疾病分類
嬰幼兒血管瘤脈管組織系指血管和淋巴管組織，脈管疾病(vascular lesions)包括血管瘤和脈管畸形(vascular malformations)2大類。過去文獻上對其命名和分類一直比較混亂，治療方法也無統一標準。1982年，Mulliken和Glowacki提出依據血管內皮細胞特徵進行分類的觀點，認為血管瘤和血管畸形是兩類性質不同的病變，臨床上應予明確區分。在Mulliken分類的基礎上，Jackson等（1993）根據血液流速和動靜脈分流速度，將血管畸形進一步區分為高流量和低流量2種。
進一步的臨床病理學研究證明，過去所稱的毛細血管畸形實質是毛細血管後微靜脈畸形。據此，Waner和Suen（1995）提出了脈管病變的新分類，並得到國內外的廣泛認可。2002全國口腔頜面部血管瘤治療與研究學術研討會上，與會專家經過充分討論，一致建議採用Waner和Suen提出的新分類。
鑑別診斷
嬰幼兒血管瘤1.血管瘤。是一類以血管內皮細胞增殖為特徵的胚胎性良性腫瘤，約占先天性皮膚血管病變的80%，常在新生兒期出現，2~3個月後即進入增殖期，瘤體迅速增大;8個月至1歲左右停止生長並逐漸退化，消退率可達98%，半數在5歲內完全消退。
2.血管畸形。隨患兒年齡增長而呈管腔樣生長，並具有正常內皮細胞生物特性的一種血管病變。主要由靜脈起源，偶有微靜脈、動脈、淋巴管組合而成，可伴有動靜脈瘺。臨床上過去所稱的葡萄酒色斑、蔓狀血管瘤、大部分海綿狀血管瘤以及淋巴血管瘤、血管淋巴管瘤等均屬此類，約占先天性皮膚血管病變的20%。多於出生時發現，以後隨年齡增長而按比例生長，無突然增大的病史，也不會自行消退。
雖然血管瘤和血管畸形在細胞生物學特徵及臨床表現方面存在很大差別，但臨床上明確診斷血管瘤或血管畸形仍有一定困難，尤其是位於組織深部的病變。主要是因為:①細胞特徵需作組織學檢查，而對於血管性疾病，一般不主張活組織檢查。②臨床表現並不十分典型而各有特徵。③血管瘤自行退化的機制不明。因此，如何在治療實施前，對血管瘤或血管畸形做出明確診斷，仍然是一個值得研究的課題。
根據病史、年齡、性別及病變形態，診斷不難做出。血管瘤有快速生長期是一個非常重要的鑑別指征，在此期其生長速度大大超過患兒的生長比例，對骨骼沒有影響。血管瘤有腫塊壓迫吸收現象，肢體肥大少見。楊秀娟等的研究顯示，血清bFGF水平可用於血管瘤、脈管畸形的輔助診斷，但其水平改變與血管瘤增殖活性的關係，尚待進一步研究證實。尿bFGF濃度檢測可作為血管瘤與脈管畸形鑑別診斷以及血管瘤分期的檢測指標;尿bFGF濃度與尿液濃度有一定差異，測定時需進行尿肌酐平衡，以排除尿液自身濃度的影響。血清E2水平檢測可作為臨床診斷血管瘤和脈管畸形，以及判斷血管瘤分期的輔助診斷指標。
血管瘤造影檢查呈局限密集小葉影像。超聲聲像圖上，血管瘤的形態多為孤立規則的橢圓形，少數為不規則形。病變內部為混合性(實質性)低回聲，回聲分布不均勻，可有大量管腔樣或條束狀結構或伴光帶和光團(光團後方有聲影)，後方回聲增強或不變，境界清晰或欠清晰，可有斷續狀包膜反射光帶。約半數血管瘤在體位移動試驗的超聲檢查中呈陽性表現:即在頭低位時病變暗區擴大。
血管瘤有時需與化膿性肉芽腫、血管內皮細胞瘤(hemangioendothelioma)和血管外皮細胞瘤(hemangioperithelioma)進行鑑別。診斷困難時，需行組織切取活檢，明確診斷和治療方案。
