簡介
胃食管反流病胃食管反流性疾病（gastro-esophagealrefluxdisease，GERD）是指胃、十二指腸內容物反流入食管引起臨床症狀及（或）食管炎症的一種疾病。反流物主要是胃酸、胃蛋白酶，尚可有十二指腸液、膽酸、胰液等，前者臨床上多見，後者主要見於胃大部切除術後、胃腸吻合術後、食管腸吻合術後。
GERD患者可僅有臨床症狀而無食管炎症表現，有食管炎症者其臨床症狀不一定與炎症程度呈平行關係。有生理性與病理性之分，病理性胃食管反流，輕者引起不適、嘔吐，重者則可致食管炎及肺部吸入綜合徵，甚至窒息死亡。
流行病學
易發人群
胃食管反流病1、中老年人：目前（21世紀初）普遍認為，胃食管反流病的發病隨年齡的增長而增加，40-60歲為發病高峰年齡。國內調查顯示，30歲以上者的反流症狀發生率明顯高於30歲以下者；1997年台灣進行的研究發現，反流性食管炎的發生隨著年齡的增長而增加，在60歲和70歲達到高峰。
2、男性：多數報導認為，反流性食管炎患者中，男性患者顯著多於女性。調查顯示其男女發病率之比為2.4：1。
發病因素
1、肥胖：肥胖是反流性食管炎主要症狀發生的中度危險因素。超重是胃食管反流病患者中普遍存在的現象。在對西班牙全國人口中隨機抽取的2500名40-79歲的被調查者進行電話訪問後發現，短期（1年）內的體質量增加與該病症狀顯著相關，體質量增加越多，越易出現反流、燒心等症狀。
2、吸菸：經常吸菸是胃食管反流病的危險因素。1997年台灣曾進行一項研究，對455名有上消化道症狀的患者進行內鏡檢查，檢出50例反流性食管炎患者，其中50％的人吸菸，平均20支/天。
3、飲酒：很多研究發現，飲酒與胃食管反流病顯著相關。調查發現，每周飲酒7次以上與頻繁的反流症狀相關，大量飲酒與有症狀的胃食管反流病相關。
4、裂孔疝：食管裂孔疝和反流性食管炎的關係令人注目。大的食管裂孔疝常伴有中至重度的反流性食管炎。食管裂孔疝可降低胃食管交界處的張力，增加胃底的感覺刺激以至觸發一過性下食管括約肌鬆弛。患者隨年齡增加（尤其是50歲以上），膈食管韌帶萎縮、鬆弛發生食管裂孔疝。
5、長期腹腔內壓增高是誘發食管裂孔疝的因素，如妊娠、肥胖、慢性便秘及劇烈咳嗽等。
6、精神因素：研究顯示，離婚或寡婦和有沉重生活壓力的人易患本病。而另一項研究也發現，勞累、精神緊張、生氣都與症狀性胃食管反流病的患病關係較大，提示心理壓力可能會是其危險因素。
病理機制
胃食管反流病是與酸或膽汁相關的上胃腸動力障礙性疾病，是由於食管對胃、十二指腸內容物反流的防禦機制下降，引起攻擊因子酸以及胃蛋白酶、膽鹽、胰酶等對食管黏膜的攻擊作用。胃食管反流病的病理生理機制，主要是由於抗反流防禦機制下降和反流物對食管黏膜攻擊作用增強的結果。
抗反流防禦機制下降
胃食管反流病1、下食管括約肌功能失調
下食管括約肌是食管末端長3－4厘米的環形肌束。正常人靜息時為一高壓帶，防止胃內容物反流入食管。一些因素可導致下食管括約肌壓降低，如某些激素（如膽囊收縮素、胰高血糖素等）、食物（如高脂肪、朱古力等）、藥物（如鈣拮抗劑、安定等）。另外，當懷孕、腹水、嘔吐、負重引起的腹內壓增高及胃內壓增高（如胃排空延遲），均可引起其壓力相對降低而導致胃食管反流。
一過性下食管括約肌鬆弛是近年研究發現影響胃食管反流的一個重要因素。正常情況下當吞咽時，下食管括約肌鬆弛，食物進入胃內。一過性下食管括約肌鬆弛是指在非吞咽情況下括約肌出現自發性鬆弛，而且鬆弛時間明顯長於吞咽時鬆弛的時間。因此易出現胃內容物反流入食管。
