肺諾卡菌病:肺諾卡菌病(nocardiosis)是諾卡菌(Nocardi -百科知識中文網

症狀體徵

起病緩急不一。免疫功能低下者常呈急性起病。全身症狀有發熱，疲乏無力，厭食等。呼吸道症狀有咳嗽，黏稠膿痰，量通常不多，胸痛，氣急，咯血等。胸壁有時可見瘺管。不治療或治療延誤則轉成慢性，出現類似肺結核病的慢性感染的相應表現。胸部X線呈現炎症浸潤、實變、單發或多髮結節狀陰影，經常有膿腫和空洞形成，偶見厚壁空洞。病變分布以

疾病病因

諾卡菌為放線菌科中的一屬。已知9 種諾卡菌，肯定能引起人類致病的有3 種，即星形諾卡菌(N.asteroides)、巴西諾卡菌(N.braziliensis)和Otitidis諾卡菌變種(Notitidiscavarum，舊稱豚鼠諾卡菌)，以前二者最常見。本菌是一種不能運動、彎曲的需氧革蘭陽性桿菌，部分耐酸。寬約1μm，較真菌為細。以二分裂生長繁殖，但細胞仍互相附著，連線成長的分支狀菌絲，可達50μm。最終菌絲斷裂，成為桿菌或球菌。它不是真正的真菌，有人稱之“類真菌"，流行病學：諾卡菌病見於世界各地。在美國1年診斷本病500～1000 例，大多為成人，男女比例約2∶1，發病季節和患者職業無差異。諾卡菌寄生於土壤腐物中，可在空氣中形成菌絲體，人吸入菌絲片段是主要傳染途徑，亦可經破損皮膚或消化道進入人體引起感染。通常為散發性發病，但文獻記載有4 起諾卡菌小規模暴發流行事件。第1 起是腎透析單位中6 例病人發病，但未確定其傳播機制。第2起為注射液體被污染引起皮下膿腫。第3起和第4 起分別發生於腫瘤和腎移植受者，可能為病人之間的相互傳播所致。除此尚無足夠證據表明人與人之間的傳播。淋巴瘤、器官移植和AIDS 屬本病高危人群。諾卡菌病在肺泡蛋白沉著症、結核病、慢性肉芽腫病、酒精中毒、糖尿病患者亦較常見，但未能充分肯定其相關性。

病理生理

經常暴露於諾卡菌菌絲的人通常並不發病。中性粒細胞能抑制諾卡菌，雖然不如對通常細菌那樣有效，其機制可能與溶菌酶和其他陽離子蛋白的作用有關。激活的巨噬細胞和T 淋巴細胞對控制和殺滅本菌具有重要作用。諾卡菌對吞噬細胞呼吸爆發產物有抵抗力，但慢性肉芽腫病患者對諾卡菌異常敏感，提示吞噬細胞呼吸爆發對諾卡菌病的發病仍然是很重要的。因此宿主免疫防禦機制削弱是本病發病的重要因素。主要病理改變為化膿性肉芽腫伴大量中性粒細胞、漿細胞、組織細胞浸潤，組織壞死並形成膿腫，且趨於融合。在膿腫內可發現菌絲，後者聚集形成疏鬆顆粒，菌鞘不明顯。肺組織可呈急性、亞急性或慢性化膿性病變，表現為融合性支氣管肺炎、肺實變、壞死性肺炎伴空洞形成，並常累及胸膜產生胸腔積液、膿胸，偶可侵犯胸壁形成瘺管。肺內病變亦可直接侵犯心包和縱隔，甚至壓迫上腔靜脈。少數病例經血道播散，最常侵犯腦組織，形成腦膿腫；其次是腎臟。心、肝、脾、淋巴結偶可受累。

