急性瀰漫性腹膜炎

急性瀰漫性腹膜炎

腹膜炎是髒層和壁層腹膜對細菌、化學、物理或異物損害所產生的急性炎症反應。根據病因,可分為繼發性化膿性腹膜炎和原發性腹膜炎。根據累及的範圍,可分為瀰漫性和局限性腹膜炎兩類。由於病人的抵抗力、感染的程度不同,以及治療措施的套用,類型之間可以相互轉化。及時識別腹膜的病因、類型和程度,積極地採取相應的治療措施,才能避免嚴重併發症和挽救病人的生命。

基本信息

概述

腹膜炎是髒層和壁層腹膜對細菌、化學、物理或異物損害所產生的急性炎症反應。根據病因,可分為繼發性化膿性腹膜炎和原發性腹膜炎。根據累及的範圍,可分為瀰漫性和局限性腹膜炎兩類。由於病人的抵抗力、感染的程度不同,以及治療措施的套用,類型之間可以相互轉化。及時識別腹膜的病因、類型和程度,積極地採取相應的治療措施,才能避免嚴重併發症和挽救病人的生命。

病因學

引起繼發性膿性腹膜炎的病因有:①腹內臟器穿孔。以急性闌尾炎穿孔最為常見,其次是胃十二批腸潰瘍穿孔,其他還有胃癌、結腸癌穿孔、膽囊穿孔、炎症性腸病和傷寒潰瘍穿孔等;②腸道和腹內臟器炎症。如闌尾炎、憩室炎、壞死性腸炎、Chron病、膽囊炎、胰腺炎和女性生殖器官的化膿性炎症等;③腹部鈍性或穿透性損傷致腹內臟器破裂或穿孔;④手術後腹腔污染或吻合瘺;⑤機械性絞窄性腸梗阻和血運性腸梗阻,如腸扭轉、腸套疊、閉襻性腸梗阻腸壞死,腸系膜血管栓塞或血栓形成等;⑥醫源性損傷,如結腸鏡檢查時結腸穿孔、肝活檢或經皮肝穿刺膽管造影的膽汁瘺,腹腔穿刺後小腸損傷等。
胃腸道中的內源性細胞常是繼發性腹膜炎的致病菌,最常見的為在腸桿菌,其次為腸球菌、糞鏈球菌、變形桿菌、綠膿桿菌等。對厭氧菌的研究表明,末前幾天迴腸內需氧菌和厭氧菌的數目大致相等,而結腸內兩者之比超過3000∶1。故細胞性腹膜炎常是多細菌性混合感染。
原發性腹膜炎是指腹腔內並無明顯的原發感染病灶,病原體經血行、淋巴或經腸壁、女性生殖系進入腹腔而引起的腹膜炎,遠較糨發性腹膜炎少見。常發生於:①嬰兒和兒童;②患腎病綜合徵兒童;③肝硬化腹水病人④免疫功能抑制的病人,如腎移植或用皮質類固醇治療的血液病病人;⑤全身性紅斑狼瘡病人。
兒童期原發性腹膜炎的主要致病菌是肺炎球菌和鏈球菌。可能經呼吸道或泌尿道侵入,經血行播散到達腹膜腔。在成人則多為腸道的內源性細菌所致。經女性生殖道上行性感染的細菌種類較多。

