膈疝修補術

膈疝修補術

膈疝修補術是用於治療膈肌缺損的手術方法。用吸引器吸盡胸腔內積血或積液,對胸內器官及疝入胸內的腹腔臟器進行系統檢查,若發現臟器破裂或出血,可予以縫合修補及止血。早期病例,胃、腸、大網膜及其他疝入的臟器容易返納入腹腔。也可間斷褥式縫合,第二層縫線作摺疊縫合。

相關簡介

示意圖1:膈肌解剖後的腹面觀 示意圖2:胸骨旁裂孔

膈肌是由起源於胸腔底部四周的幾組肌肉和筋膜組成的。每側的肌肉組織分三部分,即胸骨部分、肋骨部分和腰椎部分(包括膈肌腳),匯合於中心腱(圖1)。各部分肌肉緊密相連,被胸膜、腹膜復蓋。這三部分肌肉相連的部位,往往由於發育不正常而形成缺損或弱點,成為先天性膈疝的解剖基礎。胸骨部與肋骨部之間的缺損或弱點叫做胸骨旁裂孔(圖2),經此孔的膈疝,臨床上稱之為胸骨後膈疝。肋骨部與腰椎之間的缺損或弱點叫做胸腹膜裂孔(圖3),經此孔的膈疝,在先天性膈疝中較為多見,臨床上稱為胸腹裂孔疝。

示意圖3:胸腹膜裂孔 示意圖4:先天性膈缺損

部分膈肌發育不全或缺損(圖4),及其胸腹膜未完全閉合,遺留大小不等的缺損,多發生在左側,導致胃、結腸或脾經此疝入胸腔,稱先天性膈疝。膈肌發育正常,但由於胸腹部閉合性損傷或開放性損傷,造成膈肌破裂,可引起損傷性膈疝。

適應症

1、損傷性膈疝診斷明確即應手術治療。

2、先天性膈疝臨床上無明顯症狀,可待年齡稍大後手術;若出現腸梗阻或幽門梗阻症狀,經禁食、胃腸減壓症狀不緩解者可緊急手術;若出現心、肺壓迫症狀,如心慌、氣短、咳嗽、胸悶、呼吸困難、甚至發紺者,不管年齡大小,都應及早手術治療。

術前準備

1.糾正脫水、電解質紊亂和酸鹼平衡失調等。

2.套用抗生素控制感染。

3.可輸全血、血漿或白蛋白,糾正貧血及低蛋白。

4.放置胃減壓管,抽吸胃內容物,以減少對心肺的壓迫及預防術後腹脹。

5.氣短、呼吸困難及發紺病人,術前應清除呼吸道分泌物,給予吸氧。

6.損傷性膈疝應注意複合性損傷的處理,如有休克發生,應積極輸血、補液治療休克(見胸膜纖維板剝脫術)。

麻醉方法

靜脈及吸入複合麻醉,氣管內插管,控制呼吸。

手術步驟

選擇體位,做出切口

選擇右側臥位,在左手外側做出切口,成人經第8肋床入胸,兒童經第8肋間進胸。

整復疝內容物

用吸引器吸盡胸腔內積血或積液,對胸內器官及疝入胸內的腹腔臟器進行系統檢查,若發現臟器破裂或出血,可予以縫合修補及止血。早期病例,胃、腸、大網膜及其他疝入的臟器容易返納入腹腔。如復位有困難,可分離粘連,將疝口剪開擴大,再將疝入的腹腔臟器復位(圖5、圖6)。

修補疝孔

解剖清楚疝周圍的膈肌,用7號絲線間斷縫合(圖7)。也可間斷褥式縫合,第二層縫線作摺疊縫合。如果缺損過大,直接縫合有張力,可用一塊大小適宜的滌綸布或自體闊筋膜修補缺損,連續縫合,再用間斷縫合加強。

關胸

放置胸腔閉式引流,反覆沖洗胸腔,逐層縫合胸壁。

幼兒先天性膈疝修補術,也可採用經腹部切口修補,因為幼兒肋弓角鈍,肋弓軟,容易顯露,將疝入胸腔內的腹腔臟器及大網膜返納入腹腔(圖8、圖9),疝孔修補用7號絲線間斷褥式摺疊縫合(圖10、圖11),放置胸腔閉式引流,腹部減張縫合。

手術後的處理方法

1、清醒後取半臥位,以減輕腹腔臟器對膈肌的壓力,有利於膈肌傷口的癒合。

2、術後持續胃減壓,防止腹脹壓迫膈肌。

3、腸蠕動恢復前,靜脈輸液,適量補鉀。肛門排氣後拔除胃減壓管,進不脹氣流質。

4、鼓勵病人咳嗽,超聲霧化吸入,預防呼吸道併發症。

5、保持胸腔引流管通暢,防止因胸腔積液而影響膈肌修補的癒合。

6、常規套用抗生素,預防感染。

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