虛實夾雜

虛實夾雜

虛實夾雜由於邪正相爭,形成邪盛和正衰同時並存的病理變化。是由於病情複雜,既有虛像又有實像。如脾虛,運化無力生濕生痰,表現為神疲乏力,氣短懶言,咳嗽咳痰,身體浮腫等。即是虛實夾雜。還有虛實真假等等。

虛實夾雜概述

虛實是中醫認識疾病本質的兩類最基本的證候,故有“萬病不出乎虛實兩端”之說。然臨床卻很少見單一的虛或實證,更多見既有邪實,又有正虛這樣一種虛實兼見的複合證候。此種夾雜證,及欲施治,攻之恐傷正,補則慮助邪。後世各家,雖有主攻者、主補者或攻補兼施者,但各持所論,各有偏頗,反令醫者臨證難以依法論治。日丹波元堅即嘆道:“唯醫之所最難者,在真實真虛混淆糅雜者而已”。
澄源以清流,《金匱》為治雜病之宗,是後世諸法之淵藪,是書中所載40餘種病症中,即多夾雜證治。本文即欲根據《金匱》所論尋求夾雜證治的有效方法。現試述如下。

虛實夾雜證治 首要攻邪

雖然夾雜證,繁雜多變,但無論邪實各異,所虛不同。仲景之治,皆是首重攻逐邪實。

1 防生變急除表邪

  體虛之人感受外邪,所成里有虛而表為實之證,可為夾雜證之初候。仲景之治,多立急除表邪之法,以防疾病有變,加重。如治產後郁冒證,其虛為“亡陰血虛”,實為“寒多”鬱閉在表,症見眩暈,嘔不能食,但頭汗出等症。此時若僅治以滋陰補血,則外寒不解,郁必不散,且補藥亦難見效。仲景之用小柴胡湯,重用柴胡,解散寒郁之邪,並利樞機而和陰陽,待郁冒隨“身戢然汗出而解”後,可再續與調補之劑善其後。尤在涇道:“惟此法為能解散客邪而和利陰陽耳”。即說明論治之要,以除寒邪為先著。它如柔痙證、風濕兼表虛證及產後中風證等,仲景論治,雖其人有氣弱、津少、血虧諸虛,仍宗《內經》“其在皮者,汗而發之”之旨,急除體表之邪,以免留則生變。程鍾齡論道:“若其人本體素虛,而客邪初至,病勢方張,若驟補之,未免閉門留寇”。甚符仲景之意。仲景於此治例雖論不多,然及早祛邪,防病逆變卻體現了其“治未病”的思想。

2 求經脈通 逐邪散結

“五臟元真通暢”,是人體的健康態。若因病邪傷人,臟腑受損,氣血津液不利,致水飲痰濕瘀血生成,並相結停聚臟腑經絡等處,而閉塞經脈,阻礙氣血,使五臟元真不通暢,人體罹病。仲景論治此類夾雜證,皆主以攻逐之法。如其治女勞疸兼瘀血證,因有瘀濁互結在里,故治用硝石礬石散逐瘀消濁為主。後人有女勞疸虛,嫌其藥力為峻者,如程林道:“是方得無太峻歟?”,認為恐非正治法。不然,硝礬石藥性雖悍,但仲景方用為散輕攻,且一服量僅方寸匕許,又用大麥粥和服,則保瘀滯去而正安然。若治不速去瘀滯,因其結阻下焦,倘瘀阻更甚,則出入之機將廢,病必至“腹滿者難治”之重候。故治用是方,瘀滯“隨大小便去”,病無逆變,且經脈通暢,氣血和利,新血自生,何慮其虛不復焉?喻昌論道:“因女勞而成疸者,血瘀不行,為難治矣……非亟去膀胱少腹之瘀血,萬無生路”,即是理也。
它如栝蔞薤白類逐散痰結主治“陽微陰弦”之胸痹諸證,木防己去石膏加芒硝茯苓湯治膈間支飲等,皆說明仲景於夾雜證,凡是邪結閉塞經脈、阻礙臟腑的,其治則重在攻逐邪結,疏利經脈,以求“五臟元真通暢”。否則,水飲痰瘀所成之邪結不除,元真不得通暢,病必多現雜變。