病理改變

腹膜受細菌侵犯或消化液(胃液、腸液、膽汁、胰液)刺激後,腹膜充血,由肥大細胞釋放組胺和其他滲透因子,使血管愛秀性增加,滲出富於中性白細胞、補體、調進理素和蛋白質的液體。細菌和補體及調理素結合後就被吞噬細胞在局部吞噬,或進入區域淋巴管。間皮細胞受損傷可釋放凝血活酶,使纖維蛋白原變成纖維素。纖維素在炎症病症的周圍沉積,使病灶與游離腹腔隔開,阻礙細菌和毒素的吸收。如果感染程度輕,機體抵抗力強和治療及時,腹膜炎可以局限化,甚至完全吸收消退。反這,局限性腹膜炎亦可發展成為瀰漫懷腹膜炎。由於大量中性白細胞的死亡、組織壞死、細菌和纖維蛋白凝固,滲出液逐漸由清變濁,呈膿性。大腸桿菌感染的膿液呈黃綠色,稍稠,如合併氧菌混合感染,膿液有糞臭味。
腸曲浸泡在膿液中,可發生腸麻痹。腸管內積聚大量空氣和液體,使腸腔擴張(註:目前的看法是腸麻痹時腸管內並無沒有產生過多氣體,只是腸道內氣體推動減緩)。腸腔內積液、腹腔內大量炎性滲液、腹膜和腸壁以及腸系膜水腫,使水、電解質和蛋白質丟失在第三間隙,細胞外液體量銳減,加上細菌和毒素吸入血,導致低血容量和感染中毒性休克,引起內分泌、腎、肺、心、腦代謝等一系列改變。最常發生的是代謝性酸中毒、急性腎功能衰竭和成人呼吸窘迫綜合徵,最終導致不可逆性休克和病人死亡。

臨床表現

繼發性化膿型腹膜炎:
起病方式因原發疾病而異,如胃穿孔表現為中上腹突起持續性刀割樣疼痛,迅速向全腹擴散。急性闌尾炎表現為轉移性右下腹痛伴噁心、嘔吐、發熱。而手術後腹腔感或吻合口瘺則表現為發熱、腹痛、腹脹和腸麻痹。當炎症累及壁層膜時,便出現腹膜刺激征:腹痛、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。以原發病灶處最為明顯,向周圍擴張。其程度與病因、病變程度、患者的年齡和體質有關。如胃穿孔時,由於胃酸和膽汁的強刺激,腹肌呈板樣強直。腹式呼吸運動減弱,甚至消失。如伴有腹腔內大量游離氣體,肝濁音界縮小或消失。腸鳴音減弱或消失。年老體弱者雖有腹膜炎,體徵可不明顯,容易耽誤診斷。
髒層腹膜受刺激後,可引起噁心、嘔吐。隨著腸麻痹,可出現腹脹和反覆嘔吐。
細菌感染和毒素的吸收,使患者體溫升高、脈搏加快、 白細胞計數常增高,平均在12 000和18 000之間,中性白細胞比例可高達85~95%,塗片常見中毒性顆粒。尿常因濃縮而比重增加,有時醋酮呈陽性,並可出現蛋白及管型。
急性瀰漫性腹膜炎晚期,患者極度虛弱,眼球凹陷,鼻翼搧動,口唇而弱,常因周圍循環衰竭、腎功能或肺功能衰竭而死亡。
原發性腹膜炎:
兒童患者發病前可能有上呼吸道感染病史,繼之出現腹痛、噁心、嘔吐、腹脹、腸麻痹等症狀,常有發熱和全身中毒症狀。體檢時腹部有壓痛、反跳痛和腹肌緊張,但在幼兒因腹肌不發達,腹肌緊張可不明顯。直腸指檢常有觸痛,白細胞計數常大於10 000,中性粒細胞計數可達90%以上。腹腔穿刺液塗片經革蘭氏染色,可找到陽性球菌。
肝腎疾病患者發生腹膜炎時,常因腹水存在,腹痛、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張不如繼發性腹膜炎那樣明顯。腹腔穿刺抽到混濁腹水,如白細胞計數>500μl,則診斷基本上可以確定。
疑為女性生殖道上行性感染,腹痛及腹部體徵以下腹部最顯著。必要時可行婦科檢查和經陰道後穹空窿穿刺抽膿。

