疾病描述
胸部損傷，一般根據是否穿破全層胸壁包括胸膜，造成胸膜腔與外界溝通，而分為閉合性和開放性兩大類。
症狀體徵
胸部損傷 胸部損傷的主要症狀是胸痛，常位於受傷處，並有壓痛，呼吸時加劇，尤以肋骨骨折者為甚。其次是呼吸困難。疼痛可使胸廓活動受限，呼吸淺快。如氣管、支氣管有血液或分泌物堵塞，不能咳出，或肺挫傷後產生出血、瘀血或肺水腫，則更易導致和加重缺氧和二氧化碳滯留。如有多根多處肋骨骨折，胸壁軟化，影響正常呼吸運動，則呼吸更加困難，出現胸廓反常呼吸活動、氣促、端坐呼吸、發紺、煩躁不安等。肺或支氣管損傷者，痰中常帶血或咯血；大支氣管損傷者，咯血量較多，且出現較早。肺爆震傷後，多咯出泡沫樣血痰，胸膜腔內大出血將引起血容量急劇下降。大量積氣特別是張力性氣胸，除影響肺功能外尚可阻礙靜脈血液回流。心包腔內出血則引起心臟壓塞。這些都可使病人陷入休克狀態。
局部體徵按損傷性質和傷情輕重而有所不同，可有胸壁挫裂傷、胸廓畸形、反常呼吸運動、皮下氣腫、局部壓痛、骨摩擦音和氣管、心臟移位徵象。胸部叩診：積氣呈鼓音，積血則呈濁音。聽診：呼吸音減低或消失，或可聽到痰鳴音、囉音。
病理生理
胸部損傷，一般根據是否穿破全層胸壁包括胸膜，造成胸膜腔與外界溝通，而分為閉合性和開放性兩大類。
1.閉合性損傷多由於暴力擠壓、衝撞或鈍器碰擊胸部所引起。輕者只有胸壁軟組織挫傷或(和)單純肋骨骨折，重者多伴有胸膜腔內器官或血管損傷，導致氣胸、血胸，有時還造成心臟挫傷、裂傷而產生心包腔內出血。十分猛烈的暴力擠壓胸部．傳導至靜脈系統，尚可迫使靜脈壓驟然升高，以致頭、頸、肩、胸部毛細血管破裂，引起創傷性窒息。
2.開放性損傷，平時多因利器刀錐．戰時則由火器彈片等穿破胸壁所造成，如進入胸膜腔，可導致開放性氣胸或(和)血胸，影響呼吸和循環功能。傷情多較嚴重。閉合性或開放性胸部損傷，不論膈肌是否穿破．都可能同時傷及腹部臟器。這類胸和腹連線部同時累及的多發性損傷統稱為胸腹聯合傷。
診斷檢查
根據外傷史結合上述臨床表現，一般不難作出初步診斷。對疑有氣胸、血胸、心包腔積血的病人，在危急情況下，應先作診斷性穿刺。胸膜腔穿刺或心包腔穿刺是一簡便而又可靠的診斷方法。抽出積氣或積血，既能明確診斷，又能緩解症狀。胸部x線檢查，可以判定有無肋骨骨折、骨折部位和性質，確定胸膜腔內有無積氣，積血和其容量，並明確肺有無萎陷和其他病變。
治療方案
一般輕的胸部損傷，只需鎮痛和固定胸廓。胸部傷口，無嚴重污染，應清創縫合；在戰傷情況下，一般多不縫合，而用敷料覆蓋包紮，待4～7日後再作延期縫合。有氣胸、血胸者需作胸膜腔引流術，並套用抗生素防治感染。重度胸部損傷，而有積氣、積血者，應迅速抽出或引流胸膜腔內積氣、積血。解除肺等器官受壓，改善呼吸和循環功能，並輸血、補液，防治休克。有胸壁軟化，反常呼吸運動者，需局部加壓包紮穩定胸廓。開放性氣胸應及時封閉傷口。同時，必須清除口腔和上呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢。呼吸困難者，經鼻孔或面罩供氧，必要時，可行氣管內插管術或氣管切開術，以利排痰和輔助呼吸。
下列情況，應及時剖胸探查：
（1）胸膜腔內進行性出血；
（2）經胸膜腔引流後．持續大量漏氣，呼吸仍很困難，提示有較廣泛肺裂傷或支氣管斷裂；
（3）心臟損傷；
（4）胸腹聯合傷；
（5）胸記憶體留較大的異物。
疾病預防
加強安全生產和駕駛的宣傳教育，避免發生工傷，嚴格遵守交通規則以防止車禍等意外損傷。
用藥安全
胸部損傷在臨床上可見的有開放性氣胸和張力性氣胸。
