外鼻畸形
一、歪鼻
1．患者外鼻的縱軸部分或全部偏離中線，並伴有鼻阻及頭痛，分泌物增多等症狀。
2．鼻腔檢查、X線攝片或CT檢查，確定骨部及軟骨部的異常部位、性質及程度，為設計手術方案提供依據。
【治療】
手術矯正常有：
1．外傷所致的歪鼻，兩周內用鼻骨復位鉗將骨折復位。
2．若犁狀孔周圍也有骨折，須切開復位；若陳舊性犁狀孔周圍骨折，須鑿除鼻骨及上頜骨額突周圍部分骨痂，形成一三角形空隙（鼻背較寬一側），然後分離對側上頜骨額突的皮膚及黏膜，於上頜骨額突處向上鑿開，即可將鼻樑壓向中線位固定。
3．中隔僅軟骨部整個向一側偏斜，用搖門術式矯正。矯正手術必須根據每個病人的具體情況而定。
二、鞍鼻
鞍鼻又稱塌鼻，是由於先天發育異常、外傷（包括手術創傷）、中隔血腫或膿腫及特異性感染等引起的病變，並破壞了鼻骨及鼻軟骨支架所致的畸形。
【診斷】
確定鼻骨、鼻軟骨支架及表麵皮膚與鼻腔黏膜等軟組織的損壞情況，以便設計合理的治療方案。
【治療】
1．如患有麻風、梅毒等全身病，應先予以治療，手術暫緩進行。感染萎縮的鼻腔，應沖洗，滴藥，並配合全身治療，待鼻腔黏膜儘量恢復正常，或鼻腔感染基本控制後再考慮手術。
2．鼻部軟組織損傷嚴重者，應先修復軟組織。根據情況松解瘢痕攣縮，或植皮，利用轉移皮瓣修復皮膚缺損。
3．鞍鼻的手術修復，目前仍是採用填充物填充塌陷部的方法。填充物可採用自身的骨或軟骨，或庫藏同種骨及軟骨，也可採用各種化學合成物，目前合成物多用矽膠片或人造骨粉。術前必須造模取型，根據模型製作填充物。手術時作鼻內切口或鼻尖鼻小柱部蝶形或T形切口，放入填充物。
4．術後須使用抗生素。
5．術後定期隨訪。
三、駝峰鼻
駝峰鼻為先天性發育畸形，或幼年時鼻部受傷，促使鼻骨和軟骨過度增生，表現為鼻樑似駝峰狀隆起，鼻背長，鼻尖微向上唇彎曲如鷹嘴，鼻背駝蜂幾乎都包圍骨和軟骨部。
【治療】
駝峰鼻一般無症狀，多因美容要求而求醫。手術整形包括削低駝峰和縮狹鼻樑。
先天性前後鼻孔閉鎖
一、先天性後鼻孔閉鎖
先天性後鼻孔閉鎖系鼻部最常見先天性畸形。國外資料統計，本病發生率為所有嬰兒的1/60000，約60％為單側，男女比例為1∶2。閉鎖可分為部分性或完全性。閉鎖處的組織可能為膜性、骨性或混合性。發生學上的原因有頰鼻膜遺留或頰咽膜上部未吸收，上皮栓塊堵塞或鼻後孔周圍組織增生堵塞等說法。常伴有其他部位的畸形，或有家族史。
【診斷】
1．雙側完全閉鎖時，由於新生兒本能只會經鼻呼吸，尚未學會經口呼吸，所以出生後常很快出現嚴重呼吸困難甚至窒息。但當張口啼哭時，可吸入空氣而呼吸困難暫時緩解，隨後閉口又經鼻呼吸時，呼吸困難再次出現，如此出現周期性呼吸困難，如不採取救治措施，極少能成活者。因為嬰兒無法吸奶，也可能因嚴重營養不良或吸入性肺炎而夭折。
2．單側閉鎖或不完全閉鎖者，出生後吸呼困難可能不嚴重，也能吮奶，但在哺乳過程中，若一側鼻孔（雙側不完全閉鎖者）或健側鼻孔（單側鼻孔）被母親乳房壓迫，即出現呼吸困難，所以嬰兒經常選擇固定哺乳位。呼吸道感染時也可出現呼吸困難。
3．兒童或成年人可偶然見到雙側完全性閉鎖者，表現為張口呼吸，嗅覺消失，不能擤鼻，鼻前庭及前鼻孔周圍皮膚糜爛，講話呈閉合性鼻音。
4．新生兒窒息復甦後，疑有後鼻孔閉鎖者，應在口腔放置金屬通氣管或氣管內插管保證呼吸道通暢下，進行前後鼻孔檢查。兒童及成年人進行鼻腔及鼻咽部檢查的同時，可進