診斷

根據病史和出現腹膜刺激征,繼發性腹膜炎的診斷大多不困難。但在有些病人,確定病因及判斷是否立即手術會遇到困難,這就需要嚴密觀察病情演變,並進行必要的檢查。
腹部立臥位X線平片可觀察有無胃腸穿孔所致的膈下游離氣體,有無絞窄性腸梗阻的X線表現,如腸扭轉時可見排列成多種形態的小跨度蜷曲腸襻、空腸和迴腸換位。腹內疝絞窄時可見孤立、突出脹大的腸襻,不因時間而改變位置,或有假腫瘤狀陰影。腹膜外脂肪線模糊或消失則直接提示腹膜炎症。
診斷性腹腔穿刺有極重要的作用。如抽到膿性液體,甚至點滴液體在高倍鏡下觀察發現多量白細胞或膿細胞,便可確診。必要時,可在腹腔不同部位用細針無麻醉下進行穿刺,抽到的液體更能反映腹腔內的情況。
如腹痛以中下腹部為主,應進行直腸指檢,如指套染血性物則提示腸套疊、腸扭轉、炎症性腸病或腫瘤性病變。直腸子宮或直腸膀胱陷窩有觸痛、飽滿感,提示有炎症或積膿。已婚女性尚可經陰道後穹窿穿刺抽膿。
必要時,尚可用B型超音波和電子計算機斷層掃描了解腹內相應的臟器有無炎症改變。

治療措施

由於繼發性腹膜炎大多為多菌懷混合感染,故應聯合套用對需氧菌和厭氧菌有效的抗生素。常用的方法是氨基甙類抗生素或氨苄青黴素與甲硝噠唑聯合套用。或套用對上述兩種細菌都有治療作用的第三代頭孢菌素,如頭孢噻吩和頭孢羥羧氧醯胺。
繼發性腹膜性在絕大多數情況下需手術治療,去除病灶、修補穿孔、吸去膿液,必要時引流腹腔。腹部切口和麻醉方式依原發病灶的部位而定。如病因不明確,則可作剖腹探查切口,即右中腹膜直肌切口。必要時切口可向上或向下延長。
關於腹腔沖洗問題。原則上局限性腹膜炎不行腹腔沖洗,以免感染擴散。瀰漫性腹膜炎,腹腔污染嚴重,或有胃腸內容物等異物,病人情況又許可時,可用大量生理鹽水沖洗腹腔。吸盡沖洗液後,必要時可用1%新黴素溶液500ml沖洗腹腔,但應注意病人的呼吸是否受到抑制。或將1%碘伏用生理鹽水稀釋10倍,用1000ml稀釋的碘伏沖洗腹腔,但患甲狀腺機能亢進、腎功能不全或對碘過敏者禁用。有時尚可套用腹腔連續灌注。
關於腹腔引流問題,應視病變的性質和手術處理的方式百定。瀰漫性腹膜炎,病灶已徹底清除,腹腔清洗乾淨者,原則上不放置引流。病灶處有感染壞死組織,或雖經處理但很難保證不發生胃腸道瘺,則應放置引流物,如菸捲引流、矽膠管、或雙套管。
腹膜炎病人的手術切口大多有一期縫合,如切口污染較嚴重,可用可吸收腸線縫合腹膜,切口全層置數根尼龍張力縫線,而切口內堵塞鹽水紗布,外蓋消毒敷料,每天更換紗布,4~5天后,待分泌物減少及有健康的肉芽組織生長,再行切口延期縫合,常可避免切口的嚴重感染。
術後應取半坐臥位,使膿液流向盆腔。由於盆腔腹膜吸收能力較上腹部差,可減少毒素吸收。即使形成膿腫,也可經直腸或陰道後穹窿引流。
原發性腹膜炎經抗生素治療,常能得到控制。一般不需要手術治療。如難以與繼發性腹膜炎相鑑別,仍宜行剖腹探查。如為原發性膜炎,可吸出膿液,腹腔不謝引流,並可同時切除闌尾。

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