臨床表現
大多數血管瘤發生於皮膚或皮下組織，根據病變發展的過程分為增殖期、消退期、消退完成期。這一典型特點是其區分脈管畸形的重要依據。雖然大多數血管瘤能自行消退，但增生與消退速度並不相同。
增殖期血管瘤最初的表現常為蒼白色斑，隨後即出現毛細血管擴張，其周邊繞以暈狀發白區。嬰幼兒在出生後1年內表現出2個典型的快速增長期，第1個快速增長期在出生後4～6周，第2個在4～5個月。血管瘤在這2個時期快速增長，表現出相應的臨床症狀，如觸痛、潰爛、出血等。血管瘤的臨床表現取決於病變發生的部位、大小和病變所處的時期。較表淺的增殖期血管瘤常表現為鮮紅色的斑或結節狀病損，較深在的病變表面為青紫色或無顏色變化。
血管瘤根據發生部位的深度不同而分為3型，淺表血管瘤指位於乳頭真皮層的血管瘤，深部血管瘤指位於網狀真皮層或皮下組織的血管瘤，混合型血管瘤則兩者兼有，需注意與靜脈畸形相鑑別。這種合理的簡化的分類方法，由於在臨床觀察中便於使用，所以得到普遍認可。
有研究發現，在6歲以前能消退的病變，約62%的患者在瘤體消退後可達到最佳的美學效果；但在6歲以前不能消退的病變，約80%的患者在血管瘤消退後出現面部瘢痕、皮膚過多、毛細血管擴張。消退期血管瘤的鏡下表現為血管瘤內出現大量的肥大細胞，血管內皮細胞逐漸失去增殖能力，變成扁平狀，血管減少，病變由一個以增生活躍的血管內皮細胞為主的實體瘤轉變為一個以纖維脂肪組織和管腔結構為主的病損。近年的研究發現，血管瘤中與胎盤有關的血管抗原FcyRII、ley、merosin和GLUT1免疫反應強陽性，而脈管畸形中則為陰性。
先天性血管瘤（congenital hemangioma）是嬰幼兒血管瘤的特殊類型，又稱為先天性非進展性血管瘤（congenital nonprogressive hemangioma），其特點是出生時即存在，並完成增長；少數在胎兒超聲檢查時發現。先天性血管瘤又包括2種亞型，即不消退型先天性血管瘤（noninvoluting congenital hemangioma，NICH）和快速消退型先天性血管瘤（rapidly in
疾病危害
因為受醫療水平的影響，沒有理想的治療方法治療嬰兒血管瘤，給患兒家長的生活、工作等造成了很大的困擾，甚至有的造成患者心裡孤僻、性格內向、極端等。幾種類型症狀表現各有不同，有的對孩子沒有太大影響，有的很大程度的影響了孩子的美觀，對正常組織有所傷害。
嬰兒血管瘤雖然是一種良性疾病，但生長於面部者，嚴重時也會導致嚴重面部畸形，由於病變局限，所以出生後如發現有血管瘤應及時就醫。在病變較局限時採用手術等治療基本可較徹底消除病變，手術也不致引起較嚴重的面部畸形，如不及時治療，瘤體隨時間推移逐漸增大，此時切除後可因大面積組織缺損導致嚴重術後畸形，甚至可由於波及重要結構而不能根治。某些血管瘤可突然破裂，造成致死性大出血，這種類型的血管瘤也應及時就醫，在醫生的指導下，選擇最佳的治療方式和時機，在充分準備的情況下手術，可大大降低手術風險。
治療
