疾病概述
藥疹怎樣判斷是不是藥疹呢。一般應有用藥史，且停藥後皮疹消退。一般起病突然，皮膚發紅、發癢並呈對稱分布，先從面頸部開始，依次波及上肢、軀幹和下肢，或伴有畏寒、發熱、全身不適等症狀。輕的停藥後皮疹逐漸消退，病情嚴重者有生命危險。藥疹的疹型多種多樣，其形態常是像某一種傳染病或皮膚病的疹型，故可用該病的病名來命名，如蕁麻疹、丘疹、紅斑、猩紅熱樣皮疹，血管神經性水腫、水皰、紫癜、濕疹、剝脫性皮炎型藥疹等。
病因學
藥疹大多數藥物都具有引起藥疹的可能性，其中包括中草藥物，但以抗原性較強者引起的最多。常見者為抗生素類，磺胺類，氨基比林、安乃近、保太松、水楊酸果等解熱止痛類，催眠、抗癲癇類，抗毒素等血清類藥物。根據藥物結構分析，凡帶有苯環及嘧啶環的藥物，具有較強的致敏力。此外，對患有先天過敏性疾病的機體及重要器官患有疾病的患者，發生藥疹的危險性比較大。
發病機理
多數藥疹的發病機制不清，大體可分為過敏與非過敏反應性機制。
藥疹（二）過敏反應性機制：大多數藥疹由此機制引起，機理較複雜。大分子藥物如血清、疫苗、臟器提取物、蛋白製品如酶類等，本身即為全抗原，有致敏作用；但大多數藥物本身或其代謝產物是小分子物質，分子量小於1000，為半抗原，當進入機體內與蛋白質、多肽等大分子載體發生不可逆性共價鍵，形成結合性抗原之後就具有致敏作用。
當機體被藥物性抗原致敏後，再接觸同類抗原時，機體可通過抗體介導的第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型等變態反應，或致敏淋巴細胞Ⅳ型反應，或兩類兼有的反應，導致皮膚或（及）黏膜出現急性炎症性反應而發生藥疹。由於藥物化學結構的差異性、代謝物的複雜性，從而藥物抗原決定簇就多而複雜，此外，個體之間對藥物的反應形式又存在著差別，因之，同一種藥物可在不同患者中引起不同類型的皮膚損害。反之，同一類型的皮膚損害也可由不同的藥物所引起。
過敏反應性機制引發的藥疹常有下述特點：①皮疹的發生與藥量間無直線關係，並只在少數人中間出現；②第一次接觸藥物後有4～20天潛伏期，一般為7～10天，以後再接觸該藥時好不再有潛伏期，而在幾分鐘至24h內發病；③臨床表現與藥物的藥理特性無關，有時可伴有哮喘、關節炎、淋巴結腫大、外周血啫酸粒細胞增多，甚至過敏性休克等過敏反應為特點的表現；④與結構相似藥物間可。
出現交叉反應。
臨床表現
紅斑型藥疹（一）麻疹樣或猩紅熱樣紅斑型藥疹：亦稱發疹型藥疹。較常見，屬輕型藥疹，可能由第Ⅳ型變態反應所引起。
1．引發藥物：多為解熱止痛藥，巴比妥，青黴素，鏈黴素，磺胺等。
2．臨床表現：突然發疹，常同時伴有輕或中度發熱，中或重度瘙癢。麻疹樣紅斑型藥疹皮膚損害與麻疹酷似，為散在或密集的紅色帽針頭樣後疹，以軀幹為多，可泛發全身。猩紅熱樣型藥疹的損害與猩紅熱相似。初起為細小紅斑，從面、頸、上肢、軀幹順序向下發展，於2～3天可遍布全身並相互融合。面部四肢可出現腫脹，以皺褶處及四肢屈側為明顯。
3．鑑別診斷：應與麻疹、猩紅熱相鑑別。可依據藥疹的發熱與發疹間無傳染病性規律，無扁桃體化膿性炎症、楊莓舌、卡他症狀及全身嚴重性中毒症狀幾點而與之鑑別。
