膝關節結核病灶清除術

膝關節結核病灶清除術以膝關節顯露比較方便而寬敞,易達到徹底清除病灶的目的,手術治癒率可達95%以上。但膝關節周圍缺乏肌肉,術後容易粘連而造成關節強直,即使單純切除滑膜,術後關節功能也往往很差;由於膝關節部位表淺,早期症狀明顯,診斷比較容易,有利於早期關節腔穿刺抽膿和灌注抗結核藥物等非手術療法的套用。對單純滑膜結核,如能早期治療,可以治癒病變,並能保存關節功能,應優先套用。

適應症

1.單純骨結核具有明顯的死腔、死骨甚至竇道者,應及時施行病灶清除術。
2.單純滑膜結核經非手術治療效果不明顯或惡化者,應即施行滑膜切除術。
3.全關節結核在成人不但需行病灶清除,而且應同時作關節融合術;如年齡不足12歲,為避免骨骺損傷,可僅清除病灶,暫不作關節融合。合併感染者應在抗生素控制下手術。

術前準備

關節結核病人常因腓腸肌痙攣、攣縮而致屈曲畸形,因此,術前應先作皮牽引逐漸糾正之。

麻醉

成人常用腰麻或硬膜外麻醉,小兒可用骶管麻醉或全麻。

手術步驟

1.體位 仰臥位,病側股部環扎充氣止血帶。
2.切口、顯露 見膝關節前內側顯露途徑(見圖1。
3.清除病灶 病肢驅血,將止血帶充氣約33.2kPa(250mmHg)壓力,然後進行清除病灶。因病灶類型不同,應施行不同的清除方法。
對單純滑膜結核病人,可以作大部分滑膜切除術。先自股四頭肌腱擴張部分離髕上滑囊和膝關節內側的滑膜。在分離髖上滑囊時,不要切除股骨下端前面的骨膜與脂肪,以減少術後的粘連。然後,在髕骨內側切開關節滑膜,吸盡膿液,將髕骨從滑膜上分離出來,並拉向外側,再分離膝外側的滑膜。整塊切除髕上滑囊及關節兩側的滑膜,儘量切除殘餘的滑膜以及髕下脂肪墊,但需保留兩側副韌帶、半月板和交叉韌帶。後側關節囊用銳利刮匙從兩側伸入搔刮。最後,將關節腔內的肉芽仔細清除。
全關節結核需行關節融合者,可直接採用膝關節前側切口,切斷股四頭肌腱,向下翻開,切除髕骨,以充分顯露關節腔。在清除前側及兩側的病灶以後,屈膝90°,自關節側面切斷側副韌帶及關節囊,切斷交叉韌帶,完全分離股骨與脛骨,即可充分顯露並切除關節後部的滑膜。檢查病灶已徹底清除後,沖洗傷口,即可行關節融合(見膝關節加壓融合術)。
4.縫合 用生理鹽水充分沖洗傷口,注入鏈黴素1g後分層縫合。

術中注意事項

為避免損傷膕窩部的血管、神經,清除關節囊後壁的結核病灶時,應僅切除滑膜,不包括關節囊,切忌切除太深而損傷膕窩血管。如病灶已侵犯到關節囊外,應放鬆止血帶,辨清膕窩血管、神經的位置後再行清除。在關節融合鋸骨時,應注意保護和拉開血管、神經,以免損傷。

術後處理

1.單純滑膜結核僅作病灶清除未行關節融合者,術後採用小腿皮牽引,固定病膝於伸直位。3周后開始鍛鍊膝關節伸屈功能;6周后除去牽引,扶拐離床下地活動。
2.全關節結核僅清除病灶未融合者,術後用長腿石膏固定8~12周,12周后考慮融合關節。
3.同時作病灶清除與關節融合者,術後處理同關節融合術。

禁忌症

經口腔結核病灶清除術

手術時機

經口腔結核病灶清除術

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