嬰幼兒血管瘤的主要損害往往不是來自病變本身，而是來自過度治療。過去採用手術、冷凍、雷射、放射、硬化劑等治療的病例，經過遠期隨訪，證實其後遺損害和美容效果均不理想。積極治療的併發症可達50%，並有30%的復發率。因此，應該強調治療的目的不僅是為消除病變，還必須保持健康的正常組織和外觀。對血管瘤病例應仔細測量腫瘤體積、拍照，作詳細記錄，進行定期隨訪觀察。同時，應耐心向家長解釋積極治療的利弊，消除其顧慮和迫切求治心情，經常給予指導。唯有在以下情況時接受藥物、加壓包紮、雷射、手術等治療：①血管瘤快速增長；②大面積血管瘤伴出血、感染或潰瘍；③影響患者生命功能，如影響進食、呼吸、吞咽、聽力、視力、排泄或運動功能等；④伴血小板減小綜合徵（Kasabach-Merritt 綜合徵）；⑤合併高輸出量充血性心衰；⑥病變侵犯面部重要結構，如眼瞼、鼻、唇、耳廓等。但任何治療都不能像自行消退那樣令人滿意。
根據1997年美國皮膚病學會提出的嬰幼兒血管瘤的指導方針，臨床上血管瘤究竟如何治療，主要應取決於病變的部位、深度（淺表、深部、混合）、範圍及大小、分期（增殖期、消退期）、是否有功能障礙、主治醫師的治療經驗（如雷射）、特定治療方法的有效性（雷射）以及患兒家屬的期望值等。目前，治療血管瘤的方法主要有等待觀察、藥物治療、雷射治療及手術治療等。
1．等待觀察。 非重要部位的增殖期血管瘤，如體積較小，或處於生長穩定期，未對美觀和功能造成重要影響，可定期隨訪觀察；處於消退期的血管瘤可以定期隨訪觀察。在觀察期間，應採用數碼相片或精確測量等客觀方法監控血管瘤的生長。
2．藥物治療。 藥物治療適用於全身多發性血管瘤、快速增殖的血管瘤、累及重要器官並伴有嚴重併發症或危及生命的血管瘤。治療藥物主要包括普萘洛爾、皮質激素、α-干擾素、抗癌藥物（環磷醯胺、長春新鹼、平陽黴素）、咪喹莫特等。
（1）口服激素治療：自1967年Zarem和Edgerton首次報導套用皮質激素治療血管瘤以來，潑尼松一直是治療重症血管瘤的一線藥物。但自從普萘洛爾被成功用於治療血管瘤以來，口服激素已經不再是治療血管瘤的一線藥物。伴發充血性心衰、消耗性凝血障礙、血小板減少症、影響視力或呼吸等重要功能以及病變位於易產生畸形的解剖部位等，都是口服激素治療的適應證。臨床上常用的激素是潑尼松，國外常用的方案是，在患兒耐受的情況下，初始劑量4 mg/kg，每天1次，1周后觀察療效，如血管瘤停止生長或變小，則繼續同樣劑量，連續使用3周；如療效不明顯，增加劑量至5 mg/kg，1周后再次評價療效，連續觀察3周后，第4～8周內逐漸減少劑量直至停藥。我們通過臨床對比研究，確定了以下用藥方案：口服潑尼松3～5 mg/kg，隔天早晨一次頓服，共服8周；第9周減量1/2；第10周，每次服藥10 mg；第11周，每次服藥5 mg；第12周停服，完成1個療程。如需繼續，可間隔4～6周重複同樣療程。遇出血、感染、發熱時暫時停藥。臨床研究發現，採用隔天服藥與國外方案的療效基本一致，但更符合激素的分泌代謝規律，並使不良作用減輕。
對口服激素治療效果欠佳，並且血管瘤已處於消退期的患者，可採用激素瘤內注射治療。局部注射激素主要適用於較為局限的小範圍病變，其療效與口服激素治療相似，但可減輕口服激素帶來的全身不良反應。
激素治療常見的不良反應主要是滿月臉，影響生長和易患嚴重感染，其他副作用包括食慾改變、興奮（夜間煩躁）、多尿、多毛、鵝口瘡和胃腸道不適等。嚴重感染、出血和腎上腺皮質機能不全等併發症尚未見報導。