1．開放性氣胸是因銳器刺破胸壁及胸膜，使胸膜與外界空氣直接相通。患者吸氣時，空氣隨呼吸進出傷口而發出“嘶、嘶”的聲音，並有嚴重的呼吸困難、血壓下降、脈細弱等症狀。此時要用鋁片或塑膠片密封傷口，再用膠布或繃帶固定，不讓空氣通過。如手邊無密封材料時，要立即用物捂著傷口，患部向下側臥，急送醫院處理。
2．發生張力性氣胸時，空氣隨著吸氣動作自傷口進入胸腔，呼氣時，胸腔內的氣體排不出去。這樣，胸腔內的空氣越積越多，迫使肺臟變小萎陷，甚至影響到另一側肺臟和其他器官的正常功能，引起呼吸和循環功能障礙。胸部損傷後，不同的症狀表明胸部受損的程度和部位。
（1）如胸部外傷後，呼吸時感到劇痛，可能是肋骨骨折。
（2）如有嚴重的呼吸困難，可能已造成血胸或氣胸。
（3）如出現呼吸困難、咳嗽、吐血時，就應考慮有可能是肺部受到損傷。
以上胸部創傷如不及時急救處理，都會因呼吸和循環功能衰竭而導致死亡。
護理
一、胸部損傷病人的一般護理
護理評估－身體狀況
1、生命體徵
2、疼痛的部位與性質，有無開放性傷口，有無氣管移位和反常呼吸運動
3、有無咳嗽、咯血、咳痰等
護理診斷/問題
1、氣體交換受損與疼痛、胸部損傷等有關
2、心輸出量減少與大出血、心功能衰竭有關
3、疼痛與組織損傷有關
4、潛在併發症肺部或胸腔感染、心臟壓塞
5、恐懼與突然、強烈的意外創傷有關
護理措施
一 現場急救
1、連枷胸用厚敷料加壓包紮，以消除反常呼吸運動。
2、開放性氣胸迅速封閉傷口，以消滅縱隔擺動。
3、積氣量多的閉合性氣胸或張力性氣胸，應立即穿刺抽氣或胸膜腔引流
4、血胸立即胸膜腔穿刺抽血或胸膜腔閉式引流
二 維持呼吸功能
1、保持呼吸道通暢預防窒息。
2、痰液粘稠時套用祛痰藥或做霧化吸入。
3、病情穩定者取半臥位，吸氧。
4、每小時協助病人咳嗽、做深呼吸運動。
5、協助病人翻身、拍背以減少肺不張等肺部併發症的發生。
6、必要時氣管切開，套用呼吸機
三 病情觀察
1、嚴密觀察生命體徵
2、注意觀察有無氣促、發紺、呼吸困難
3、有無氣管移位，皮下氣腫等
4、觀察有無心臟壓塞徵象
四 補充血容量，維持正常心輸出量
1、迅速建立靜脈通路補充液體，監測CVP
2、剖胸止血術的指征
①P逐漸增快，BP持續下降;
②胸腔閉式引流量≥200ml/h，並持續2～3h以上
③HB、RBC、HCT持續降低
④胸穿抽血很快凝固或因血凝固抽不出血液，且X線顯示胸膜腔陰影繼續增大者。
五 減輕疼痛與不適
六 預防感染
1、密切觀察T變化
2、及時清創、縫合、包紮傷口
3、鼓勵病人深呼吸有效咳嗽排痰
4、保持胸腔引流通暢，及時引流出積血
5、合理套用抗生素
6、有開放性傷口者，套用TAT
七 床旁急救
對疑有心臟壓塞者，應迅速配合醫師施行劍突下心包穿刺或心包開窗探查術，並儘快做好剖胸探查術的準備。
八 心理護理
二、胸腔閉式引流病人的護理
目的
1、引流胸膜腔內滲液、血液及氣體
2、重建胸膜腔內負壓，維持縱隔的正常位置
3、促進肺的膨脹
適應症用於外傷性或自發性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術後的引流
胸膜腔閉式引流原理
1、依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離
2、當胸膜腔呈高壓時，胸膜腔內的氣體或液體可排至引流瓶內；
3、當胸膜腔內負壓恢復時，水封瓶內的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔
胸膜腔閉式引流的護理措施
