穿透性心臟外傷

穿透性心臟外傷

穿透性心臟外傷是由一類強力、高速、銳利的異物穿透胸壁或它處進入心臟所致,少數因胸骨或肋骨骨折斷端猛烈移位穿刺心臟引起。心臟穿透傷均有心包破損,有時心臟傷口有多處,這在刺入傷和槍彈傷中尤為多見。

基本信息

診斷

任何胸壁心臟危險區的穿透傷,以及頸根部、上腹部、腋部、後胸壁或縱隔的穿透傷,應高度警惕有損傷心臟的可能。致傷器的種類、受傷的部位、致傷力的大小與方向等對診斷幫助較大。同時需仔細地進行傷道檢查。已有明顯心包壓塞或有內、外出血症狀的病人,做出臨床診斷較容易,需及時給予緊急處理。但亦有的病人初期,情況良好,尚可以自行步入急診室;但在婁分鐘或數小時內病情會突然惡化,迅速進入重度休克狀態。故對任何胸部穿透傷病人,入院後應仔細觀察,嚴密注意病情變化,及時進行急救處理。
任何胸腹部外傷病人,估計失血量與病情不符,或經足量輸血而無迅速反應者,應高度懷疑有心包壓塞征。此外,臨床上初期低血壓經血容量補充後迅速改善,但不久再度出現低血壓,甚至發生心臟停搏者,也應考慮為心臟壓塞所致,須立即手術治療。
當心臟間隔或心臟瓣膜損傷時,心前區或心臟瓣膜聽診區可聞及相應的心臟雜音,甚至捫及震顫。心臟傳導系統損傷時,可有心動過緩或傳導阻滯。
靜脈壓的測定對鑑別心包壓塞和急性失血有很大幫助。中心靜脈壓的升高是心包壓塞早期體徵之一。如果是胸內大出血,血容量未糾正前,靜脈壓上升、頸靜脈怒張和奇脈者不明顯,即使出現了完全的循環衰竭,中心靜脈壓仍可正常。迅速補充血容量後,中心靜脈壓即可見異常升高,大於15cmH2O時有診斷價值。中心靜脈壓需反覆測量。同時要做到:①調整好測量零點;②測量時管內的水柱應隨呼吸而波動;③要在病人安靜狀態下測定。
超聲心動圖檢查對心包壓塞、心臟異物、血心包、心臟瓣膜和室間穿孔的診斷幫助較大。同時也可估計心包積血量。但當心包內積血已凝固時,誤診率較高。
心包穿刺對心包壓塞的診斷和治療都有很大價值。但當心包腔內血液凝結時,可出現假陰性,需值得注意。
X線檢查對診斷急性心臟損傷的幫助不大。但胸片可以顯示血胸、氣胸、金屬異物或其他臟器的合併傷存在情況。如胸片示心包內有液平面則有診斷意義。胸透下,心包壓塞者心搏減弱。
心電圖檢查一般表現不典型,對診斷幫助不大。如有電壓降低,S-T段改變,可協助診斷。
診斷明確的胸內大出血,懷疑心臟損傷者,應緊急剖胸探查,勿需進行上述檢查,以免失去救治機會。

病因學

穿透性心臟外傷 穿透性心臟外傷
1.高速異物所致的損傷 高速異物通常指槍彈、彈片、尖刀等高速銳利的異物穿透胸壁傷及心包、心臟所致。這在戰時尤為多見,平時也常見到。這類損傷常與胸部、腹部外傷同時存在,是穿透性心臟損傷最常見的原因。
2.胸骨或肋骨骨折斷端猛烈向內移位穿透心臟引起的損傷 多是由交通事故或工業事故所致。
3.其他原因所致的穿透性心臟損傷心導管檢查、介入性心臟治療、心包穿刺及食道異物等均可造成心臟穿透傷。偶見肋骨固定鋼針移位造成心臟損傷。
心臟穿透性傷是難以準確估計的。很多重症病人在就診前就已死亡。只有約半數的刀傷和15%~20%的槍傷患者能抵達醫療機構。北京安貞醫院自1984~1993年共收治心臟穿透傷9例,占同期心臟手術病例的0.16%。