（2）平陽黴素注射治療：平陽黴素適用於經激素治療療效不佳者，或患者就診時年齡已超過1歲者。治療皮膚、黏膜較表淺的血管瘤，平陽黴素的濃度為1 mg/mL，1次劑量不超過4 mg；治療深部血管瘤，平陽黴素的劑量為1.5～2.0 mg/mL，1次劑量不超過8 mg；嬰幼兒局部注射劑量不超過2 mg/次。一般直徑1.5 cm以下的血管瘤，1次注射即可治癒；瘤體較大或多發病變者，一般注射3～5次瘤體明顯縮小，並於注射後7～30天內有效。對大面積血管瘤，在激素治療間歇期，局部注射平陽黴素效果較好，一般採取分點注射法，間隔l～2周重複注射。嬰幼兒平陽黴素總劑量不宜超過30～40 mg。
（3）α-干擾素（α-IFN）：α-IFN可作為Kasabach-Merritt綜合徵的一線用藥，也可作為快速增殖期病變侵犯主要臟器，嚴重影響功能，甚至危及生命的重型血管瘤的二線用藥。常用方法是，每天皮下注射1次，劑量為300萬U/m2，連用7～9個月。
α-IFN也可以進行瘤內注射，方法是第1周每天1次，每次100～300萬IU/m2；繼之每周1次，平均療程8周。與口服激素治療不同，α-IFN對各期血管瘤都有效。但套用α-IFN治療時，血管瘤消退的速度慢於激素治療，且不良反應較多，如輕度發熱、一過性白細胞減少、輕度轉氨酶升高等，少數患者可發生不可逆性痙攣性雙癱。如果治療1個月後未見有效，或者出現比較嚴重的不良反應，應停止使用。
（4）咪喹莫特：咪喹莫特是一種咪唑喹啉胺類化合物免疫調節藥物，被廣泛用於生殖器疣、皮膚基底細胞癌、原位鱗癌、光化性角化病、惡性雀斑樣痣等疾病的治療。其作用機制是通過產生大量的細胞因子，如α-干擾素（α-IFN）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等，從而增強局部的免疫反應。2002年，Martinez等首次嘗試套用咪喹莫特治療嬰幼兒血管瘤，取得較為理想的療效。咪喹莫特誘導局部產生IFN-α，可能是促進血管瘤消退的重要原因之一。近期也有研究認為，IL-12具有抑制腫瘤以及抗血管生成作用，可能在咪喹莫特誘導血管瘤消退過程中發揮重要作用。
近年來，不少學者進一步證實了5%咪喹莫特局部塗擦可用於治療嬰幼兒血管瘤，尤其適用於治療身體隱蔽部位的中、小型血管瘤。具體用法是隔天塗擦患處1次，治療3～5個月後血管瘤可完全消失。
（5）普萘洛爾（心得安）：法國醫生Léauté-Labrèze等偶然發現，普萘洛爾可以有效控制重症血管瘤的增殖，並促進其消退。普萘洛爾是非選擇性β腎上腺素受體阻滯藥，主要用於治療心律失常、心絞痛、高血壓等疾病。我們與山東省臨沂市腫瘤醫院聯合採用普萘洛爾治療51例嬰幼兒血管瘤患者，按1.0～1.5 mg/kg劑量用藥，每天1次，連續服用1～5個月，療效優良率達47%（Ⅲ、Ⅳ級24例），尤其對腮腺等深部血管瘤，療效更好（圖10-5-6），未觀察到嚴重不良反應。研究顯示，口服普萘洛爾治療增殖期血管瘤安全有效，其不良作用遠低於激素，有望成為治療重症血管瘤的一線藥物。但其治療嬰幼兒血管瘤的具體作用機制，尚需進一步研究。
（6）其他藥物：環磷醯胺、長春新鹼等抗癌藥物對血管瘤也有一定效果，但由於全身用藥毒性大，療程長，應嚴格掌握治療適應證。
對於已形成潰瘍，而激素、雷射等治療方法均無效的血管瘤，可套用貝卡普勒明（血小板生長因子，PDGF）促進潰瘍癒合。
