溶液)和呋塞米，這是由於呋塞米可引起鹽的丟失，從而使細胞外液量減少。此外，呋塞米還可引起尿液稀釋，從而有助於血鈉的提升。近年有人試用血管緊張素Ⅴ2受體拮抗劑治療SIADH，獲得很好的效果。
一般來說，血鈉濃度達到125mmol/L時已可消除低鈉血症相關性症狀。而且，血鈉達到這一水平後即使不再給予高滲氯化鈉溶液，只要適當控制水的入量，血鈉可在數天內逐漸恢復到正常水平。因此，沒有必要通過輸注高滲氯化鈉溶液的方法快速地將血鈉濃度提升到正常水平。
關於慢性低鈉血症的糾正速度目前仍有爭論。有報導稱，快速糾正嚴重低鈉血症的死亡率達33%～86%。如果血鈉的提升速度達每小時0.6mmol/L(每天14mmol/L)，發生神經系統併發症的機會很大。相反，如血鈉的提升速度在0.5mmol/L以下則很少發生神經系統併發症。其死亡率並不增加。動物實驗顯示，重度低鈉血症大鼠如糾正過快，可引起瀰漫性腦細胞壞死。而輕度低鈉血症即使提升很快亦不發生這種情況。目前主張以0.5mmol/(L·h)的速度將血鈉濃度提升到120～125mmol/L，其中第1個24h血鈉提升不超過12mmol/L，第1個48h血鈉提升不超過25mmol/L。年輕女性對低鈉血症的耐受性較差，為避免出現嚴重的低鈉性腦損害，可適當提高血鈉的提升速度，一般以1～2mmol/(L·h)為宜。根據預期的血鈉提升速度可計算出補鈉的速度：
補鈉速度(mmol/h)=預期血鈉提升速度×0.6×體重(kg) 例如，若病人體重為70kg，預期血鈉提升速度為0.5mmol/(L·h)，則補鈉速度應為21mmol/h。如輸注生理鹽水(鈉濃度為154mmol/L)，則每小時應輸入136ml；如補充的是3% NaCl溶液(鈉濃度為513mmol/L)，則每小時應輸入41ml。
在補鈉過程中應不斷檢查血電解質濃度(國外有人建議每2h檢查1次)，以監測血鈉提升速度。如血鈉提升速度超過預期的速度，應減慢滴速。當血鈉升高到120～125mmol/L時，可停止補鈉，因為這一水平雖然仍低於正常，但不會引起低鈉性腦損害。
無症狀性低鈉血症的低血鈉程度較輕，一般通過治療原發病可使血鈉恢復到正常，無需補給高張NaC1溶液。
檢查
抗利尿激素分泌異常綜合徵實驗室檢查：
1.實驗室檢查 主要有如下發現：
(1)血清鈉一般低於130mmo/L。
(2)血漿滲透壓＜270mOsm/kgH2O。
(3)尿滲透壓不適當地升高，在血漿滲透壓下降時尿滲透壓大於血滲透壓。
(4)尿鈉排泄增加＞20mmol/L
(5)二氧化碳結合力正常或稍偏低，血清氯化物偏低。
(6)血清尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白常降低。
(7)血漿和尿中AVP水平升高，血漿AVP大於1.5pg/ml(血滲透壓＜280mOsm/kgH2O時血漿AVP值＜0.5～1.5pg/ml)。
(8)甲狀腺、肝臟、腎臟、心臟和腎上腺皮質功能均正常。
2.水負荷試驗
(1)原理：在高滲尿的情況下可採用水負荷試驗予以鑑別正常人水負荷可以抑制神經垂體AVP釋放一般當血鈉＞125mmol/L時才可做此試驗，否則有誘發水中毒的危險當血鈉低於125mmol/L時可先限水使血鈉上升後再做。
(2)方法在上午6時患者排空膀胱，至7:30留第1次尿標本，測定尿量及尿滲透壓，同時給水1L(或20ml/kg)。在10～20min內飲完，平臥5h，在8:309:30、10:30、11:30各留尿1次，共5次。在排尿間隔期即7:00、8:00、9:00、10:00、11:00各抽血作血漿滲透壓檢查。
(3)結果判斷：正常人水負荷時均有利尿作用，於5h內有80%水排出，尿滲透壓降低至100mOsm/kgH2O(比重為1.003左右)比血漿滲透壓低。而本病患者尿量少於攝入水量40%，且不能排泄低滲尿，尿滲透壓＞血漿滲透壓偶爾SIAVP患者在嚴格限鈉後尿滲透壓可低於血漿滲透壓但尿滲透壓仍不能降低到理想程度(仍大於100mOsm/kgH2O)。
3.酒精與苯妥英鈉抑制試驗 緩慢靜脈注射95%酒精50ml或苯妥英鈉0.25g，注射前、注射後測血漿AVP。正常人及下丘腦調節功能紊亂所致的SIAVP，注射後AVP下降。腫瘤所致SIAVP患者AVP不下降改進的酒精抑制試驗是在水負荷試驗中早晨空腹排尿後，30min內飲完3%的乙醇每公斤體重20ml，如水負荷試驗中出現的水利尿不全可被酒精試驗所改善，則說明AVP過多分泌是神經垂體性的。
其它輔助檢查：
影像學檢查：Papapostolou等發現，8例SIAVP患者經MRI檢查發現7例(87.5%)神經垂體高密度信號消失，而對照組中23例非SIAVP患者20例(87.5%)有該信號存在。故認為MRI檢查對於SIAVP的診斷有重要意義。
預後預防
預後：
確診SIADH必須注意防止電解質紊亂和充血性心衰外，還必須注意過分糾正低鈉血症引起中樞(特別是腦橋)髓磷脂分解，若血鈉上升速度＜2mmol/L則可避免。通過正確治療症狀緩解，預後良好。
預防：
1.限制水分攝入，以防SIADH復發。
2.兒童不宜用地美環素(去甲金黴素)，因其影響骨骼發育。可誘發氮質血症，應定期複查腎功能。
抗利尿激素分泌異常綜合徵專題
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