疾病概述
脊髓型頸椎病脊髓型頸椎病發病症狀嚴重，且多以隱性侵襲的形式發展，易誤診為其他疾患而延誤治療時機因此其在諸型中處於重要地位。由於其主要壓迫或刺激脊髓及伴行血管而出現脊髓神經的感覺、運動、反射與排便功能障礙故稱之為脊髓型頸椎病。
病因
引起脊髓型頸椎病的原因很多，歸納起來有以下幾點。
1.外傷
頸椎位於頭顱和胸椎之間，是人體脊柱活動範圍最大的部位，受傷的機會也較多，青少年時頸部外傷是導致中年後發病的重要因素。
2.頸部的慢性勞損
長期低頭工作或姿勢不良，引起頸部的肌肉、韌帶與關節的勞損，患椎骨關節增生炎性退變，頸椎生理曲度後凸，頸椎失穩、錯縫，與相應患椎後方骨贅突入椎管內，均可導致脊髓受壓發病。
3.頸椎退行性變
年老體弱，肝腎不足，筋骨懈惰，可引起頸部韌帶鈣化。頸椎間盤、椎體、椎間小關節等的退行性改變，是頸椎病發生的主要原因。若頸椎間盤突出物突向椎體後方，則壓迫脊髓，造成脊髓型頸椎病。
4.椎管狹窄
由於頸椎間盤退變，纖維環向椎管內膨出，椎體後緣骨質增生突向椎管內，導致椎管狹窄。同時，椎間隙發生變窄時，黃韌帶鬆弛、頸椎骨關節錯位、失穩，可發生代償性韌帶增厚及骨質增生，加重頸椎狹窄的發生。
5.髓內血循環受阻
脊髓型頸椎病在病理變化中，如果引起的椎管狹窄改變到一定程度時，脊髓可受到壓迫性損害，壓迫應力耐受較弱的髓中心部灰質及側索等部位，使髓內血循受阻，受壓部位發生血管擴張，甚至斷裂。局部病變組織因血瘀氣滯，組織血氧供應減少，可出現神經細胞萎縮壞死，空胞變性及出血等。
6.生物運動力學的影響
頸椎椎管狹窄而導致的脊髓型頸椎病，在不明確診斷之前，若頸椎伸屈過度時，可引起其繼發性的病理變化。
分型
1.脊髓單側受壓
當脊髓單側受壓時，可以出現典型或非典型的Brown_Sequard綜合徵。表現為病變水平以下同側肢體肌張力增加、肌力減弱、腱反射亢進、淺反射減弱，並出現病理反射;重者可以引出髕痙攣或踝痙攣。另外還有觸覺及深感覺的障礙。對側以感覺障礙為主，即有溫度覺及痛覺障礙。而障礙的分布與病變水平不相符合。由於對側的運動束及本體感覺束尚屬正常，所以，該側的運動機能正常。
2.脊髓雙側受壓
早期的症狀以感覺障礙為主或以運動障礙為主;晚期表現為不同程度的上運動神經元或神經束損害的不全痙攣性癱瘓，如活動不利，步行不穩，臥床不起，呼吸困難，四肢肌張力增加，肌力減弱，腱反射亢進，淺反射減弱或消失，病理反射陽性。病人有胸、腰部束帶感，感覺改變平面與病變水平往往不相符合。有時左右兩側感覺障礙的平面與程度不相符合。有的感覺障礙平面呈多節段性分布。嚴重的病例可有括約肌功能障礙。
3.脊髓與神經根混合型
除脊髓束受累的症狀和體徵以外，尚有頸神經根的症狀，如肩、頸痛，上肢麻木或跳痛，肌肉萎縮，肱二頭肌或肱三頭肌反射減弱，手指感覺減退。
4.交感神經脊髓混合型
有脊髓束症狀，同時有交感神經受刺激的症狀。
5.椎動脈脊髓混合型
有脊髓束症狀合併有椎動脈受刺激的症狀。
發病機制
脊髓型頸椎病在頸椎病情況下引起脊髓受壓(或刺激)的病理機制主要有以下四種：
1.先天性因素 先天性因素主要指頸椎椎管發育性狹窄從病因學角度來看，其是後述三者的病理解剖學基礎除非占位性病變體積過大(例如骨贅、腫瘤及碎骨片等)，大椎管者的脊髓型頸椎病發病率明顯地較頸椎椎管狹窄者為低即使出現症狀也多較輕微，且易於治癒。
