系統性紅斑狼瘡性鞏膜炎

系統性紅斑狼瘡性鞏膜炎（SLE）是一種病因不明累及多系統臟器，並具有以抗細胞抗體、細胞漿及細胞膜抗原抗體產生為特徵的自身免疫性疾病。系統性紅斑狼瘡以青年女性多見，男女之比至少為1∶7～1∶9，發病年齡大多為15～45歲，但亦見於兒童及老人。美國黑種人SLE發病率約是白種人的3倍，一般人群SLE發病率15.5/10萬～50/10萬人口。中國患病率高於西方中國，約為70/10萬人口，且在美國、新加坡等地華裔人群中患病率亦高，這可能與遺傳因素有關。中國不同地區、不同民族患病率亦有所不同。系統性紅斑狼瘡性鞏膜炎流行病學資料不詳。

基本信息

• 中文名：系統性紅斑狼瘡性鞏膜炎
• 外文名：SLE
• 就診科室：五官科
• 發病部位：全身

病因

致病因素青黴素

確切病因不清楚，可能由多種因素綜合引起。系統性紅斑狼瘡性鞏膜炎所表現的免疫活性過高是由於異常的免疫激活和自身耐受性喪失引起的，免疫調節中的遺傳缺陷是構成許多個體發病的基礎。外界的致病因素包括食物、性激素、精神因素、紫外線、藥物（肼苯達嗪、普魯卡因胺、青黴素、磺胺藥、金製劑、苯妥英鈉異煙肼、甲基多巴等）微生物（細菌、病毒、寄生蟲）等遺傳性補體缺乏和其他方面的缺陷，可易感而誘發疾病活動。
發病機制

SLE是主要由抗體介導的疾病。患者血清存在抗細胞核抗體（ANA）即狼瘡因子（lupus erythematosus factor）與其相應的自身抗原即細胞核內的DNA-組蛋白複合物發生反應，導致趨化因子釋放，吸引白細胞，白細胞受ANA作用細胞核脹大，失去染色質結構核膜溶解，形成游離小體，小體含有各種引起損傷的炎性介質。小體被中性粒細胞吞噬，在胞質中形成包涵體，將細胞核擠到一邊，在血塗片染色中呈紫紅色，稱狼瘡細胞（lupus erythematosus cells）。ANA與DNA的複合物，可造成各部位毛細血管損害，出現皮膚、關節、腎及眼部病變。

臨床表現

眼球結構

1.眼部表現 眼部表現的出現對SLE的判斷非常重要，眼部病變不但可為SLE的首發表現，也是疾病的嚴重程度和預後的判斷指標與其他的結締組織病對眼部的侵犯不同，SLE幾乎可影響眼的任何部分任何出現視網膜血管炎或鞏膜炎的患者都必須認真檢查是否有SLE。

（1）鞏膜炎：據報導SLE患者鞏膜炎的發病率為1%。鞏膜炎的發生是SLE全身活動期較準確的體徵。當全身病情惡化時，鞏膜炎加劇並呈復發性。鞏膜炎還可以是SLE的首發表現SLE性鞏膜炎常表現為瀰漫性或結節性前鞏膜炎，特別是發生全身血管炎時，也可發生壞死性前鞏膜炎儘管後鞏膜炎少見，但也是SLE的眼部臨床表現之一。任何鞏膜炎都是SLE全身損害的一部分，隨著SLE全身疾病得到控制鞏膜炎也將隨之緩解。