診斷檢查

診斷：凡肺化膿性病變伴膿胸，特別是伴胸壁瘺管者，應高度警惕本病可能性。確診依賴痰、下呼吸道分泌物或胸液培養以及肺活組織病理檢查。血清學方法和皮膚試驗無診斷意義。
臨床症狀初為乾咳，繼之為粘稠膿性痰，後期咳膿臭痰，痰中可帶血，常有發熱、盜汗、胸痛及消瘦等，體溫多為38~C～40~C。可出現胸腔積液或膿胸，少數可穿破胸壁至皮膚形成瘺管，也可波及腹腔、內臟或經血循環播散至全身。x線胸片早期表現為炎性浸潤類似小葉性或大葉性肺炎，也可表現為單發或多髮結節影，可發現厚壁透光區，代表多發性小膿腫形成的空洞。還可伴有肺門淋巴結腫大，但很少有鈣化。病變可累及一葉或多葉。有時呈水皰性或壞疽性改變，表麵皮膚為粉紅色，其後迅速擴展並破潰，其上有粘性黃白色膿液；向周圍擴散後引起全足腫脹，足趾變形。也可向深部組織及骨擴展，形成多數膿腫、相互交通的竇道、瘺管及骨質破壞等。分泌物呈漿液狀、膿性或油狀，常帶白色、黃色或黑色顆粒。病原菌最常播散部位是在大腦引起腦膿腫，其次是在腎臟引起腎膿腫等，也可引起心內膜炎、心肌炎、心包炎，肝、脾、腎上腺、胃腸、淋巴結、肋骨、椎骨、骨盆及關節也可受累，胰腺、甲狀腺、眼、耳、脊椎、垂體及膀胱較少累及。病變以局部膿腫最為常見。臨床感染徵象突出，常有發熱，多部位膿腫，多器官損害，預後不良。臨床診斷本病臨床表現無特異性，如有前述部位感染徵象而排除其他疾病時可考慮本病的可能性。尤其是臨床上同時有“腦瘤”或多發性皮膚膿腫者，更應考慮血行播散性諾卡菌病，及時進行諾卡菌病原學檢查確診。

肺諾卡菌病臨床症狀輕微，少數病例有低熱、輕咳、食慾減退、消瘦、盜汗、乏力、皰疹性角膜結膜炎及皮膚結節性紅斑等。少見的嚴重原髮結核可有高熱、倦怠、乏力、厭食和性情煩躁等。嚴重的會有毒血症症狀，高熱、寒戰、虛弱、脈搏細速、呼吸困難，甚至可有發紺，咳嗽常不明顯。亞急性及慢性血行播散型肺結核症狀可輕可重，視播散細菌量的多少和人體免疫力高低的不同而異。亞急性病人可有反覆的、階段性的畏寒、發熱，常有盜汗、疲乏、食欲不振、消瘦、咳嗽、咳少量痰或血痰等症狀。常見症狀有兩類：一是全身中毒性症狀如午後低熱、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦、失眠、心悸和月經不調等；二是結核病灶引起的胸部症狀，如咳嗽、咳痰、咯血及胸痛等。深呼吸和咳嗽時胸痛加劇。查體可見呼吸運動受限，局部有壓痛，呼吸音減低。觸到或聽到胸膜摩擦音，呼氣或吸氣時均可聽到，咳嗽後性質不變。病初多有刺激性咳嗽，痰量通常較少，體位變化因滲出液刺激胸膜可引起反射性乾咳。體徵因胸水多少而異，少量積液可無明顯體徵；如果急性大量積液，因肺、心、血管受壓，呼吸面積減少，心搏出量減少，病人叮出現呼吸困難、端坐呼吸和發紺。患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減弱，氣管縱隔向健側移位；叩診積液部位呈濁音或實音，聽診呼吸音減弱或消失。
實驗室檢查：血常規檢查可發現中性粒細胞增高。可有紅細胞總數減少。血色素下降。
其他輔助檢查：胸部X 線呈現炎症浸潤、實變、單發或多髮結節狀陰影，經常有膿腫和空洞形成，偶見厚壁空洞。病變分布以兩下葉多見，亦可呈粟粒樣或瀰漫性間質性浸潤，極少鈣化和纖維化，約1/3 患者並發膿胸。

鑑別診斷

本病常見肺結核、肺炎、腫瘤、放線菌病相混淆，應予以鑑別。

治療方案

首選磺胺藥、磺胺嘧啶6～12g/d，分4～6 次口服，1 月後適當減量，療程半年。磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(複方磺胺甲噁唑)亦可選擇。據認為，聯合氨苄西林或阿米卡星可起協同作用。若磺胺藥過敏，大環內酯和β-內醯胺抗生素亦可選用。局限性慢性肺膿腫偶爾需要手術治療。

流行病學

諾卡菌病見於世界各地。在美國1 年診斷本病500～1000 例，大多為成人，男女比例約2∶1，發病季節和患者職業無差異。諾卡菌寄生於土壤腐物中，可在空氣中形成菌絲體，人吸入菌絲片段是主要傳染途徑，亦可經破損皮膚或消化道進入人體引起感染。通常為散發性發病，但文獻記載有4 起諾卡菌小規模暴發流行事件。第1 起是腎透析單位中6 例病人發病，但未確定其傳播機制。第2 起為注射液體被污染引起皮下膿腫。第3 起和第4 起分別發生於腫瘤和腎移植受者，可能為病人之間的相互傳播所致。除此尚無足夠證據表明人與人之間的傳播。淋巴瘤、器官移植和AIDS屬本病高危人群。諾卡菌病在肺泡蛋白沉著症、結核病、慢性肉芽腫病、酒精中毒、糖尿病患者亦較常見，但未能充分肯定其相關性。

肺諾卡菌病

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