2.動力性因素 動力性因素主要是指椎節的不穩與鬆動後縱韌帶的膨隆與內陷、髓核的後突、黃韌帶的前凸，以及其他有可能突向椎管、對脊髓致壓，而又可因體位的改變而能夠消失或減輕者。
3.機械性因素 機械性因素指骨質增生骨刺形成及髓核脫出等，包括局部或蛛網膜下隙形成粘連無法還納者這些因素大多是在先天性及動力性因素基礎上而對脊髓形成持續壓迫。
4.血管因素 脊髓血管及其血供量像腦部血管一樣，具有十分驚人的調節能力以維持脊髓在各種複雜活動中的血供；其正常與異常狀態的供血量可以相差20倍左右如果某組血管遭受壓迫或刺激時，則可出現痙攣、狹窄甚至血栓形成以致減少或中斷了對脊髓的血供。視缺血的部位不同，在其相應的支配區表現出各種脊髓缺血症狀嚴重者則有可能出現不可逆轉的後果在臨床上具有代表性的脊髓缺血表現包括：脊髓前中央動脈受壓引起的四肢癱瘓(以下肢為重)溝動脈受壓引起脊髓中央管前方缺血，出現上肢癱瘓(也可波及下肢)；軟脊膜缺血引起脊髓刺激症狀；以及因大根動脈受阻所引起的脊髓變性等。此種在臨床上難以被察覺的因素實際上對脊髓的病理生理改變起著重要作用。例如在手術時僅僅摘除脫出的髓核四肢癱瘓症狀可迅速減輕甚至消失而如此驚人的速度只能用血管因素來加以解釋因此在臨床上應充分估計血管因素的重要作用，此對手術時機的選擇與判定亦具有重要意義。
以上四方面因素易使處於骨纖維管道中的脊髓組織遭受刺激與壓迫。早期多系在椎管狹窄的基礎上由於動力性因素對脊髓本身或脊髓前動脈溝動脈等造成刺激，出現肌張力升高反射亢進及感覺過敏等症狀，並具有較大的波動性。而後期由於致壓因素以機械性(骨贅等)為主，對脊髓的壓力持續不消，不僅症狀與體徵日漸加重，且可形成難以逆轉的後果。
臨床表現
脊髓型頸椎病1.錐體束征 為脊髓型頸椎病的主要特點其產生機制是由於致壓物對錐體束(皮質脊髓束)的直接壓迫或局部血供減少所致臨床上多先從下肢無力雙腿發緊(如縛綁腿)及抬步沉重感等開始漸而出現足踏棉花抬步打漂、跛行、易跪倒(或跌倒)、足尖不能離地步態拙笨及束胸感等症狀。檢查時可發現反射亢進、踝陣攣、髕陣攣及肌肉萎縮等典型的錐體束症狀腹壁反射及提睪反射大多減退或消失手部持物易墜落(表示錐體束深部已受累)最後呈現為痙攣性癱瘓。
錐體束在髓內的排列順序從內及外依序為頸上肢胸、腰下肢及骶部的神經纖維，視其受累的部位不同可分為以下三種類型：
(1)中央型(上肢型)：是錐體束深部先被累及，因該神經纖維束靠近中央管處故又稱為中央型症狀先從上肢開始，之後方波及下肢其病理改變主要是由於溝動脈受壓或遭受刺激所致，如一側受壓表現為一側症狀；雙側受壓則出現雙側症狀。
(2)周圍型(下肢型)：指壓力先作用於錐體束表面使下肢先出現症狀當壓力持續增加波及深部纖維時，則症狀延及上肢，但其程度仍以下肢為重。其發生機制主要是椎管前方骨贅或脫出的髓核對硬膜囊前壁直接壓迫的結果。
(3)前中央血管型(四肢型)：即上、下肢同時發病者主要是由於脊髓前中央動脈受累所引起，通過影響該血管的支配區造成脊髓前部缺血而產生症狀本型的特點是患病快經治療痊癒亦快；非手術療法有效。
以上三種類型又可根據症狀的輕重不同而分為輕、中、重三度輕度指症狀出現早期雖有症狀但尚可堅持工作；中度指已失去工作能力但個人生活仍可自理；如已臥床休息不能下地及失去生活自理能力則屬重度一般重度者如能及早除去致壓物仍有恢復的希望。但如繼續發展至脊髓出現變性甚至空洞形成時，則脊髓功能難以獲得逆轉。