行X線或CT檢查，以了解閉鎖部位及程度；後鼻孔閉鎖者，常伴有全身其他部位的畸形，應同時進行認真檢查。
5．應注意與增殖體肥大、後鼻孔息肉、鼻咽部腦膜膨出、先天性皮樣囊腫等疾病鑑別。
【治療】
1．完全閉鎖的新生兒患者，可將小號金屬通氣管置入口腔，以維持上呼吸道通暢。將通氣管固定後，可用胃管或滴管餵奶，也可使用特製的雙孔奶嘴來餵奶及呼吸。多數在餵養過程中因各種併發症而死亡。有人主張手術治療在兩歲左右較恰當；也有人主張在出生後數小時之內手術並無任何禁忌，因不建立永久性呼吸通道，很難成活到兩歲。氣管造口後，護理也很困難，也容易發生嚴重併發症。
約10％患者為膜性閉鎖，可採取經鼻腔途徑穿刺擴張的方法。90％為骨性閉鎖，最適當的術式是經齶進路鼻後孔成形。
2．單側閉鎖或雙側不完全閉鎖者可以待至適當年齡再進行手術，手術方法及原則與完全閉鎖相同。
二、先天性前鼻孔閉鎖
胚胎6個月後暫時阻塞前鼻孔的上皮栓未被吸收或吸收不全時，即形成前鼻孔完全閉鎖或部分閉鎖，可為單側也可為雙側。此種畸形極少見。
診斷及治療原則與先天性後鼻孔閉鎖基本一致。但由於閉鎖在前鼻孔，而且均為膜性，手術較為簡單，所以更適於早期手術。
鼻及鼻竇外傷
鼻及鼻竇位於頜面部，遭受外傷時，常合併有頜面傷、顱腦傷及頭頸部其他部位的損傷。所以，在診斷及治療上應特別注意以下原則。
1．首先檢查傷者的意識狀態及呼吸、循環系統功能，要迅速恢復並保持呼吸道的通暢。同時進行止血，補液，維持循環系統的正常功能，並記錄生命體徵的變化。
2．必須進行全身檢查，特別注意頭頸部，全面了解受傷情況。
3．當合併有顱腦、頸部或身體其他部位重要臟器傷時，只有在不延長麻醉時間，不影響處理主要臟器損傷的情況下，才能同時進行鼻及鼻竇傷的處理。否則，應在生命體徵穩定後，再行處理。
4．面部血液豐富，傷後24～48小時之內只要無明顯感染，均可作一期縫合。受傷超過48小時或有明顯感染者，作延期縫合。有中等或小的缺損的輕度感染軟組織創口，在抗感染及局部濕敷3～5日後，採用適當皮瓣修復。組織缺損過大時，作創緣定位縫合，後期修復。頜面部軟組織在清創時，切除的邊緣一般不超過1～2mm。
5．鼻腔、鼻竇均易感染，在保證通氣的情況下，必須十分注意引流通暢。
一、鼻骨骨折
外鼻骨架系一對較薄的梯形鼻骨及部分上頜骨額突構成，遭受外力後易引起骨折或錯位。本節內容限於單純閉合性鼻骨骨折，是平時較為常見的鼻部創傷。
【診斷】
1．有外傷史。外鼻腫脹皮面瘀血、鼻黏膜、骨膜有破損時，可出現鼻出血或局部皮下氣腫。
2．鼻樑呈現塌陷、變寬或歪斜等畸形，內眥間距相對增寬。沒有錯位時，畸形不明顯。骨折部位壓痛明顯，捫診鼻骨可有骨摩擦音。
3．鼻部側位X線平片，可提供診斷參考。兒童骨化不全，X線診斷可導致錯誤診斷，應特別謹慎。
【治療】
1．無移位的線形骨折，不需特殊處理。有移位時，應儘快整復。局部腫脹、瘀血嚴重者，可暫緩整復，但不得超過兩周；兒童最好不超過1周。
2．鼻骨骨折復位方法
（1）成人用1％麻黃素和1％地卡因棉片收縮及麻醉鼻黏膜。兒童應在全麻下進行。
（2）單側向外側方移位的骨折，術者用兩手拇指壓迫一側鼻骨突起處，當感到有復位摩擦音時，證明已復位成功。