3．雷射治療。 雷射治療血管性疾病是通過作用於血管內的氧合血紅蛋白，從而達到破壞血管、消除病變血管的治療目的。雷射主要適用於早期、淺表血管瘤的治療，不主張對所有血管瘤患兒不加選擇地進行雷射治療。對於出生後發現的皮膚紅色小點、片狀病變，及早套用雷射去除，可阻斷其進入快速增殖期。但雷射治療過程中病變繼續增大時，應考慮輔助藥物（激素或干擾素等）治療。臨床套用的雷射種類較多，目前用於治療血管瘤的雷射主要有氬雷射（argon laser，488～514 nm）、脈衝染料雷射（PDL，585 nm、595 nm)以及Nd:YAG雷射 (532 nm、1064 nm)等。
（1）氬離子雷射：氬雷射的波長為488～514 nm，是最早被用於各種先天性血管胎記的雷射治療。組織學檢查發現，氬雷射是通過對組織血管的非選擇性熱損傷效應，從而達到治療血管疾病的目的，因此易損傷周圍正常組織，從而導致瘢痕形成和色素沉著等後遺症。氬雷射治療嬰幼兒血管瘤增生性瘢痕發生率約為40%，因此，其套用受到很大限制。
（2）CO2雷射：CO2雷射波長為10 600 nm，可被水分子吸收。CO2雷射是通過切割、去除淺表的血管達到有效治療血管瘤的目的，術後瘢痕發生率較高，目前已很少用於血管瘤的治療。
（3）閃光燈泵脈衝染料雷射（flashlamp-pumped pulsed dye laser, FPDL）：FPDL是專門設計治療血管疾病的雷射，具有選擇性光敏作用，能選擇性破壞血管並防止正常組織熱損傷，最初用於葡萄酒色斑（PWS）的治療，現逐漸用於血管瘤的治療，具有促進淺表血管瘤消退，並抑制血管增殖的作用。FPDL對於消退期血管瘤也有顯著效果，能夠加速血管瘤消退，並改善功能和外形。
FPDL適用於皮膚表淺血管瘤的治療，由於FPDL治療血管瘤的最大穿透深度僅為1.2 mm，使其對深部或較厚的血管瘤的治療受到一定限制。常見併發症主要包括萎縮性瘢痕、潰瘍、術後紫癜以及暫時性色素沉著等。
（4）Nd：YAG（neodymium：yttrium alumium garnet）雷射：Nd：YAG雷射為固體雷射，屬於紅外不可見光，波長為1064 nm，可產生連續雷射或脈衝式雷射。連續性Nd：YAG雷射穿透深度可達4～6 mm。當深部或混合型血管瘤用FPDL治療效果不佳時，可改用Nd：YAG雷射，控制血管瘤的增殖，並促進其消退。Nd：YAG雷射通過非選擇性熱損傷效應促進巨大血管瘤的消退，但也增加了產生瘢痕的可能。因此，治療前應對預期併發症和療效進行嚴格評估。
Nd：YAG雷射治療血管瘤時，患者可採用局部麻醉，但由於其治療過程十分疼痛，對於較大的血管瘤，仍需在全麻下進行操作。與氬雷射和FPDL相比，Nd：YAG雷射更適用於治療大型血管瘤或深達2cm的血管瘤；對於深部病變，還可採用經皮間質內照射，以減少皮膚損傷，並更加有效地縮減病變。
另外，還可將光纖傳輸與內鏡技術結合，套用Nd：YAG雷射治療位於支氣管樹、消化道以及膀胱等深部器官的血管瘤。它能穿透深部組織，在組織內散射，使其成為光凝固和止血的理想方法，且可反覆套用。
長脈衝可調脈寬YAG雷射是新近問世的醫療雷射設備，其波長為1064 nm 的紅外波譜。該波長在非色素性軟組織的穿透深度為1.0 cm，在色素性軟組織的穿透深度為0.5 cm。血管瘤中富含的氧合血紅蛋白對這一波長有較強的吸收能力，而周圍皮膚和黏膜因吸收光能極少，升溫不大，產生了選擇性光熱凝固作用，可有效防止周圍組織的熱損傷，減少瘢痕等併發症，保證了雷射對血管瘤有良好的療效，具有起效快、療程短、副作用小的顯著優點。