臨床表現

心臟透性損傷的部位以右心室最常見(約占47%),其次為左心室(34%)、右心房(14%)和左心房(10%)。心臟穿透性損傷的病理改變取決於損傷的部位和裂口大小,及心包破損傷的程度。左心室的破裂傷引起的心包內出血和功能損害,顯然比右心室的嚴重。而且愈後差。根據心包傷口的大小和通暢情況,可有下列3種不同的病理生理改變和臨床表現:
1.心臟傷口較大,心包傷口較小或傷口周圍組織有血塊堵塞。急性心包內出血100~200ml即可使心包腔內壓力急劇上升,而影響心臟的正常舒張,產生急性心包壓塞征。最先受壓的是腔靜脈和心房,造成中心靜脈壓和舒張末期壓升高,而使周身靜脈壓逐漸上升。起初因周圍血管反射性收縮,血壓正常或略偏高。當心臟舒張嚴重受限時,每搏排血量明顯減少,動脈壓會迅速下降。心包腔內壓力升至17cmH2O時,使心搏無血排出,除非迅速補液增高靜脈壓,否則病人很快進入休克症狀。
急性心臟壓塞一方面使心搏排血量減少,影響冠狀動脈的血液供應,導致心肌缺氧,心臟功能突然失代償,發生衰竭。另一方面,心包壓塞在早期能延遲致死性大出血,或使心肌裂口出血暫停止,為搶救病人生命提供了寶貴的時間。
急性心包壓塞症狀有周身冷汗、面唇發紺、呼吸急促、頸部淺靜脈怒張、血壓下降、脈搏細速及奇脈等。典型的Beck三聯症:心音遙遠,收縮壓下降和靜脈壓升高存在時,對急性心包壓塞的診斷很有幫助。但一般僅35%~40%的病人具有全部典型症狀。實際上,靜脈壓升高最早出現,動脈壓降低出現於晚期。因為心臟穿透性損傷所致的心包壓塞時心包內血液量少,仰臥位時血液聚集於心臟後部心包腔內,所以心音遙遠較少見,但奇脈較常見。
2.心包和心臟傷口均保持開放,心臟出血可暢通地外溢,從胸壁傷口流出或流入胸腔、縱隔或腹腔,而心包內無大量血液聚集,臨床上出血性休克為主要表現。表現為全身冷汗、口渴、脈搏細速、呼吸淺弱、血壓下降、煩躁不安等休克症狀。大出血通常導致傷員迅速死亡。
3.心臟傷口小,尤其是心肌的斜行刺傷,可自行閉合,出血停止,病情趨於穩定;但亦可在數天或數星期後,因血塊溶解或脫落而再度出血,引起延遲性心包壓塞征。傷後數天或數周突然出現心包壓塞征,心包穿刺抽出不凝血液,應疑為本病。