3 除痼邪宜主攻法

雜病多有沉寒痼冷,痰飲瘀血,乾血死血等痼癖之邪,且留結經隧,或深入機體幽隱部位,形成堅固難拔的病理結構。故致病歷月經年,易磨損正氣成虛而多見夾雜證,治之法若欲補其虛,俟正氣旺而祛邪出,則因痼邪停著日久難除,反有姑息養奸之虞,仲景之治,皆以逐痼邪為主立法。
如仲景論治五勞虛極之乾血癆證,其症見身體贏瘦,肌膚甲錯等,本該大補氣血,然因其食傷,憂傷等致經絡營衛氣傷,血液運行不利,凝滯為瘀,日久變為乾血停著,乾血既成痼邪,不惟不能濡養機體,且停塞脈中,反可耗損氣血精元、阻礙新血化生,此即唐容川之論:“瘀血不行,則新血斷無生理”。治之法若因五勞虛極而欲行補法,則因乾血滯阻脈中,且“脾胃虛損,”腹滿不能飲食,生化乏源,雖補之亦不著力,故權衡虛實,當以逐停滯之乾血痼邪為主,令瘀去脈通,脾用得復,而化生氣血以圖恢復。仲景治用大黃?蟲丸,方以推盪陳瘀力宏效專的大黃為帥,輔以大隊沉潛搜剔瘀血之品,如水蛭、虻蟲、?蟲等以除乾血為主。處以丸劑,使羸瘦之體可受之,且意在緩除痼結之乾血,令瘀去脈通而新血自生。故五勞虛極羸瘦之乾血癆者,治雖不主補,然借攻為補,其虛亦因瘀去新生而得復原。此即《內經》“去故求新,乃得真人”之旨。後人程林道:“與大黃?蟲丸,以下乾血,乾血去而邪除正王”,誠得仲景之心法矣。它如鱉甲煎丸治瘧母證,百日支飲亦是仲景除痼邪主以攻法之治例。
如此說明夾雜證若是痼邪為患,只要是“不卒死”,元氣未至離決,其治均宜主以攻法,剷除痼僻之邪,決不可畏虛而一味滋補。程國彭曾論道:“……病勢堅強,必須峻劑以攻之,若一味退縮,則病必不除”。臨床上,雜病多見痼疾,其因虛實夾雜,病勢纏綿,病程漫長,後人有謂:“治雜病如理亂絲”,喻其治療棘手,而仲景治擅用攻,剷除痼僻之邪,何慢之有?
細閱《金匱》一書,可知仲景論治虛實夾雜證,無論其虛是何,如木防己去石膏加芒硝茯苓湯證之有氣弱,栝蔞桂枝湯證之有津少,大黃?蟲丸證之見極虛羸瘦等,只要是“不卒死”之證,其治均首重攻逐邪實。且依其邪實之異,或湯劑猛攻,或散劑輕攻,或丸劑緩攻,以除實邪,求通暢。

虛實攻不忘正 護胃建中

仲景論治虛實夾雜證,並非忽略正虛而只知純粹用攻,因正虛亦是疾病發展變化的病理因素。然仲景承《內經》“人以胃氣為本”之法,攻邪之際,主要以護胃建中一法來體現顧虛扶正。