（2） 鞏膜外層炎：SLE發生鞏膜外層炎很少見。Watson和Hayrhh觀察的159例鞏膜外層炎無一例SLE。但鞏膜外層炎可是SLE的首發症狀。

（3）其他眼部病變：除了鞏膜炎和鞏膜外層炎外，SLE患者眼前節受累還可出現角膜炎、結膜炎和前葡萄膜炎。結膜炎可影響瞼球和穹隆結膜，引起上皮下纖維增生，從而導致結膜退縮。最多見的角膜病變是淺表點狀角膜炎也可發生角膜基質浸潤、邊緣性角膜潰瘍和血管翳。角結膜乾燥症可伴隨SLE出現但很少見。雖然很少發生前葡萄膜炎，但前葡萄膜炎可繼發青光眼，病情不重，而且對適當的治療有效。眼後節病變比眼前節病變更多且嚴重系統性紅斑狼瘡性鞏膜炎約5%的病例有眼底改變，眼底改變無特徵性不能作為診斷的重要依據，但其出現或消失常作為評估全身疾病的嚴重程度和預後的良好指標。最常見的眼後節病變是眼底棉絮狀滲出物、視網膜出血和視網膜或視盤水腫，視網膜靜脈迂曲擴張。棉絮狀斑多位於後極部及其附近，1至數個，大小1/4～1PD，此種棉絮狀斑是視網膜毛細血管的前動脈血管炎閉塞，而使毛細血管床缺血所致。視網膜出血常位於視盤附近或黃斑部；多數為神經纖維層散在的火焰狀小出血斑，亦有較大或深層出血。視網膜或視盤水腫程度一般並不嚴重。上述某些表現與高血壓性視網膜病變相似也可以是SLE的獨立體徵。許多學者強調，視網膜病變與疾病的全身發作有一定關係。Rothfield發現視網膜硬性滲出和中樞神經系統疾病（癲癇和器質性腦病）活動期相關聯。Regan和Foster卻認為SLE病情無惡化時也會出現視網膜血管炎。無論哪一種情況，如果SLE患者出現視網膜病變應及時進行全身系統檢查，若發現活動性病變應立即治療，控制全身疾病和眼部的異常。SLE中樞神經系統血管炎可產生核性眼肌麻痹、眼球震顫、第Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ和Ⅶ對腦神經麻痹同側偏盲和視盤水腫。

2.非眼部表現 SLE在疾病的發生或發展中有著高度的多樣性，病人的臨床表現有明顯的個體差異。大多數患者在診斷初期有乏力厭食體重減輕、發熱及全身不適等。在疾病的過程中，上述症狀的1項或2項復發常提示疾病活動。乏力是一項很難評估的症狀，但常提示疾病復發即將來臨。

檢查

狼瘡細胞

無特異性的實驗室檢查手段。狼瘡細胞是中性粒細胞吞噬了與ANA相互作用的核蛋白（DNA-組蛋白）後形成的具有大塊均勻包涵體的吞噬細胞，SLE患者的70%～80%可查出狼瘡細胞。ANA比狼瘡細胞檢查更敏感更具特異性。98%的活動期和97%的緩解期SLE患者ANA陽性，並且ANA滴度與SLE的嚴重程度和活動性有相關性。但ANA對SLE並不具有絕對特異性其他自身免疫性疾病，如急性病毒感染、慢性感染性疾病都會出現ANA陽性ANA陰性不能否定SLE診斷。SLE可出現多種ANA，如抗DNA組蛋白抗體、抗雙鏈DNA（double stranded DNA，dsDNA）抗體、抗單鏈DNA（single stranded DNAssDNA）抗體、抗RNA抗體、抗組蛋白抗體抗核糖核蛋白（nuclear ribonucleoprotein，nRNP）抗體、抗SM抗體和抗心磷脂抗體。dsDNA抗體在SLE陽性率70%以放射免疫法（Farr法）測定，正常結合率在20%以下。抗體效價隨病情緩解而下降。Sm抗原是細胞核中一種可溶於生理鹽水的酸性核蛋白。抗Sm抗體約在30%的SLE患者陽性。因此種抗體幾乎僅在SLE中陽性故被稱為SLE的標記抗體。抗nRNP抗體可見於硬皮病、結締組織疾病和多肌炎患者。抗心磷脂抗體與某些SLE的梅毒試驗假陽性有關，出現抗心磷脂抗體陽性的患者血栓形成和反覆自然流產的發生率高。此外一些SLE患者也可以檢出抗凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ抗體、抗血小板抗體和抗免疫球蛋白（如RF），這些抗體非特異性在其他疾病也可檢出。