治療措施

穿透性心臟外傷 穿透性心臟外傷

心臟創傷應以手術治療為主。清除心包腔內血塊和積血,修補縫合心臟裂口,才能及早解除心包壓塞征,控制出血,以及預防並發心包炎
治療原則:凡有血流動力學意義的穿透性心臟損傷均應儘快手術治療。及早解除心包壓塞,控制出血,預防併發症。
(一)搶救
1.抗休克治療儘快放置中心靜脈測壓管,快速靜脈輸血和補液,補充血容量,支持血液循環,這是搶救成功的至關重要的步驟。同時可適當予以升壓藥物治療。
2.保持呼吸道通暢,支持呼吸功能如呼吸道欠通暢或神志昏迷,應迅速氣管插管人工呼吸。伴有大量血胸或氣胸者,應胸腔插管行閉式引流,促使肺膨脹改善呼吸。
3.心包穿刺對確診心包壓塞者,應緊急行心包穿刺術,能使某些垂危病人情況立刻好轉。但如繼續出血,病情仍會惡化,如穿刺針附有塑膠導管,可留置導管直至手術減壓,放出心包內積血為止。
心包穿刺時患者可採取半臥位(30~50°傾斜),穿刺點以左側肋緣下近劍突處為最理想。心包穿刺針可採用細心包穿刺針或塑膠的導管引導針,套用金屬針時,可在心電圖(ECG)監測下進行,將心電圖導電極(胸導)連於穿刺針末端,當穿刺針碰到心外膜時,可見ECG的S-T段抬高,這樣可避免穿刺時對心肌的誤傷。也可在超音波引起下行心包穿刺術。如心包穿刺未能抽到血液,但臨床上心包壓塞的診斷仍十分可能,宜迅速在局麻政地劍突下心包開窗探查術。於劍突下做一小正中切口,去除劍突,推開兩側胸膜,稍許切開膈肌,在心包上開一小窗,納人手指,探查心包腔後,放入減壓經引流管。
經心包穿刺急救後,應儘快準備手術。術前準備以快速大量輸血為主,其他抗體克措施為輔。如低血壓時,可適量給予升壓藥物(如多巴胺、異丙腎上腺素等),以增加心肌收縮力。
(二)手術治療
1.手術適應證心肌穿透傷,伴心包壓塞或進行性出血性休克者,或心包穿刺減壓後又迅速出現心包壓塞征者,都應立即手術治療。如循環環已停止或一般狀況太差,應立即在急診室內開胸手術。其餘病例經詳細檢查,如果有確鑿無疑的病變,尤其有心包填塞症狀或出血導致血壓下降,須手術治療。
2.術前特殊處理如果刺入心臟的刺傷物如尖刀,仍留在胸壁,手術前不宜急於拔出;手術前發生心臟驟停,須緊急開胸作心臟擠壓,解除心包填塞,並以手指暫時控制出血部位,改善心排血量。體外心髒按摩不僅無效,而且有加重心包壓塞之虞。
3.麻醉以氣管插管全身麻醉為宜。手術開始時,給以少量淺麻醉,並大量給氧。全身麻醉能擴張周圍血管,正壓呼吸可進一步影響靜脈血回流,易誘發心臟停搏。因此,麻醉誘導時要準備緊急開胸,並在切開胸膜前不行間歇正壓呼吸。病情危急,神志不清者,可不用麻醉或採用局部麻醉。
4.體位和切口取平臥位,受傷側抬高30°。廣泛消毒前胸皮膚。切口的選擇根據穿透傷的路徑與傷情,須能良好顯露心臟傷口。最常採用的切口為左胸前外切口,經第四肋間進胸,必要時可切斷第四、五肋軟骨,以增加顯露。創傷進口在右側者,則於右側採用前外切口。如一側顯露不佳,可延伸切口,至對側橫斷胸骨,並結紮胸廓內血管。疑有心包內大血管損傷者,宜做正中切口。前述的劍突下心包開窗術除用於診斷和急救外,亦可在擬定手術時先實施,待發現有血心包,再延長切口,做胸骨下右劈開。