2、食管清除能力降低
生理狀態下，吞咽後食管體部出現由上向下蠕動，將食物向胃內推進。遇有反流時，內容物使食道擴張，通過神經反射也可促發蠕動，達到清除作用。而胃食管反流病患者的這種清除功能常減弱，酸性的胃內容物長時間作用於食管黏膜產生損害。唾液能有效中和胃酸，到達食管起化學清除作用。各種原因導致的唾液分泌減少，可導致食管炎的發生。如乾燥綜合徵患者食管炎的發病率非常高。
3、食管黏膜屏障功能下降
反流性食管炎僅發生在部分有反流症狀的患者。有的反流症狀雖然突出，卻不發生食管組織損害，提示有較強的組織抵抗力。食管組織抵抗力包括上皮前、上皮和上皮後三部分的屏障作用。任何導致食管黏膜屏障作用下降的因素（如長期吸菸、飲酒以及抑鬱等），將使食管黏膜不能抵禦反流物的損害。
反流物的攻擊作用
在上述防禦機制下降的基礎上，反流物刺激、損傷食管黏膜。受損的程度與反流物的質和量有關，也與黏膜接觸的時間、體位有關。其中損害食管黏膜最強的是胃酸和胃蛋白酶，尤其在pH＜3時，使黏膜上皮蛋白變性，同時胃蛋白酶呈活化狀態消化上皮蛋白。當胃內pH為鹼性時，膽汁和胰酶則成為主要的攻擊因子。
其他
1、自主神經功能失調：約40％的胃食管反流病患者的自主神經功能異常。自主神經功能受損可導致食管清除功能和胃排空功能延緩。
2、心理因素：對只有燒心症狀患者的問卷調查表明，60％的患者認為應激是致病的主要因素，因此推測心理因素在本病中起著一定的作用。對胃食管反流病的患者進行放鬆訓練，不但反酸的症狀明顯減輕，而且食管酸暴露的時間也縮短；而患者的焦慮、抑鬱、強迫症等發生率，與健康對照組比較顯著升高。目前推測本病和心理因素之間的關係可能存在兩種機制，即內源性心身因素的影響，心理因素導致胃腸道的敏感性增加，食管內感覺神經末梢對酸的敏感性增加；以及免疫和內分泌系統異常激活的機制。
3、幽門螺桿菌：兩者之間的關係尚有爭議，多數研究支持幽門螺桿菌感染可降低食管炎的發生率，提出該菌可能具有保護作用。可能機制主要有以下兩方面：幽門螺桿菌可提高食管下段括約肌的壓力；胃竇部感染可致血清胃泌素升高，而根除後胃泌素濃度降低，胃泌素具有升高括約肌壓力的作用；幽門螺桿菌可降低胃內酸度，其產生的尿素酶分解尿素產生氨，氨中和胃酸，胃內pH值升高，胃蛋白酶原激活減少，反流物對食管損傷作用減弱。
臨床表現
常見症狀
1、反酸
每於餐後、軀幹前屈或夜間臥床睡覺時，常有酸性液體或食物從胃、食管反流到咽部或口腔。此症狀多在胸骨下燒灼感或燒心發生前出現。
2、燒心感或疼痛
為本病主要症狀。症狀多在食後1小時左右發生，可放射到肩胛區、頸、耳或上臂；或在身體前屈、仰臥或側臥、劇烈運動時誘發；直立位或服制酸劑後症狀可消失。過熱、過酸食物可使症狀加重。
3、咽下困難
初期常可因食管炎引起繼發性食管痙攣，出現間歇性咽下困難；後期則可由於食管瘢痕形成狹窄，燒心感或疼痛逐漸減輕而為永久性咽下困難替代。進食固體食物時可在劍突處引起堵塞感或疼痛。
併發症
本病除可導致食管狹窄、出血等併發症外，還有許多食管外症狀，包括非心源性胸痛、哮喘、慢性咳嗽、聲嘶、慢性聲帶炎、咽喉炎、胃液反流；反流物吸入呼吸道，尚可引起吸人性肺炎、肺纖維化，甚至齲齒等。
診斷檢查
GERD是由異常的胃內容物反流入食道引起的症狀和黏膜損害。其診斷和治療的方法隨著不斷深入的研究，也在發生著變化。
經驗性治療
