子宮頸平滑肌瘤子宮頸平滑肌瘤為良性腫瘤是一種相對常見的腫瘤有時可與子宮體肌瘤合併存在。由於宮頸間質內含極少量平滑肌，所以原發的宮頸平滑肌瘤不常見，宮頸肌瘤發生率明顯低於宮體肌瘤，宮體肌瘤與宮頸肌瘤之比為12∶1。宮體肌瘤常是多發性，但宮頸肌瘤卻常是單發的宮頸平滑肌瘤根據腫瘤組織來源分為原發性和繼發性。子宮頸平滑肌瘤發病率為1%～2%，占子宮良性腫瘤的8%。多見於30～50歲育齡婦女。
病因
原發的子宮頸平滑肌瘤來自子宮頸間質內肌組織或血管肌組織確切發病因素仍在探索之中。臨床及實驗室檢查提示其發生可能與雌激素有關。青春期前少見，生育年齡多見，絕經後大多數肌瘤萎縮。肌瘤組織中雌激素受體及雌激素含量較正常肌組織高。雌激素有促進宮頸平滑肌組織增生、肥大之作用。
發病機制
按肌瘤在宮頸上的發生部位可分為4種類型：即前壁、後壁、側壁和懸垂型。懸垂型是指肌瘤從宮頸管內生長，突出在陰道內，有些像黏膜下肌瘤，故形成黏膜下宮頸肌瘤。位於側壁的宮頸肌瘤可向闊韌帶生長,長在後壁的宮頸肌瘤可向後腹膜生長,長在前壁的宮頸肌瘤可向膀胱後間隙內生長。
1.巨檢 肌瘤呈實質性球形腫瘤，表面光滑，有假包膜形成，與周圍組織有明顯界限，切面呈漩渦狀結構，白色，伴紅色變性時則可略呈紅色，質軟。
2.鏡下 肌瘤由相互交叉排列的平滑肌纖維組成，其間摻有不等量的纖維結締組織。
併發症
診斷
宮頸平滑肌瘤生長一般緩慢，多數患者無明顯自覺症狀，僅於婦科檢查時偶被發現。婦科檢查可見子宮頸前唇或後唇消失，增大呈球形狀突出，使宮頸變形；宮頸肌瘤較大時，肌瘤所在部位的宮頸唇或宮頸壁明顯增厚，而無肌瘤的宮頸部分被伸展拉長而變薄宮頸外口被壓向側上方，形成月牙形其凹面朝向發生肌瘤的一側；向闊韌帶或後腹膜生長的肌瘤，常使宮頸延長。若為懸垂型宮頸肌瘤或肌瘤較大壓迫周圍臟器時出現相應症狀，並與肌瘤部位、生長速度及肌瘤有無變性等關係密切結合宮頸變形並觸及腫物、B超顯像檢查和活組織檢查，診斷多無困難。如檢查不仔細考慮不全面則會引起誤診或漏診。
鑑別診斷
1.與宮體黏膜下肌瘤的鑑別 宮頸黏膜下肌瘤須與宮體黏膜下肌瘤相鑑別根據病史、症狀、檢查即可鑑別，宮頸黏膜下肌瘤表現為經量正常，診刮所得病理檢查見典型的子宮黏膜，診斷即可明確。
2.與宮體部肌瘤的鑑別 有時宮頸肌瘤較大占據骨盆腔，將子宮體推向上方難於鑑別是宮體抑或是宮頸肌瘤必要時可做子宮輸卵管碘油造影，見頸管延長及宮腔位置較高，可與宮體肌瘤相鑑別。
3.與慢性子宮內翻的鑑別 從病史症狀及體徵可鑑別，子宮內翻往往有產後出血史以及經量增多，檢查可見翻出的子宮突出於宮頸口外被擴張的均勻一圈宮頸邊緣圍繞，有時突出的子宮黏膜面上可見輸卵管開口。
宮頸癌4.與宮頸癌鑑別 宮頸黏膜下肌瘤有血性或膿性白帶增多，繼發感染時有惡臭排液常誤診為宮頸癌。宮頸癌癌瘤不規則，表面菜花狀或有潰瘍，基底部有浸潤，輪廓不清，且組織脆易出血。活組織檢查確診。
5.與卵巢腫瘤鑑別 向側壁生長的宮頸肌瘤最終形成闊韌帶肌瘤，無月經改變，又在子宮一側捫及實質性腫塊臨床上易誤診為卵巢腫瘤。應仔細行婦科檢查，注意腫塊與子宮關係及其活動度結合B型超聲檢查，必要時做宮腔探查術，探查宮腔長度及方向，一般均可準確診斷。