5.心臟修補術在心包壓塞時,心包張力極高,一旦切開減壓,血液湧出,患者即可有血流動力學上的改善,應迅速補充血容量。擴大心包切口,清除血塊。顯露心臟佫口,用手指按壓暫止血,然後即可進行修補縫合。心房傷口多數可用無創鉗鉗夾止血。大的心臟裂口,在縫合時可能再次引起失血,應迅速補充血容量。穩定循環,以便有充裕的時間進行傷口修補。
修補方法很多,據具體情況選擇採用。
⑴手指按合訂本裂口後,即以1-0或2-0的Prolene線穿過指尖處裂口的全層心肌,但不穿透心內膜層,手指稍向下移,顯露裂口上端,助手立即結紮縫線,使裂口對合,恰好止血而不撕裂心肌為宜。如此逐步間斷縫合,按壓的手指逐漸移開,直至整個裂口關閉為止。
⑵手指按住裂口後,在裂口兩側用牽引縫線,將此牽引線交叉牽拉止血,再在直視下間斷縫合裂口。而牽引縫線可予抽除或輕輕互相結紮。
⑶心肌裂口較大時,用手指堵塞裂口暫止血。先在裂口周圍做一荷包縫合。逐步退出手指,輕輕收攏縫線結紮,關閉和縮小裂口,然後再輕按裂口表面止血。按上述方法在指尖外邊縫合邊後移,直至全部縫合為止。
裂口靠近冠狀動脈時,可採用心包片或滌綸片襯墊作褥式縫合,將縫線針從冠狀動脈下穿過心肌,縫合裂口,避免損傷冠狀動脈。
⑷心肌裂口過大,難以直接縫合,可用心包或帶蒂肌肉填補,再做褥式縫合;或阻斷上下腔靜脈回血60~90s,在心臟充盈血量減少時,速放置縫線,於再次阻斷時結紮縫線。最妥善方法是立刻建立體外循環進行修補。在左胸切口的病例,可在右心室流出道或肺動脈插入靜脈回流管,於降主動脈或股動脈插入動脈供血管。心肌裂口用滌綸織片修補縫合。
⑸冠狀動脈的裂傷用6-0Prolene線直接修補。如因斷裂而結紮後,遠端血液供應受到障礙,心肌色澤變白,須採用大隱靜脈或胸廓內動脈作主動脈冠狀動脈旁路搭橋術。
⑹心臟後壁如疑有傷口,應廣泛切開心包,以手撐輕輕翻起心臟,顯示後壁,尋找裂口,給予修補。在缺氧、酸血症、低血容量狀態下,移動心臟極易引起心律失常和心臟停搏,應特別注意。心房後壁傷口,由於技術原因,不易直接縫合,可以用堵塞止血法。
⑺心房的裂口,用無創傷血管鉗鉗夾後,再予以縫合。一般用4-0或3-0絲線作間斷縫合或連續縫合。
⑻如果打開心包時,發生心臟停跳,應立即心臟按摩,心腔內注射1∶1000腎上腺素2~3ml,同時將左肺向前牽開,顯露降主動脈,並將降主動脈阻斷,以利於冠狀動脈和腦部的血液供應。儘快修補傷口,待心臟復跳有力時,逐漸將降主動脈阻斷鉗開放,注意勿損傷食管。
⑼腔靜脈的損傷,多數可以切線位鉗夾止血並縫合。如不能直接縫合可以先經右心耳作內分流再縫合修補。
⑽心內結構的修復:心壁傷口修復後常規觸摸心壁,發現震顫是心內結構損傷的標誌。可能為房、室間隔的穿孔或心臟瓣膜的破壞。除非心內結構的破壞直接影響病人的存活,應即刻修補外,一般情況下暫不修復。待術後病人情況穩定後,經超聲心動圖,心導管或造影檢查確診後再修復。對於沒有血流動力學意義的心內結構破壞可不予修復。無論急診修復或二次手術修復,一般都應在體外循環下進行直視手術。
⑾心臟異物的摘取:摘取心臟異物的成敗,除必須準確定位外,尚取決於手術中操作的技巧。由於心臟是運動的器官,金屬異物如子彈可存留於心肌內或心腔內,隨血流推動移位,有造成肺動脈或體循環梗塞的危險。在手術中又可因操作而變動位置,應根據異物的種類、大小、位置,採取不同的方法摘除。如鉗夾異物露於心外部分而取出;暫阻斷心肌的血運,切開心壁取出;用一手指在心腔內頂住異物,自心壁切開,鉗夾取出異物。或在體外循環下摘除異物,總之,摘除心臟異物須警惕異物移位,切忌操作過多。亂摸亂捏,使異物移位,增加摘除困難。