當患者的病史、症狀提示為沒有併發症的GERD時，可以選擇經驗性治療。而對於可能有併發症、Barrett食管或內鏡檢查可以接受者，應首先進行內鏡檢查。GERD典型症狀包括燒心、反胃，多出現於飽食或脂肪餐後。症狀多於臥位或前屈時加重，可用抑酸藥減輕。症狀輕重不能預測食管炎的程度，更不能很好的預測併發症包括Barrett食管的發生。
檢查方法
胃食管反流病內窺鏡加活檢能夠對食管黏膜進行直接的可視檢查，是診斷Barrett食管的惟一可信方法，相比而言，食管X線鋇餐即不敏感（26％）也不特異（50％）。儘管食管炎出現與否並不能決定病人下一步如何處理，但了解患者現在或曾經患有食管炎可以在手術或內鏡治療之前明確GERD診斷，因為典型的食管炎是GERD診斷的特徵性指標。需要指出的是，儘管內鏡顯示Barrett食管或食管炎可確診為GERD，但正常的內鏡表現不能排除GERD，也不意味著這些病人的症狀不重或者容易控制。
2、攜帶型反流監測
非插管的酸監測是在食管黏膜上附著上一種無線電遙測膠囊，避免了鼻管的不適感，可以允許更長時間的監測（48小時），並且由於允許患者進行日常活動，從而增加了精確度。攜帶型食管酸反流監測有助於對持續症狀的病人確診，也可用來監測治療中仍有症狀病人反流的控制情況。攜帶型ph檢查不僅能確定患者有過多的酸暴露，並且能夠確定患者的症狀是否和酸反流有關，對於糜爛性食管炎的患者有很好的敏感型和特異性（96％），是研究個體病人具體反流程度的好方法。
3、食管測壓術
食管測壓可以為抗反流手術的術前準備提供幫助。如果食管測壓記錄提示患者有食管蠕動，則可考慮進行抗反流手術，反之，對於有無效食管收縮的病人建議避免手術。而且，術前食管測壓可能是排除罕見動力性疾病如失弛緩或硬皮病相關的蠕動消失的最有幫助的手段。
疾病鑑別
食管炎性胸痛與胃食管返流的鑑別要點是：
食管炎性胸痛表現為胸骨後或胸骨下燒灼痛、刺痛，也可以為鈍痛；其發作與進食、體力活動、體位如臥位和彎腰等有關，進食牛乳、飲水、制酸劑可緩解。而心絞痛多在夜間發病，勞累後加重，進食後不能緩解，體位對病情影響小，服用擴血管藥物，如消心痛、硝酸甘油等明顯有效。
治療
在本病的防治上，要積極消除引起食管下括約肌削弱的因素，再用藥物控制症狀，做到“標本兼治”。大部分患者經注意飲食調節、減輕體重、墊高床頭及加用藥物治療，都有良好的效果，在藥物上可按醫囑選用1～2種藥物。
降低腹內壓
胃食管反流病據《食管疾病》雜誌報導，腹內壓降低70%以上能夠顯著減少腹水患者的胃食管反流。
巴西聖保羅大學醫學院的T.Navarro-Rodriguez博士及其同事研究了腹內壓降低對食管下段括約肌壓力(LESP)和24小時pH值監測的影響。結果表明，當腹內壓顯著降低時，LESP不發生顯著變化。腹水患者出現胃食管反流，而腹內壓降低70%以上可使胃食管反流顯著減少。
改變生活習慣
生活習慣的改變對許多GERD患者是有益的，但單純依靠這些未必能夠控制多數患者的症狀。研究表明抬高床頭，減少脂肪攝入，戒菸，餐後3小時避免臥床可以減少遠端食管酸暴露。一些食物如朱古力，酒精，薄荷，咖啡以及大蒜被推測對患者有益。
抑制胃酸
制酸劑和非處方（OTC）的抑酸劑如海藻酸對於燒心和反酸的病人是個體治療的選項，它們對於輕度的GERD是有效的。當症狀持續，或者當報警症狀、體徵出現時，應該行進一步的檢查和治療。抑酸是GERD治療的主要手段。PPI（奧美拉唑，蘭索拉唑，雷貝拉唑，泮托拉唑和埃索美拉唑）可以使症狀快速緩解並使食管炎達到最高的癒合率。PPI類藥物在美國已經使用了超過10年的時間，在歐洲和澳大利亞的時間更長。另外有些病人可以通過相對較弱的抑酸藥如H2RA得到效果。一旦患者使用較弱治療失敗，他們應該轉向長期PPI治療。對於Barrett食管患者，通常需要兩倍於常規的劑量，即使患者在低劑量的情況下沒有症狀。