（3）單純凹陷骨折，可用鼻骨復位鉗，前端裹以凡士林紗條或橡皮管。伸入到鼻腔骨折部的下方，向上向外將骨折片抬起，同時另一手手指按壓鼻樑，推壓健側鼻骨，可聞及復位的骨摩擦音。鼻腔填塞凡士林紗條或碘仿紗條，以利於固定及止血。24小時後取出紗條，2周內勿碰壓鼻部。
3．鼻骨骨折合併鼻中隔骨折或脫位時，將鼻骨復位鉗的兩葉分別伸入兩側鼻腔，置於鼻中隔偏曲處下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動復位器，偏曲脫位處即恢復正常位。再以
上法復位鼻骨骨折，然後鼻腔填塞凡士林紗條，48小時後拔出。
二、額竇骨折
額竇骨折可為開放性或閉合性。骨折部位分前壁或後壁，後壁骨折伴腦膜撕裂約占50％。
【診斷】
1．前壁骨折：線狀骨折僅有前額軟組織腫脹，壓痛；凹陷性骨折有明顯外形變化，可觸及凹陷或活動骨片，有時可見皮下氣腫及血腫。X線照片可見骨折片，有時尚可見額竇積血。
2．後壁骨折：多同時有前壁骨折，一般診斷較難。X線
平片很難發現骨折線，CT或斷層X線攝片有較大診斷價值。如發現有顱內積氣，則可診斷。
【治療】
1．前壁線形骨折不需特殊處理。前壁塌陷性骨折可作切口，沿骨折緣伸入骨膜剝離器，將塌陷的骨壁翹起復位或在骨折片上鑽一小孔，伸入小鉤將骨片鉤起復位。如不成功，可開放竇底，將復位器械伸入竇腔將骨折片頂起，如同時有後壁骨折，可去除後壁黏膜，顯露骨折線，再小心分離硬腦膜，擴大骨折裂口，清除硬腦膜外血腫。有腦脊液漏出時，縫合硬腦膜裂口，以明膠海綿貼敷或自身筋膜及肌肉修復。
2．開放性骨折可在清創時由原創口進入竇腔，將骨折片復位，並處理後壁骨折。
3．竇腔較小者，可在處理完骨折後用周圍肌瓣填充永久封閉竇腔。竇腔較大或開放性損傷，感染可能性較大時，須經鼻額管建立永久引流通道。
三、上頜竇骨折
單純上頜竇骨折多為單側，雙側骨折常發生於面部中段骨折，包括顴骨、篩骨、鼻中隔、翼突或顱底等某些部位。據統計，開放性及閉合性骨折各占一半。
【診斷】
一、現代醫學
1．前壁骨折：最多見，可為線形或塌陷性骨折，後者面部畸形較明顯，有面部、眼瞼腫脹，皮下及結合膜下出血，咀嚼時上列磨牙疼痛，局部觸痛，可有塌陷性骨片。X線平片及CT檢查可見骨折線及骨折片移位。
2．頂壁骨折：即眶底骨折。單純發生的眶底骨折常是由於來自前方的低速鈍性暴力打擊眼眶區所致。常見足球賽及拳擊賽時，運動員發生眶底爆折，即眼眶的最薄弱處受傷，且70％發生於眶下溝的後內側最薄處。臨床表現有眶周水腫及瘀血斑、眼球陷沒、復視及眼球上下運動受限（眼下直肌、下斜肌嵌頓於骨折線所致）、視力減退（玻璃體出血、視網膜剝離、虹膜損傷、晶體脫位、角膜損傷所致），眼下神經受損時可致眶下區感覺減退。X線及CT檢查可確定診斷。
3．單純的下壁（上牙槽突）及外壁骨折少見，常發生於面部中段骨折。
二、中醫學
1．病因病機：鼻外傷是由外力直接作用於鼻部所致。由於外力大小及受力方式不同，故損傷的病理變化不同，損傷的輕重程度也不同。一般鈍力碰撞，受力面廣而分散，故多皮肉不破，但可使脈絡受傷，血液溢出脈外，停積於皮肉之間，而致瘀腫疼痛。若為銳器損傷，則多致皮肉破裂，甚致部分脫落缺損。
2．辨證依據：外傷病史及局部症狀。
3．臨床分型