保持管道的密閉
1、使用前仔細檢查引流裝置的密閉性
2、水封瓶長玻璃管沒入水中3~4cm，並始終保持直立
3、引流管周圍用油紗布包蓋嚴密
4、搬動病人或更換引流瓶時需雙重關閉引流管以防空氣進入
5、連線處脫落或引流瓶損壞應立即夾閉導管並更換引流裝置
6、若引流管從胸腔滑落，立即用凡士林紗布封閉傷口，並協助醫師作進一步處理
嚴格無菌操作，防逆行感染
1、保持輔料乾燥
2、引流瓶應低於胸壁引流口平面60~100cm
3、每天更換引流瓶，更換時嚴格遵守無菌操作規程
4、保持引流管通暢，採取半坐臥位
觀察和記錄
1、觀察玻璃管中水柱波動
2、觀察引流液體的質、量、色，並準確記錄
拔管
一般置引流管48~72小時後，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24小時引流液〈50ml，膿液<10ml,X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難即可拔針。
胸部創傷的5種處理措施
提高胸部創傷的急救水平，深刻認識到胸部創傷的危險性和嚴重性，是減少併發症發生和死亡率的關鍵。
首先，保證氣道通暢，維持通氣給氧，病人若出現煩躁、焦慮是低氧血症的早期症狀，呼吸時出現三凹征（鎖骨上凹、肋間凹、劍突下凹），常說明有氣道梗阻，在急救現場應迅速清除口腔分泌物，以利於呼吸道的暢通。
其次，若病人出現活動性出血，胸部傷口隨呼吸運動有氣泡出來，那么，在未到達醫院之前，立即用相對乾淨的東西（如：衣服、手巾等），堵住開放的胸腔傷口，使其成為閉合性傷口。
第三，若病人咳血，千萬不要緊張，保持情緒穩定，不要不將血咳出，以避免窒息的發生。
第四，迅速送往設有胸外科的大醫院進行救治。
第五，經積極治療後，3~7天再來醫院複診，以防繼發損傷的出現。
相關提示：開車要系好安全帶，這在很大程度上可避免胸部的創傷，要嚴格遵守交通規則，防止交通事故的發生。
胸部損傷常見疾病
1.肋骨骨折肋骨骨折常發生在第4～10肋。第1～3肋較短，且有肩胛骨、鎖骨保護，不易骨折。第11～12肋為浮肋，活動度大，骨折少見。但如果造成第1～3肋或第11～12肋骨折，則往往外力打擊很大，應密切注意有無合併胸內或腹內器官損傷。由於致傷暴力不同，可以產生單根或多根肋骨骨折，每根肋骨又可在一處或多處折斷：單處骨折如無胸內臟器損傷，多不嚴重。
2.氣胸
用人工方法將濾過的空氣注入胸膜腔，以便在X線下識別胸內疾病，稱為人工氣胸。由胸外傷、針刺治療等所引起的氣胸，稱為外傷性氣胸。最常見的氣胸是因肺部疾病使肺組織和髒層胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大皰、細小氣腫泡自行破裂，肺和支氣管內空氣逸入胸膜腔，稱為自發性氣胸。
3.血胸
胸膜腔積聚血液稱血胸，由胸部銳器傷、槍彈傷等穿透性損傷或擠壓、肋骨骨折等鈍性胸部傷所引起的血胸叫創傷性血胸。繼發於胸部或全身性疾病或醫源性凝血功能紊亂或原因不明的血胸特（原）自發性血胸，又稱非創傷性血胸。其中，無明確原發疾病的原因不明的自發性血胸被稱為持發性血胸。血胸常常與氣胸同時發生稱血氣胸。在胸部創傷病員中血胸很常見。
4.創傷性窒息血胸
創傷性窒息是閉合性胸部傷中一種較為少見的綜合病徵，其發生率約占胸部傷的2％～8％。常見的致傷原因有坑道塌方、房屋倒塌和車輛擠壓等。當胸部和上腹部遭受強力擠壓的瞬息間，傷者聲門突然緊閉，氣管及肺內空氣不能外溢，兩種因素同時作用的結果，引起胸內壓驟然升高，壓迫心臟及大靜脈。