補體水平下降（C3、C4及總補體水平均下降）以及抗DNA抗體陽性對SLE的診斷有較高的特異性。低補體水平，血清冷凝球蛋白和CIC與SLE的加重有相關性。

皮膚狼瘡帶試驗（lupus band test，LBT）：套用直接螢光法在患者的表皮和真皮連線處，可見到免疫球蛋白和補體的沉積，呈顆粒狀、球狀或線條狀排列的明亮的黃綠螢光帶。在SLE的正常皮膚暴露部位，陽性率50%～70%，皮損部位可高達90%以上。IgG沉積較IgM沉積更具有診斷意義。

活動性腎炎可有蛋白尿、細胞管型尿和鏡下血尿。SLE患者要定期檢查血清肌酐和尿常規。正色素性貧血，約50%的患者白細胞＜4000/mm3，中性粒細胞和淋巴細胞絕對計數減少，1/3患者血小板減少。5%～10%的患者溶血性貧血網織紅細胞增多，低血細胞比容或Coombs試驗陽性可預示SLE疾病將進展，其他系統的病變將出現

SLE活動期腦脊液檢查可見蛋白增高，中性粒細胞和淋巴細胞輕度升高，補體C4降低。
其它輔助檢查

1.X線檢查 肺部出現活動性病變時表現為肺底部瀰漫性肺泡浸潤。

2.超音波檢查 病變累及心包時顯示心包增厚。

治療

羥氯喹治療

SLE的治療十分困難。SLE病變的嚴重程度及範圍因人而異，治療也應提倡個體化。對瀰漫性前鞏膜炎的SLE患者，可給予口服NSAID，同時又可以用作發熱、關節痛、肌痛的對症治療，對有腎炎者使用時宜小心。通常需對多種NSAID藥物進行篩選。如服用NSAID療效不理想，可加用羥氯喹（hydroxychloroquine），200～400mg/d，能抑制DNA與抗DNA抗體的結合，也對控制SLE皮疹、光敏感、關節症狀有一定效果。羥氯喹長期套用可在體內積聚，引起視網膜退行性變。若用藥後仍不能控制鞏膜炎，可加用潑尼松。劑量1mg/（kg?d），病情嚴重者劑量可加倍分次給藥。若臨床症狀和實驗室檢查明顯好轉後，開始逐漸減量，一般每周減5mg，直減至20mg/d，鞏膜炎無復發可隔天1次給予潑尼松40mg用2周；減至30mg，連用2周；再減至20mg，連用2周。如仍無鞏膜炎復發，可隔周減為15mg10mg、7.5mg5mg，隔天1次維持，時間宜較長，當以年計。如在減量過程中症狀出現反跳，則應試用減量前的劑量加5mg對同時患有暴發性或頑固性狼瘡性腎炎和嚴重中樞神經系統病變者有人主張短期內大劑量激素衝擊治療如甲潑尼龍（methylprednisolone）1000mg，靜脈滴注，1次/d，共3天。第2周視情況可重複療程連用3周。

患結節性前鞏膜炎的SLE患者，可採用同樣的治療方案。少數患者可能對NSAID、羥氯喹和糖皮質激素治療無反應，在這種情況下，加用小劑量甲氨蝶呤（MTX）7.5mg每周1次患有SLE性鞏膜炎，很少發展為壞死性前鞏膜炎，偶爾發生壞死性前鞏膜炎者，可給予大劑量糖皮質激素（口服或靜脈給藥）必須注意的是，SLE患者的糖皮質激素的用藥方法與其他疾病有差異應採用與SLE全身病變相符的藥物劑量治療。如果抗炎效果不理想，可加用硫唑嘌呤（azathioprine）2mg/（kg?d）。此外口服或靜脈滴注環磷醯胺（CTX）1.5～2.5mg/（kg?d）也能獲得很好的抗炎效果尤其是對狼瘡性腎炎的患者近年則主張CTX衝擊療法0.5～1.0g/m2體表面積，靜脈滴注，3周后重複。病程好轉後，逐漸拉長間隔期，每3個月1次維持

一般療法急性期病人應臥床休息，慢性或病情穩定者可適當活動，注意勞逸結合，保持樂觀情緒。有感染者應積極控制感染；有光過敏者應避免直接暴露於陽光下；避免服用可引起藥物性狼瘡的藥物；未生育的應嚴格避孕。

預後

需要長期服藥治療，預後不良。
預防 積極控制系統性紅斑狼瘡防止全身包括眼部併發症的發生。