6.與宮頸息肉鑑別 宮頸息肉有性交後出血或經量增多，須與宮頸肌瘤鑑別，息肉色鮮紅呈舌狀，質軟，而宮頸黏膜下肌瘤有蒂伸入宮頸管，呈球形質硬。
7.與宮頸妊娠鑑別 宮頸妊娠有不規則陰道流血，流血量由少到多嚴重時可發生休克甚至危及生命。B超檢查提示胚胎完全種植在宮頸管內即可鑑別。
檢查
實驗室檢查：
陰道分泌物、激素水平檢查、腫瘤標誌物檢查。
其它輔助檢查：
1.B超可見宮頸部位中低回聲實質占位邊界清，血供不豐富頸管線前移或後移。
2.陰道鏡、宮腔鏡、腹腔鏡檢查。
治療
迄今為止，手術仍是治療的主要的方法。其術式大體可分為兩大類：子宮切除術和肌瘤剔除術。隨著婦科手術學的發展，在以上兩類術式的基礎上，又派生出新的術式，為治療提供了更多的術式選擇。
1.手術治療
(1)術式選擇的原則：應根據患者的症狀、肌瘤的部位、大小病人年齡、對生育的要求、經濟狀況以及醫師的手術技能等因素綜合考慮做出決定，力圖通過最佳術式、最佳效果使病人得到最滿意的康復。
(2)手術治療適應證：
A.肌瘤引起月經過多或不規則出血導致貧血，或雖出血症狀較輕但保守治療無效者。
B.腫瘤充滿盆腔，壓迫鄰近器官如膀胱、直腸引起排尿、排便困難尿路感染。
C.肌瘤生長迅速，變軟疼痛，疑有退變或惡變時。
D.子宮與肌瘤體積超過3個月妊娠子宮大小。
E.確診的黏膜下肌瘤。
F.年輕婦女如發現子宮肌瘤，需要生育者。
G.絕經後肌瘤不但不縮小，反而增大。
(3)手術方法：宮頸上生長的肌瘤往往位於盆腔深部，或長入後腹膜或闊韌帶內，也可充塞小骨盆，致使子宮及其韌帶變形周圍臟器移位，因此手術比較困難。故在決定手術範圍前，先要認清肌瘤與子宮及周圍臟器的解剖關係，然後決定手術範圍及方式。由於肌瘤生長在宮頸上，宮頸部位的組織特別肥大，如作全子宮切除時易損傷輸尿管，失血也較多。因此為了儘量減少失血量，避免損傷盆腔臟器，一般應按子宮切除術的步驟，直至切斷結紮子宮動脈後先剜出肌瘤再切斷主韌帶，切除全子宮。懸垂型宮頸肌瘤應按宮體黏膜下肌瘤同樣處理。
A.肌瘤剝出術：年齡較輕，或已婚未育和希望保留生育功能者，儘可能行肌瘤剝出術。由於宮頸肌瘤生長部位的特殊性，長大後常因嵌頓於盆腔使盆腔臟器解剖發生變異，從而使手術產生一定困難。手術時易損傷輸尿管、膀胱及直腸等重要臟器術中易出血。為減少上述併發症的發生，術中可於肌瘤表面肌層內注射10U神經垂體素，橡皮帶環扎子宮峽部剝除時採用電刀如肌瘤生長在子宮頸後唇，則手術時常需打開闊韌帶後葉及子宮直腸反折腹膜，後推直腸如肌瘤生長在子宮頸前唇，剝出時需打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱。手術方式多採用經腹手術但帶蒂的子宮頸管的黏膜下肌瘤可經陰道行摘除術。術前需經婦科檢查和B超以確定肌瘤位於子宮頸前唇或後唇術中送快速冰凍切片檢查以明確病變性質。