2.肢體麻木 主要是由於脊髓丘腦束同時受累所致該束纖維排列順序與前者相似自內向外為頸上肢胸、腰下肢和骶部的神經纖維。因此其出現症狀的部位及分型與前者相一致。
在脊髓丘腦束內的痛、溫覺纖維與觸覺纖維分布不同因而受壓迫的程度亦有所差異，即痛、溫覺障礙明顯，而觸覺可能完全正常。此種分離性感覺障礙易與脊髓空洞症相混淆，臨床上應注意鑑別。
3.反射障礙
(1)生理反射異常：視病變波及脊髓的節段不同，各生理反射出現相應的改變包括上肢的肱二頭肌反射、肱三頭肌反射和橈骨骨膜反射以及下肢的膝跳反射和跟腱反射多為亢進或活躍此外，腹壁反射提睪反射和肛門反射可減弱或消失
(2)出現病理反射：以Hoffmann征(圖1)及掌頦反射出現的陽性率為最高；病程後期，踝陣攣、髕陣攣及Babinski征等均可出現。
4.自主神經症狀 臨床上並非少見可涉及全身各系統，其中以胃腸道心血管及泌尿系統為多見且許多患者是在減壓術後症狀獲得改善時，才追憶可能系頸椎病所致可見術前如不詳細詢問常常難以發現。
5.排便、排尿功能障礙 多在後期出現起初以尿急膀胱排空不良尿頻及便秘為多見漸而引起尿瀦留或大小便失禁
6.屈頸試驗 此種類型最怕屈頸動作如突然將頭頸前屈由於椎管內有效間隙突然減小致使脊髓處於容易遭受激惹的敏感狀態，在患有脊髓型頸椎病者，其雙下肢或四肢可有觸電樣感覺(圖2)。此主要是由於，在前屈情況下不僅椎管容積縮小且椎管前方的骨性或軟骨性致壓物可直接撞擊脊髓及其血管，與此同時，硬膜囊後壁向前方形成的張壓力亦加重了對脊髓的壓應力。
併發症： 可並發痙攣性癱瘓及排尿、排便功能障礙。
檢查
1.X線平片及動力性側位片
2.MRI技術
MRI圖像如一幅脊髓及其周圍組織的縱向剖面解剖圖，可使局部的病變一目了然，所以每個病例均應爭取選用，這不僅對頸椎病的診斷，分型至關重要，且為手術的決定，手術部位的判定及術式的選擇等都具有重要意義。
3.其他
包括CT檢查，脊髓造影等對本型的診斷均有作用，可酌情選擇。
診斷
臨床上應結合主訴、症狀、體徵及頸椎X線片等進行分析，以作出早期診斷。
鑑別診斷
脊髓型頸椎病有部分病人的症狀容易和神經根型頸椎病、神經科或內科疾病相混淆。
治療
1.非手術療法 仍為本型的基本療法尤其是在早期的中央型(上肢型)及前中央血管型(四肢型)患者約近半數病例可獲得較明顯的療效。但在進行中應密切觀察病情切忌任何粗暴的操作及手法一旦病情加劇應及早施術，以防引起脊髓變性。
2.手術療法
(1)手術病例選擇：
①急性進行性頸脊髓受壓症狀明顯、經臨床檢查或其他特種檢查(MRI、CT檢查等)證實者，應儘快手術。
②病程較長症狀持續加重而又診斷明確者。
③脊髓受壓症狀雖為中度或輕度但經非手術療法治療1～2個療程以上無改善而又影響工作者
(2)手術入路及術式：視病情、患者全身狀態術者技術情況及手術操作習慣不同等選擇最為有效的手術入路及術式
①手術入路：對以錐體束受壓症狀為主者，原則上採取前方入路而對以感覺障礙為主伴有頸椎椎管狹窄者，則以頸後路手術為主。對兩種症狀均較明顯者視術者習慣先選擇前路或後路1～3個月後再根據恢復情況決定需否另一入路減壓術