（二）固定性紅斑型藥疹或稱固定性藥疹，屬輕型藥疹，較常見。
1．引發藥物：常為磺胺類，解熱止痛類，催眠鎮靜類，四環素，酚酞等。
2．臨床表現：起病急，皮損為孤立性或數個境界清楚的圓或橢圓形水腫性紅斑，一般不對稱，1～4cm直徑大小，重者紅斑上可出現大皰。有癢感而一般無全身性症狀。皮損可發生在皮膚任何部位。位於唇、口周、龜頭、肛門等皮膚黏膜交界部位者，常易出現糜爛或繼發感染而引起疼痛，此時，患者常來急診。皮損歷1周不退，留有灰黑色色素沉著斑，經久不退。再服該藥時，於數分鐘或數小時內在原處發癢，繼而出現同樣損害並向周圍擴大，致使表現為中央色素加深而邊緣潮紅的損害。復發時，其他部位可出現新皮損。
藥疹1．引發藥物：多為青黴素，血清製品，痢特靈，水楊酸鹽，磺胺，普魯卡因等。
2．臨床表現：與急性蕁麻疹相似。也可有高熱、關節痛、淋巴結腫大、血管性水腫、蛋白尿等血清病樣綜合徵樣表現，並可累及內臟，甚至發生過敏性休克。
（四）Stevens-Johson綜合徵型藥疹：多由Ⅲ型變態反應引起，屬重型藥疹。
1．引發藥物：常為磺胺類特別是長效磺胺，巴比妥，保太松等解熱鎮前藥，苯妥英鈉等。
2．臨床表現：發病急，伴高熱等全身中毒性症狀。皮損分布廣泛，以水皰、大皰、糜爛與結痂為主。常位於腔口周圍，並嚴重地侵及黏膜。可出現肝、腎功能障礙並伴發肺炎等合併症，病死率5%～10%。
（五）紫癜型藥疹：由Ⅱ或Ⅲ型變態反應引起。
1．引發藥物：多為磺胺類，保泰松，消炎痛，苯妥英鈉，巴比妥等。
2．臨床表現：輕者雙小腿出現瘀點或瘀斑，散在或密集，重者四肢、軀幹均可累及，甚至伴有黏膜出血，貧血等。Ⅲ型反應引起者為血管炎的表現，皮損形態可自風團、丘疹、結節，水皰至壞死潰瘍等多種成分，但均有可觸及紫癜性損害（palpablepurpura）出現。重者可有腎、消化道、神經系統受累，並伴有發熱、關節痛等全身症狀。
松解型藥疹1．引發藥物：磺胺類，水楊酸鹽，保泰松、氨基比林等解熱鎮痛藥，酚酞，青黴素，四環素，巴比妥，苯妥英鈉等。
2．臨床表現：起病急，伴有高熱、煩躁、嗜睡、抽搐、昏迷等明顯全身中毒症狀。皮膚表現為表皮全層壞死及表皮下大皰形成。開始時為大片鮮紅斑片，繼而紫褐色，1-2天內斑上出現大皰並擴展，副合成幾十厘米大小，呈現出多數平行性條狀縐紋。大皰極易擦破而出現大片糜爛，類似Ⅱ度燙傷。Nilolsky征（十），同時，口、眼、鼻、上呼吸道、陰部、食管處黏膜，可廣泛受累。黏膜脫落後出現大片糜爛面。疼痛極著。體溫常持續在40℃上下，歷2～3周不退。心、腎、肝、腦亦常受累。預後嚴重，病死率25%-50%。多因繼發感染、肝腎功能障礙、水電解質紊亂而死亡。
3．鑑別診斷：需與中毒性休克綜合徵（toxicshocksyudrome）相鑑別。後者發生在月經來潮期婦女，皮膚雖出現廣泛性紅斑及脫屑，但無大皰出現，亦無疼痛而可鑑別。此外尚須與葡萄球菌性皮膚燙傷樣綜合徵相鑑別（staphylococcalscaldedskinsyndrome,簡稱SSSS），該病全身性中毒反應亦明顯，出現全身性紅斑及大皰性損害，但其病變較淺，表皮鬆解所形成的裂隙在角層下面的顆粒層和棘細胞層上部；而前者則發生在基底細胞下方。若診斷有困難時，可取水皰表皮進行冰凍切片做HE染色即可鑑別。