1 顧胃氣以保化源

攻逐藥大多易敗傷胃氣,且正氣畢竟已虛,故施攻不慎,未免有敗傷胃氣之弊,而“胃氣一敗,百藥難施”。為此,仲景論治用攻時注意顧護胃氣,使之攻而不損傷化源。
如仲景用大黃?蟲丸和下瘀血湯同治內有乾血證。前方因五勞虛極之體,難於堪任攻伐重劑,且乾血停著日久,不易速除,故方中攻逐祛瘀藥雖多,但加用生地黃、甘草、芍藥等,以其味甘而緩其藥性,以其性潤而濡其乾血以利攻逐,且諸藥煉蜜和丸僅如小豆樣,1日3服,皆意在緩攻。而後方乃產後見病,其病程為短,乾血初成,正虛不甚,故方中盡為攻逐祛瘀藥,且僅和4丸,每服1丸又令病家“頓服之”,以求速去乾血。方後注云:“新血下如豚肝”即是指征。前後二方,一緩一速,其攻邪之際,顧胃氣以保化源之法度,即明於此。
此外仲景論治虛實夾雜證,還多用人參、大棗、甘草之類建中之品,方如鱉甲煎丸、木防己湯、十棗湯等,雖多用易損傷胃氣之汗、吐、下諸藥以攻逐邪實,然其通過輔佐護胃建中之品,以及改變藥量、劑型、服法,藥後將息法等諸般措施,以保障有邪實可攻,而攻又不損虛敗胃。如此,邪實既除,元真通暢,胃氣猶存,中運得建,生化有源,則積日之虛,亦有望可復。所以,護胃建中“保胃氣”乃是仲景論治法中的重要組成。後人於此,頗有悟者,如周學海論道:“獨此邪盛正虛,攻補兩難之際,只有力保胃氣,加以攻邪,戰守俱備,敵乃可克”。

2 益胃氣而用食養

仲景在護胃建中方面,還有一個特點,即善於套用食養一法,以滋化源復虛損,其多用米、麥、棗等。如大棗,《金匱》共43方用之,更用其治夾雜證,方如栝蔞桂枝湯、十棗湯、苓桂甘棗湯等方中,取其護胃建中益氣的作用。《本經》謂其“安中養脾”“和百藥”。唐人孟詵道:“……和百藥毒,通九竅,補不足氣,煮食補腸胃,肥中益氣第一”。
仲景之治,還擅以米、麥為粥養胃,如白虎加人參湯治太陽中喝證,在主以清瀉暑熱之邪的同時,重用粳米與諸藥共煎煮,助人參養胃生津益氣,以復津傷氣耗之虛。十棗湯之“糜粥自養”,用在峻攻之後,亦是仲景以粥養胃益氣血的典型治例。它如栝蔞桂枝湯治柔痙,因其有津虧之虛,故要“啜熱粥”既釀汗鼓邪,還可養胃生津。王士雄贊道:“粥飲為世間第一補人之物”,說明了食粥養胃益虛乃是中醫補益法中的重要手段。
夾雜證因其邪實正虛兼見,治若重補其虛而專用參術芪地一類,則因虛乃銖銖累積而成,“積日之虛,豈暫補所能挽回乎?”且因其類藥味厚質膩,走里守中,瘀滯又塞脈中,難為病體吸收而補其虛,故補不著力反易助邪為患。周學海即論:“及治久病,邪氣膠固,反夾雜補藥,更有專補不攻,謂正氣充足,病自漸瘳者,殊不知邪氣盤踞於里,補藥性力皆走里而守中,其氣正與邪氣相值,不能與正氣相接也,往往使邪氣根株愈牢,堅不可拔,遷延不救”。仲景之用食養一法,即恰好無此弊端。後人張子和最宗仲景法,論治疾病多用藥攻食養法。
因此,仲景論治虛實夾雜證首要攻逐邪實,但不是忽略正虛而全然用攻。而是攻邪之際,不忘護胃建中,此二者相輔相成,使之邪實得攻而不損正敗胃,正虛得護又不助邪為患,故邪實既除,胃氣猶守,中運得建,可化生氣血以溉五臟,不補其虛而諸虛亦有回機。此所謂:“去其所害而氣血自生,借攻為補”(清翟玉華《醫學啟蒙彙編》),證之臨床,實是一種比見虛補虛,喜嗜純補的呆補法為高明的治虛療法。當然,證有百變,治隨證轉,仲景之“隨證治之”,即是我輩臨證需遵之最高旨意。

相關詞條

相關搜尋

熱門詞條

聯絡我們