②手術術式：對因髓核突出或脫出所致者，先行髓核摘除術，之後酌情選擇界面內固定術植骨融合術或人工椎間盤植入術對因骨刺壓迫脊髓所致者。可酌情選擇相應的術式切除骨贅。施術椎節的範圍視臨床症狀及MRI檢查結果而定原則上應局限於受壓的椎節。後路手術目前以半椎板切除椎管成形術為理想，操作時應注意減壓範圍要充分儘量減少對椎節穩定性的破壞。
(3)視每例手術為第一次：每位外科醫師都應該如此，包括高年資者作者施術已近半個世紀，但仍然牢記恩師屠開元教授“視每次手術為第一次”的教誨。應盡全力提高療效並將手術併發症降低到最低點。
(4)重視手術後護理後繼治療及康復措施：應像對待手術一樣認真，切不可因掉以輕心而發生意外。
脊髓型頸椎病鑑別診斷
1、椎管內腫瘤：可發生於任何年齡，症狀發展較快。各種影像學檢查有助於鑑別。
2、多發性硬化：常同時出現腦和脊髓的症狀，膀胱功能障礙多發生於肢體運動障礙之前。
3、脊髓空洞：主要表現為感覺障礙，運動障礙出現較晚。MRI可清晰顯示脊髓中央管增粗。
4、肌萎縮性側索硬化：以痙攣性四肢癱為主，無感覺障礙，且常侵犯延髓而出現下組顱神經症狀。
預後
脊髓型頸椎病因椎間盤突出或脫出所致者預後較佳，痊癒後如能注意防護則少有復發者；脊髓型頸椎病中央型者對各種療法反應收效較快，預後亦多較滿意；椎管矢狀徑明顯狹小伴有較大骨刺或後縱韌帶鈣化者，預後較差；病程超過1年且病情嚴重者，尤其是脊髓已有變性者，預後最差；高齡患者，特別是伴有全身嚴重疾患或主要器官(肝、心、腎等)功能不佳者，預後亦差。
預防護理
預防
加強頸肩部肌肉的鍛鍊，在工間或工餘時，做頭及雙上肢的前屈、後伸及鏇轉運動，既可緩解疲勞，又能使肌肉發達，韌度增強，從而有利於頸段脊柱的穩定性，增強頸肩順應頸部突然變化的能力。及早，徹底治療頸肩、背軟組織勞損，防止其發展為頸椎病。
避免高枕睡眠的不良習慣，高枕使頭部前屈，增大下位頸椎的應力，有加速頸椎退變的可能。注意端正頭、頸、肩、背的姿勢，不要偏頭聳肩、談話、看書時要正面注視。要保持脊柱的正直。
注意頸肩部保暖，避免頭頸負重物，避免過度疲勞，坐車時不要打瞌睡。勞動或走路時要防止閃、挫傷。長期伏案工作者，應定時改變頭部體位，按時做頸肩部肌肉的鍛鍊。
護理
手術治療注意事項
術前：
1、術前練習去枕平臥，以適應術後臥位要求。
2、訓練床上使用大小便器，以免術後因取平臥位，大小便排泄不習慣。
3、完成相關檢驗項目，了解手術的目的、效果及可能出現的情況，以及治療和護理配合。
術後：
1、術後每 2 小時翻身一次(早期由醫護人員幫助進行)，翻身是應保持頭頸、脊柱成一直線不可扭轉，輪換平臥及左右側臥位。
2、術後墊枕頭高低要適宜，仰臥時不宜過高，側臥時枕頭可略高，使頸部與軀幹保持一直線，而不偏向一側。
3、術後肢體麻木、疼痛症狀加重或感覺喪失、出現大小便失禁時，及時向醫護人員反映。
4、術後 1~2 周行四肢肌力舒縮及各關節的活動，如握拳、松拳動作、踝泵鍛鍊、股四頭肌鍛鍊等。
5、離床活動時頸部予頸圍固定，並避免頸部劇烈轉動。
6、給予頸圍固定 2~4 周或遵醫囑，臥床休息時可取出頸圍。
7、加強頸部功能鍛鍊，如前屈、後伸、左右側屈、左右鏇轉等運動，以增強頸部肌力。
8、防止意外損傷的發生，如過度屈頸、過度鏇轉、頸部的超負荷積壓和頭頸部劇烈抖動
9、遵醫囑定期複查。
求醫網脊髓型頸椎病專題
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