（七）剝脫性皮炎型藥疹：可能由Ⅳ型變態反應或重金屬藥物的直接毒性作用所引起，屬重型藥疹。
1．引發藥物：多為魯米那，磺胺類，保泰松，苯妥英鈉，對氨基苯甲酸，鏈黴素，金、砷等重金屬。其他如羥吡唑嘧啶（Allopurinol）、甲氧噻吩頭孢菌素（Cefoxitin）、甲氰咪胍、氯喹、異煙肼、硫醯脲（Sulfonylurea）等亦可引起。
2．臨床表現：首次用藥潛伏期長，一般在20天以上。其中部分患者是在發疹型藥疹基礎上繼續用藥而發生。
此型藥疹在發病開始即有寒戰、高熱等全身症狀出現。皮損起初表現為麻疹樣或猩紅熱樣型損害，逐漸增重，最終全身皮膚呈現瀰漫性潮紅、腫脹，皺褶部位出現水皰、糜爛、滲液、結痂。灼癢感重；同時，唇、口腔黏膜潮紅、水腫或水皰糜爛、結痂；眼結合膜水腫，分泌物多，畏光。全身淺表淋巴結可腫大。一般於兩周后，紅腫減輕，全身皮膚開始鱗片狀脫屑，手足可呈套狀剝脫，頭髮與甲亦可脫落。病程2-4周。重者可伴發支氣管肺炎，中毒性肝炎，腎炎，皮膚感染，甚至敗血症。若處理不當，伴發水電解質紊亂、繼發感染時也可危及生命。
光感型藥疹1．誘發藥物：磺胺類，四環素，灰黃黴素，酚噻嗪類，萘啶酸，苯海拉明，去敏靈，奎寧，異煙肼，維生素B1，氨甲喋呤等。
2．臨床表現：光毒反應性損害，可發生在初次服藥的患者，經日曬後2-8h，暴光部位皮膚出現紅斑、水腫或大皰。光過敏反應性損害則於暴光後有5-20天致敏潛伏期，以後再暴光時，於數分至48h內發病。皮損可為紅斑風團性損害，也可為丘疹、水腫性斑塊、結節、水皰或濕疹樣等多形態性損害。除暴光部位外，非暴光部位也可發生。均伴瘙癢。
（九）系統性紅斑狼瘡：（SLE）綜合徵樣反應
1．誘發SLE的藥物：指能激發潛在的SLE，或使已出現的SLE症狀更形加重的藥物。主要為青黴素，磺胺類，保泰松等。臨床表現與SLE相同。停藥後並不能阻止病的發展。
2．產生SLE的藥物：指具有引起SLE綜合徵效能的藥物。主要為肼苯噠嗪，普魯卡因醯胺，異煙肼，苯妥英鈉等。所引起的臨床症狀與真性SLE相同，但較輕。抗核抗體滴度很高，紅斑狼瘡細胞（十），而抗雙鏈DNA抗體（-），補體總活性值正常。腎與中樞神經系統很少受累。停藥後可愈。
臨床診斷
由於藥疹臨床類型多，急診工程師要時刻警惕藥疹的可能性，但必須能排除其所模擬之疾病後才能做出正確診斷。又由於急診中見到的藥疹多為過敏反應性機制，下述規律有助於診斷：①有明確服藥史；②初次接觸有一定潛伏期；③皮疹發生突然，多數為對稱性分布，進展快，1-2日即可遍及全身，皮疹色鮮紅，伴瘙癢。皮疹與發熱間無傳染性規律；④對服用多種藥物的複雜病例，主要根據服藥與發疹兩者在時間上的關聯，並參考疹型與誘發藥物間的規律進行分析，常能找出致敏藥物。對初次使用之藥物，一般將分析重點限在兩周之內；對再次使用者，可限在3天之內。
治療措施
藥疹治療（二）對症及支持療法對重型藥疹的治療原則為及時搶救，儘早收入院治療。留院觀察時，須加強護理，加強支持療法，嚴防或治療繼發感染，避免再次發生交叉過敏性反應。