（5）KTP（potassium titanyl phosphate）雷射：KTP雷射也可用於治療深部、較厚的血管瘤。KTP雷射實際上是Nd：YAG（1064 nm）雷射光束穿透KTP晶體，將波長經過雙倍頻率轉換成532 nm的雷射。與Nd：YAG雷射相比，KTP雷射532 nm的波長更接近血紅蛋白的吸收峰值。術後常見不良反應為輕度紅斑、水腫以及暫時性結痂。由於KTP雷射對血紅蛋白具有較強的選擇性吸收作用，因此大大降低了術後紫癜的發生率。與長波長的雷射比較，KTP雷射的穿透力較弱。因此，對於深部病變，可通過裸光纖直接進入血管瘤內，發揮其最大效應並避免皮膚損傷。由於波長為532 nm的光易被黑色素吸收從而導致皮膚變色，限制了KTP雷射在黑色膚質人群的使用。
4．手術治療。除少數情況外，目前一般不主張將手術治療作為血管瘤的首選治療。血管瘤經保守治療或雷射治療後仍有較大殘存病變者，可在消退期行手術治療。手術治療目的是切除或修整殘存病變、瘢痕、畸形、色素沉著、脂肪堆積等，進一步改善外形和功能。以下情況在非消退期也可酌情手術：①鼻、唇部血管瘤經其他治療無效者；②眼瞼血管瘤影響美觀，引起弱視，必須及時手術切除；③頭皮血管瘤雷射治療後可能會出現局限性脫髮，可首選手術治療；④血管瘤反覆出血者。
5．其他治療。 包括冷凍治療、放射治療、壓迫治療。
（1）冷凍治療：冷凍治療曾被用於淺表血管瘤的治療，並取得了一定效果，但患兒冷凍治療後可出現寒冷性蕁麻疹、冷沉澱纖維蛋白原血症以及冷球蛋白血症等併發症。另外，由於液氮的極低溫度，易導致增生或萎縮性瘢痕、色素沉著或色素減退、粟粒疹、組織攣縮等不良反應。但近期也有報導，套用較溫和的冷凍手術（－32℃）能夠減輕瘢痕及色素沉著等，並取得較好的療效，但具體療效並未得到進一步確認。鑒於存在諸多併發症，冷凍治療現已很少用於血管瘤的治療。
（2）放射治療：放療可用於嚴重危及生命或功能的重症血管瘤，如血管瘤伴充血性心衰、呼吸困難以及Kasabach-Merritt綜合徵導致的血小板減少症等。放射劑量每次2 Gy，總量不超過10 Gy。放射性核素治療，如90鍶（90Sr）敷貼可用於治療早期、增殖期淺表血管瘤，可在門診或病房實施，操作較簡便。但敷貼治療後，局部可遺留瘢痕或色素異常改變，還可能導致對患兒的潛在放射危害，其與遠期腫瘤發生的相關性還不明確，目前臨床已很少套用。
（3）壓迫治療：主要適用於易於安放彈性氣袋的四肢、軀幹、乳腺等部位血管瘤的輔助治療，尤其對Kasabach-Merritt綜合徵，壓迫治療有確切的療效，可預防血管瘤併發症的發生。該法經濟實用，無創傷和不良反應。治療中控制壓力低於患者肢體舒張壓2.00 kPa（15 mmHg），以免導致組織壓迫壞死。為保證治療效果，應持續佩戴1個月以上，最好為3個月。
總之，血管瘤的治療方法甚多，且涉及多方面因素，在選擇治療方法時，應根據具體情況而定，目前尚無一種方法適用於所有情況。總的治療原則是：較小的、處於穩定期或消退期的血管瘤可以等待觀察；淺表血管瘤可採用咪喹莫特軟膏局部塗擦、雷射或雷射+激素治療；深部血管瘤可採用激素、平陽黴素瘤內注射治療；多發性血管瘤、重症血管瘤或生長快速的血管瘤首選口服激素或普萘洛爾治療，治療無效時，可採用皮下注射干擾素治療；手術治療一般不作為早期血管瘤的首選治療方法。某些大型、複雜型血管瘤的治療，仍是臨床上面臨的挑戰性課題，有必要對血管瘤的病因和發病機制進行深入研究，以期在治療上有所突破。