促進胃動力
促動力藥可以在部分病人中使用，尤其是作為抑酸劑的輔助用藥，但不能作為GERD患者的理想單一用藥。甲氧氯普胺和氨甲醯甲膽鹼的常見中樞神經系統副作用在一定程度上限制了這些藥物的套用。西沙必利和多潘立酮被證明可以緩解症狀，但前者可導致致死性心律失常。多潘立酮是一種多巴胺受體拮抗劑，因不容易通過血腦屏障，對中樞神經系統影響很小。另一種藥物巴氯芬據報導可以同時減少酸反流的次數和食管酸暴露的時間百分比，因有很高的副作用發生率，難以作為常規用藥。
維持治療
由於GERD是一種慢性病，許多病人需要長期，甚至終身治療。有效的維持治療可以使患者的症狀容易控制並且預防併發症發生。無論使用哪種藥物多少劑量，能夠控制症狀的劑量即應該使用的劑量，包括足量甚至加量。
手術治療
對於確診為GERD的患者，可以考慮由經驗豐富的手術醫生進行抗反流手術。研究表明，10年以後92％使用藥物治療的患者仍然在服藥，而一開始行手術治療的病人僅有62％返回到藥物治療中。手術治療在5年後略優於奧美拉唑20mg每天，而當藥物劑量增大到40～60mg每天時，兩種治療的效果相當。最好的手術預測因子是：年齡小於50歲，可以通過藥物完全緩解的典型反流症狀，典型的反流症狀相對於不典型症狀更容易通過手術得到控制。藥物治療難以控制的病人，特別是有夜間反酸的病人，可以從手術中得益。
內鏡治療
內鏡治療對於確診GERD的部分患者可以控制症狀。目前有三組內鏡治療方法：在LES區域進行射頻技術，內鏡下縫合技術以減少反流，LES區域注射技術。所有這些技術都表明可以改善症狀，但對於確診為GERD並對PPI治療有效的患者，目前（21世紀初）不支持套用。
預防
患者在應注意以下幾點：
飲食
注意少量多餐，吃低脂飲食，可減少進食後反流症狀發生的頻率。相反，高脂肪飲食可促進小腸黏膜釋放膽囊收縮素，易導致胃腸內容物反流。
體重
超重者宜減肥。因為過度肥胖者腹腔壓力增高，可促進胃液反流，特別是平臥位尤甚，故應積極減輕體重以改善反流症狀。
臥位
床頭墊高15～20cm，對減輕夜間胃液反流是一個行之有效的好辦法。
睡姿
有人睡眠時喜歡將兩上臂上舉或枕於頭下，這樣可引起膈肌抬高，胃內壓力隨之增加，使胃液逆流而上。
生活習慣
儘量減少增加腹內壓的活動，如過度彎腰、穿緊身衣褲、紮緊腰帶等。
忌酒戒菸
由於菸草中含尼古丁，可降低食管下段括約肌壓力，使其處於鬆弛狀態，加重反流，吸菸還能減少食管黏膜血流量，抑制前列腺素的合成，降低機體抵抗力，使炎症難以恢復。酒的主要成分為乙醇，不僅能刺激胃酸分泌，還能使食管下段括約肌鬆弛，是引起胃食管反流的原因之一。
病例
法耶·坎貝爾英國女子法耶·坎貝爾（FayeCampbell）多年來只吃披薩、漢堡包、薯片等垃圾食品，且從不做運動，還曾每日吸菸多達20支，可她的身材依然如模特般苗條，且身體健康，皮膚白皙。這種情況在她幼兒時期就開始了。最開始除了牛奶，小法耶拒絕吃其他任何東西，直到5歲，父母才發現她能吃些薯片。後來法耶的母親帶她去看了很多醫生，大部分醫生只說她挑食嚴重。直到15歲時在倫敦皇家醫院，法耶才被查出患有慢性胃食管反流病，這種病會使胃酸從食管倒流進口腔，引起胃灼熱和味覺變異，而喝牛奶可以緩解這種灼熱感，吃難消化的食物可以減少胃酸產生。後來在堅持治療後，法耶能慢慢嘗試新的食物，如披薩和漢堡。