（1）瘀腫疼痛型：鼻部腫脹，皮下青紫色，有疼痛及觸壓痛。
（2）皮肉破損型：表皮擦破滲血或皮肉破損開裂，甚至部分脫落缺損，局部有出血之疼痛。
（3）鼻樑骨折型：若骨折而無移位者，局部可有疼痛或輕微腫脹；若骨折而移位，一側者多見鼻樑歪曲，雙側者則見鼻樑凹陷如馬鞍狀，觸診可摸到骨折畸形；若骨全折斷，按壓時有摩擦感。若傷後空氣進入皮肉，還可形成皮下氣腫。
【治療】
一、現代醫學
1．前壁線形骨折不需特殊處理。塌陷骨折，如竇內無活動出血，單一的骨折片，可在下鼻道上頜竇內側壁造口，經造口孔用適當器械頂復骨折片；如竇內有活動性出血，或粉
碎性骨折，則於唇齦溝處作切口，經前壁進入竇腔，將骨折片復位後，造孔竇腔之紗條在5日內分段抽出。
2．眶底爆折需儘快整復，最遲不晚於傷後3周。下直肌、下斜肌嵌頓者更需早日復位。手術選擇，眶下徑路或上頜竇根治術徑路，也可聯合使用。眶下徑路在眶下緣下瞼部作切口，分離眼輪匝肌並切開骨膜，向後分離至骨折處，松解嵌頓的下直肌、下斜肌並將疝入竇腔的眶內容物納回眶內，再將骨折復位，這一徑路僅使用於較為簡單的骨折。粉碎性骨折或骨折片移位較多者，以上頜竇根治術徑路或聯合徑路較好。嚴重粉碎性骨折無法復位時，須作自體骨移植或用矽膠等材料整復。
3．下壁骨折時，在處理竇腔後，下牙槽突請口腔科協助復位固定。外壁骨折常合併顴骨骨折，可經上頜竇根治術切口經竇腔處理。
4．開放性骨折時，可在清創時經原創口處理骨折。但較複雜的骨折，最好在清創後，再作上頜竇根治術切口，經竇腔處理骨折，並在竇之內壁造口引流。
二、中醫學
1．治療原則：著重行氣活血，消腫止痛。
2．治療方法
（1）瘀腫疼痛型：①外治：受傷初起，宜予冷敷，以幫助止血或制止瘀血擴散。第二天開始，可改用熱敷，以活血散瘀，消腫止痛。或用當歸15g，丹參15g，乳香15g，沒藥15g．煎水濕熱敷。並外搽七厘散、正紅花油、如意金黃散等。但不要揉擦過重，以免再度出血。②內治：用桃仁6g，紅花4g，熟地15g，川芎8g，白芍10g，當歸12g，丹皮10g，香附8g，延胡索8g。水煎，每日1劑，分4次服。
（2）皮肉破損型：①外治：輕者只需清潔傷口，塗以萬花油，保持局部清潔。若傷口較深長，應清理創口，取出異物，再予縫合。②內治：用仙鶴草15g，白芨10g，梔子炭10g，三七5g，桃仁6g，紅花5g，熟地15g，川芎8g，當歸10g，赤芍10g。若邊緣紅腫，感染邪毒者，再加入金銀花15g，野菊花15g，蒲公英15g。水煎，每日1劑，分4次服。
（3）鼻樑骨折型：以手法整復為主，使折斷塌陷的鼻樑骨恢復原位。結合內服藥物，以活血祛瘀，行氣止痛，促進斷骨癒合。①外治：有鼻樑骨折塌陷畸形者，應及早復位。②內治：初期宜活血逐瘀，行氣止痛。用乳香10g，沒藥10g，蘇木10g，紅花5g，三七粉5g，地鱉蟲5g，當歸10g，川芎10g，赤芍10g，落得打10g，紫荊藤10g，陳皮10g。有出血者加入仙鶴草、白芨、梔子炭各10g。水煎，每日1劑，分4次服。中期宜補氣和血，和營生新。用紅花5，當歸15，丹皮10g，大黃5g，血竭1g。水煎。每日1劑，分4次服。後期宜補氣養血，腎骨壯筋為主。用人參10g，茯苓15g，當歸15g，五加皮10g，血竭1g，沒藥6g，丁香2g，骨碎補10g，五味子10g。水煎，每日1劑，分3次服。