5.肺損傷
急性肺損傷(ALI)是由於各種原因引起的肺組織結構發生特徵性的病理改變而出現的臨床綜合徵。其病理特點為肺泡毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷，表現為廣泛肺水腫和微小肺不張。病理生理改變主要是肺內分流增加和肺順應性下降。臨床上表現為低氧血症、呼吸頻速和X線胸片出現雙肺瀰漫性浸潤。ALI有著從輕到重的連續過程，重症ALI即急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)
6.心臟損傷
心臟破裂多由尖刀銳器子彈彈片等穿透胸壁，傷及心臟。所致少數則由於暴力撞擊前陶，引起心臟破裂。以右心室破裂最常見，其次為左心室和右心房，左心房心包內大血管破裂，則少見心臟出血外溢心包裂口保持開放暢通者血液將從前胸傷口湧出或流人胸膜腔結合臨床上出現低血容量徵象：如面色蒼白呼吸淺弱脈搏細速血壓下降等深入病人可快速陷入休克因大出血死亡。
7.膈肌損傷
膈，為向上膨隆呈穹隆形的扁薄闊肌，位於胸腹腔之間，成為胸腔的底和腹腔的頂。膈的肌束起自胸廓下口周緣和腰椎的前面，可分為三部：胸骨部起自劍突後面；肋部起自下6對肋骨和軟肋骨；腰部以左右左右兩個膈腳起自第2至3節腰椎。膈肌損傷可由於刀刺，槍彈片等直接穿破膈肌；亦可由胸腹部閉合性損傷，如擠壓傷，爆震傷所致的胸腹腔壓力驟增造成膈肌破裂。膈肌損傷破裂後，腹腔內臟器官進入胸腔形成外傷性膈疝，多數發生在左側，這與右膈下有肝臟作為緩衝保護及嚴重合併傷易於死亡外，也可因在漏診後無典型症狀而未被發現等情況有關。外傷性膈疝常合併其它胸腹臟器傷，因此臨床表現較複雜常不典型。還常由於其它臟器傷的嚴重程度及其明顯症狀而掩蓋了膈疝症狀，以致延誤診治。傷後由於大量腹內臟器進入胸腔內，使肺壓縮，心臟及縱膈向健側移位，傷員常訴傷部劇痛，表現為嚴重呼吸困難及循環障礙，可有發紺，休克等。疝入胸腔的胃結腸和小腸，因位置改變可發生腸扭轉，或嵌頓而出現絞窄性壞死。常見症狀為胸骨下及劍突下疼痛，臥倒時胸痛加重，腹痛多在進食後加重，噁心，嘔吐，有時可為血性嘔吐物，可有肩背部放散痛。體檢時傷側胸下部叩診呈濁音或空腔臟器的鼓音，聽診時呼吸音減弱或消失，但可聽到腸鳴音。X線檢查可見傷側膈肌抬高及固定，胸腔積液，下葉肺不張及空腔臟器影。如胸腔有大量積液，縱膈被推向對側，胃腸影觀察不清，傷情允許時，可用稀鋇鹽或碘製劑口服造影檢查。膈肌破裂口小時、症狀較輕或外傷若干時期後出現。外傷性膈疝一經確診，需及時行手術，將疝內容物妥善復位，並對臟器傷進行相應處理，修補膈肌裂口，必要時，可行同側膈神經壓榨術。
急救
開放性氣胸是因銳器刺破胸壁及胸膜，使胸膜與外界空氣直接相通。患者吸氣時，空氣隨呼吸進出傷口而發出“嘶、嘶”的聲音，並有嚴重的呼吸困難、血壓下降、脈細弱等症狀。此時要用鋁片或塑膠片密封傷口，再用膠布或繃帶固定，不讓空氣通過。如手邊無密封材料時，要立即用物捂著傷口，患部向下側臥，急送醫院處理。發生張力性氣胸時，空氣隨著吸氣動作自傷口進入胸腔，呼氣時，胸腔內的氣體排不出去。這樣，胸腔內的空氣越積越多，迫使肺臟變小萎陷，甚至彤響到另一側肺臟和其他器官的正常功能，引起呼吸和循環功能障礙。胸部損傷後，不同的症狀表明胸部受損的程度和部位。
如胸部外傷後，呼吸時感到劇痛，可能是肋骨骨折。如有嚴重的呼吸困難，可能已造成血胸或氣胸。如出現呼吸困難、咳嗽、吐血時.就應考慮有可能是肺部受到損傷。以上胸部創傷如不及時急救處理.都會因呼吸和循環功能衰竭而導致死亡。