B.全子宮切除術：如肌瘤較大，症狀明顯，藥物治療無效，或肌瘤剝出有困難且不需要保留生育功能者，或疑有惡變者可行全子宮切除術，50歲以上或絕經後患者可以行全子宮加雙附屬檔案切除為減少術中損傷，需辨認雙側輸尿管走行，必要時游離雙側輸尿管，分離下推直腸或膀胱，當肌瘤較大時，可先行雙側子宮動脈結紮並行肌瘤剝除術。
2.藥物治療
(1)促性腺激素釋放激素激動藥：可競爭性地結合垂體GnRH受體，從而抑制垂體及卵巢功能，降低雌激素水平。適用於肌瘤≤3cm或近絕經期患者，用藥時肌瘤可縮小，停藥後部分患者之肌瘤可恢復至原來大小。
用藥適應證：
甲睪酮①術前的輔助治療：肌瘤較大或伴有貧血時，術前可用藥3～6個月，使肌瘤縮小後再手術，可使術中出血減少，操作容易，尤其行肌瘤剜出術時。
②近絕經期的患者期待過渡到自然絕經而能免於手術。
③有合併症不能耐受手術治療者。
(2)雄激素：具有抗雌激素的作用，可以減輕盆腔充血，使月經量減少，症狀減輕。主要適應證為近絕經期婦女，肌瘤不大而症狀較明顯者並排除子宮頸惡性病變者。
用法：甲睪酮每次5～10mg，2次/d，舌下含服，月經第5天開始，連續服用10～20天。
(3)達那唑：也可用於子宮頸肌瘤，主要作用機制為抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，從而抑制促性腺激素的合成和釋放以及卵巢性激素的產生，使體內雌激素水平下降其療效文獻報導不一。
孕三烯酮用法：達那唑400～600mg/d，月經第5天開始連續服用3～6個月。
副反應：主要為肝臟損害、肝功能異常及雄激素作用。臨床套用也因此受到一定限制。
(4)孕三烯酮(內美通)：具有強的抗孕激素和雌激素作用、輕度雄激素作用，可有效套用於雌激素依賴性疾病其療效尚未肯定，停藥後部分患者之肌瘤恢復至原來大小。
用法：孕三烯酮(內美通)2.5mg每周2次，連續服藥3～6個月。
副反應：主要為體重增加痤瘡等。對肝功能影響較小。
預後及預防
預後：
屬良性疾病，積極治療無明顯不良預後。
預防：
隨訪觀察若子宮頸肌瘤較小亦無症狀，尤其為近絕經期者無需治療，絕經後肌瘤可自然萎縮。每3～6個月隨訪1次注意有無症狀出現，並定期作婦科檢查及B超檢查。
症狀
1.宮頸肌瘤常無症狀，只是在其他原因行婦科檢查時偶然發現。
2.陰道流血宮頸黏膜下肌瘤患者常有不規則陰道流血量或多或少。月經期表現為月經過多。
3.陰道分泌物增多懸垂型宮頸肌瘤可呈現陰道分泌物增多，呈黃水樣或血性，若有繼發感染則有臭味。
4.壓迫症狀肌瘤將子宮膀胱陷窩及膀胱頂向上推，擠壓膀胱，以致膀胱三角區扭轉傾斜甚至輸尿管移位膀胱循環障礙，以致膀胱壁充血、黏膜水腫等患者出現尿頻、尿痛、尿瀦留、排尿不暢等症狀，若合併感染可發生膀胱炎。肌瘤壓迫輸尿管下端或使膀胱三角區移位，可引起輸尿管梗阻而致輸尿管積水、腎盂積水、腎盂腎炎等。
直腸壓迫症狀較少見。但如肌瘤充滿小骨盆腔並伴粘連時，可引起便秘、排便困難、里急後重等。
偶爾也可見宮頸肌瘤壓迫盆底的脊髓神經導致下肢疼痛、坐骨神經痛等。大的宮頸肌瘤阻塞宮頸管，以致月經排出困難，形成宮腔積血、輸卵管積血等。
5.腹塊宮頸肌瘤較大占據整個盆腔，宮體可被推向腹腔，患者有時可在腹部觸及質地較硬包塊，活動欠佳。