修補傷口時,應仔細檢查有無遺漏傷口,探查有無房間隔損傷。徹底清洗心包腔,心包疏鬆縫合,開窗引流,以防再次心包壓塞。術後常規給予破傷風抗血清,抗生素以防感染,嚴密監測血壓、心率與中心靜脈壓,補血補液擴充容量。術後還應隨診。以防出現損傷併發症,如創傷室壁瘤,冠狀動脈瘺或冠狀動脈瘤,以及縮窄性心包炎等。
手術效果
自1896年Rehn首鎰成功縫合一例心臟刺傷者以來,關於心臟穿透傷治療方法,長期存在著很大爭議。Blalock等傾向於心包穿刺治療;而另外一些學者主張心包穿刺治療失敗後,行外科手術或儘快手術治療。直到近年,心臟穿透傷應以手術治療為主的觀點,才被各國學者所公認。近年各國學者所報導的心臟穿透傷的手術治療效果不一,死亡率5%~20%不等。其死亡率主要取決於受傷的類型,病人到達醫院時的循環狀況和開胸時有無心臟驟停。
大部分(60%~80%)心臟開放性損傷病人,受傷後不久因急性心包填塞和大量出血而死亡。因而,及時有效地急救措施關係著病人的生命。心包和心肌小的損傷可自行癒合。如尖刀等銳器所引起的心包和心肌小裂傷(<0.5~1cm),心包內內出血常可自行停止,或經心包穿刺減壓後治癒。相反,槍彈傷的心包或心臟大傷口,出血多而急劇,需立即手術修補縫合,但常不能等到送及醫院而死亡。
累及兩個心腔傷較單心腔傷更為嚴重。綜合手術228例中,總死亡率達79%,治癒率僅21%。在死亡病例中,以左心房和左心室同時受傷為最高(93%),右心房和左心房創傷較低(55%)。其他臟器的複合傷,更病情更加險惡,增加死亡率。在合併傷中以肺的損傷最多見,其次為肝、食管、脾、胃與下腔靜脈等。
自1984~1993年,北京安貞醫院共收治心臟穿透傷病人9例,其中僅1例因低血壓時間過長,術後腦部併發症死亡,餘8例均治癒。其中兩例典型病例簡述如下:
其中一例為胸壁尖刀刺傷,傷口4處。急診入院,行手術治療。左前外側開胸後,見右心室心尖上方傷口2.5cm,左心尖傷口3.0cm,傷口不斷涌血。手術清除心包積血,用紗布壓住左心尖出血,先用4-0Prolene線連續縫合右室傷口後,左手輕輕托起左室,拇指壓住傷口,3-0Prolene線穿上氈墊間斷褥式縫合3針止血。術後加速輸血,血壓平穩,病人傷愈。
另一例亦為尖刀刺傷,自胸骨左緣第三肋間刺入。入院後血壓尚平穩,胸部X線片顯示左胸積血,心包腔無血液,心臟聽診無雜音。左胸行胸穿兩次,抽出血液分別為400ml和200ml。傷後12h,出現明顯的心臟收縮期雜音,並有收縮震顫,超聲心動圖檢查,證實室間隔破裂,左向右分流。傷後14d,在全麻體外循環下行室間隔破裂修補術。術中未見心包積血,傷口位於右室流出道下部,無出血,切開右室流出道,見室間隔肌肉增厚,刺傷方向與室部隔成30°,用5×14絲線間斷褥式縫合,加用4-0Prolene線連續縫合。病人傷愈恢復順利。
因此,凡是心臟損傷危險區內的穿透性損傷,無論是病情急驟的,還是病情平緩的,都應及時診斷、處理,並密切觀察。一旦病情變化,需手術挽救病人生命。

相關詞條

相關搜尋

熱門詞條

聯絡我們