1．抗休克與供氧對伴發過敏性休克者要分秒必爭，立即皮下或肌內注射1:1000腎上腺素0.3-0.5ml。呼吸困難者予以吸氧，喉頭水腫已堵塞呼吸道時，可考慮氣管切開。
2．激素對Steveus-Johson綜合徵、TEN、重症剝脫性皮炎型藥疹者，及早使用大劑量糖皮質激素為挽救生命的關鍵措施。用量應足以控制臨床症狀為準。一般用量為相當於強的松60-100mg/d的劑量。不能口服時，以琥拍酸氫化可的松200-400mg或氟美松5-10mg，加在5%-10%葡萄糖500-1000ml，靜脈點滴，8h內輸完。待病情穩定後可改口服。症狀控制後應儘快減量至停藥。
3．抗組胺藥選H1受體拮抗劑，如苯海拉明每次50mg，每日3次或20mg肌注，每日3次等，對皮肢瘙癢與水腫的緩解有一定效果。
4．維持水電解質平衡注意膠體或蛋白質的輸入量，必要時輸血或血漿。
5．預防及治療感染對大面積表皮脫落者應按燒傷對待，要求無菌性操作，包括房屋、床單等的無菌消毒。要及時進行皮膚損害與血液的細菌培養（包括真菌培養）和藥敏試驗，並均須投以與致敏藥物結構無關的全身性抗生素。
6．伴發其他臟器損害的處理如伴有再生障礙性貧血、粒細胞缺乏、血小板減少、溶血性貧血等則按血液病常規處理。對伴有心、肝、腎等方面的受累時亦應按內科常規處理。
7．黏膜損害的處理可用3%硼酸水清洗結膜，皮質類固醇眼藥滴眼每3h一次。解膜受累時要用抗生素眼藥膏予以保護。要注意保護口腔黏膜損害的清潔，用2%碳酸氫鈉或1%-2%H2O2漱口，必要時應請眼科或口腔科醫師共同處理。8．皮膚損害的局部治療選用無刺激、具保護性並有一定收斂作用的藥物，根據損害的特點進行治療。腫脹明顯或滲液性損害，可用生理鹽水或次醋醋鋁液1:20-1:40進行開放性濕敷，每次20min，若已連續6次後，須停用至少0.5h，才能再次套用。滲出一旦停止，即可改用0.5%-1%氫化可的松霜，或硼鋅糊，或30%氧化鋅油。對TEN大面積大皰及糜爛面的治療，以保持局部乾燥為宜。可將全身皮膚暴露在無菌布罩內，用40W燈泡數個烘烤，以促進創面乾燥。然後用1%龍膽紫或硝酸銀（0.2%）塗面糜爛部位。
（三）對輕型藥疹的治療一般於停藥後2-7天皮損即可消退。若全身症狀明顯時，可口服相當於強的松20～40mg/d，皮疹消退後即可停藥或減量。有繼發感染時給與全身性抗生素治療。局部可用單純撲粉或爐甘石洗劑以止癢消炎，有糜爛滲液時可用濕敷。
治療原則
1、停用致敏藥物。
2、皮質激素治療。
3、抗生素及其它藥物治療。
4、維持電解質平衡。
5、中藥治療。
護理重點
1、按皮膚科一般常規護理。
2、給高旦白、高維生素流質或半流質飲食。
3、加強五官及黏膜的護理，防止併發症的發生。
4、對致敏藥物應有顯著標誌，杜絕再次發生過敏。
5、保持被服及病衣清潔、乾燥、平整。
6、嚴格無菌操作，對大皰皮損可在低位刺破引流或用空針吸出皰液，注意保護創面，有感染的表皮應予清除。
7、用藥前，詳細詢問過敏史，以防交叉過敏反應。對青黴素、磺胺類、奴夫卡因、解熱鎮痛、鎮靜藥、抗生素等藥物，在使用前應嚴格遵照操作規程進行劃痕或皮內試驗。
8、鼓勵多飲水，促進藥物排出。
