急性壞死性小腸炎急性壞死性小腸炎是一種局限於小腸的急性出血性壞死性炎症。本病確切病因未明，近年認為由產Ｂ毒素的Ｃ型魏氏?菌所致，以兒童和青少年多見，常於夏秋季發病，可有不潔飲食史。病變主要發生在空腸或迴腸，嚴重者累及全小腸，呈節段性腸壁充血、水腫、炎性細胞浸潤，廣泛出血、壞死及潰瘍形成甚至穿孔，腸腔大量壞死物及血性液，腸管擴張，伴有混濁或血性腹腔滲液。本病死亡率高達25％-30％。
疾病概述
急性壞死性小腸炎急性壞死性小腸炎（又名出血性小腸炎）曾一度發生過流行。發病率雖已明顯降低，但仍然是小兒急腹症中常見疾病之一，不可忽視。急性出血性小腸炎的發生，可能與腸道的感染、過敏，飲食不當或腸蛔蟲症等有關。嬰兒和兒童都可得病，夏秋兩季發病者比較多。由於此症發病急驟，早期可發生休克，如不及時治療較易造成死亡，因此了解此症的表現對早期診斷很有幫助。
急性壞死性小腸炎是以腹痛、腹瀉、便血、發熱、休克為特徵，其中以腹痛和腹瀉為主要症狀。其腹瀉的特點，開始為糊狀稀便，1-2天后則為洗肉水樣或赤豆湯樣糞便，有腥臭味，這是壞死性小腸炎重要的特徵之一。嚴重者可出現腸梗阻、腹膜炎和中毒性休克。開始可先採用內科治療，如出現腸梗阻、腸壞死、腹膜炎、休克加重等，則必須急送外科手術治療。
病理改變
急性壞死性小腸炎急性壞死性小腸炎的典型病理變化為壞死性炎症改變。自黏膜下層開始，隨病變的擴大，可向肌層及黏膜層發展，使多處腸壁全層充血水腫甚至潰瘍穿孔引起腹膜炎。
病變多見於空腸下段和迴腸上段，嚴重才全部小腸均可受累。一般呈散在性、節段性排列，有的為1～2段或2段以上，每段長短不一，最短10餘cm，長者可達100cm，分界清楚。受損腸壁增厚，質脆失去彈性、擴張。
重者漿膜面粗糙有纖維素附著，腸腔內充滿果醬樣血便。
顯微鏡下可見病變腸壁各層均有炎症細胞浸潤，以淋巴細胞、嗜酸性白細胞、單核細胞、漿細胞為主。黏膜可發生壞死或脫落，黏膜下層有大片出血壞死和水腫，毛細血管擴張充血。腹腔內可有混濁、膿性或血性滲液。病變恢復後不遺留慢性肉芽腫性改變，引起腹腔內粘連者少見。
臨床表現
急性壞死性小腸炎臨床變現一般無前驅症狀、起病急聚。主要表現腹脹、腹痛、嘔吐、腹瀉、血便、發熱，不少患兒在1-2日內出現嚴重中毒症狀，甚至休克。腹痛為持續性，伴陣發性加劇。常為全腹痛，也可局限於病變部位。發病後不久即出現嘔吐、腹瀉。大便初為水樣，含粘液、後即變為血便。部分病兒無腹瀉，腹痛1-2日後即開始便血。便血量不等，大量便血者均為暗紅色，伴有腐敗腥臭味，呈洗肉水或紅果醬樣。有些患兒於發病數小時後即出現血便。發熱在38℃左右，中毒嚴重者體溫可高達39-49℃以上或低於正常。嬰幼兒症狀多不典型，脫水酸中毒症狀明顯，有些可出現腸道外症狀，如黃疸、咳喘、肝脾大及驚厥等。
1.起病急驟、急性臍周或中上腹劇痛，陣發或持續性絞痛，伴噁心嘔吐、腹瀉排腥臭血便以及明顯的寒戰發熱等中毒症狀。
2.不同程度腹脹，腹肌緊張，全腹脹痛反跳痛，腸鳴音減弱，可出現腸麻痹，腸梗阻甚至腸穿孔腹腔積液征。
3.病情進一步發展可出現休克及多器官功能衰竭等全身表現。
由於腸壁各層病變程度不同，臨床上可出現輕重不同的症狀，表現為以下幾種類型：
1.腹瀉便血型 以黏膜滲出性病變為主，腹軟無壓痛。應行為內科保守治療。
2.腸梗阻型 腸管肌層受嚴重侵害而腫脹，腸管僵直、喪失蠕動，臨床出現機械性腸梗阻症狀。
3.腹膜炎型 漿膜層有大量炎症細胞浸潤與滲出，腹腔內有大量炎性滲液，或因壞死而為血性液。臨床表現腹膜炎症狀。
4.中毒休克型 此型患兒全身中毒病症較嚴重，早期即出現面色蒼白、精神萎靡、無力、四肢冷厥、脈搏微弱、血壓低，甚至測不到。舌質紅，稍帶暗紫，舌苔黃膩。有時伴有少量血便、脫水及電解質失衡。腹稍脹並緊張，多疑為絞窄性腸梗阻。
鑑別診斷
急性壞死性小腸炎鑑別診斷1.菌痢 為膿血便、粘液多，次數頻繁，有里急後重，大便培養可發現痢疾桿菌。
2.中毒性消化不良 嬰兒期發病，是逐漸而非急性發作，無血便，大便培養可發現致病性大腸桿菌。
3.腹型過敏性紫癜 有反覆出血及皮膚紫癜，無腹瀉。
4.急性腸套疊 嬰幼兒多見，腹部可摸到腫物，鋇或氣灌腸可以確診和復位。
5.絞窄性機械性腸梗阻 為完全性腸梗阻，X線立位平片見有高張力腸積氣的液平面及結腸無氣，與腸炎的X線征不同。
診斷依據
1.急驟起病，伴寒戰發熱及時明顯全身中毒症狀。
2.劇烈腹痛伴噁心嘔吐及腹瀉血便。
3.全腹肌緊張，壓痛反跳痛，腸鳴音減弱。
4.嚴重者全身中毒伴休克。
5.白細胞明顯升高，達（20-30）×10的9次方／Ｌ，並可見中毒顆粒。
6.腹部Ｘ線片可見小腸脹氣，大小不一液面或小腸壁增厚，黏膜不規則改變徵像。
治療原則
一般採用非手術療效及對症處理。
急性壞死性小腸炎治療(1)禁食：血例和腹脹期間應禁食，必要時經鼻插十二指腸管行胃腸減壓。待血便、腹脹減輕、大便潛血試驗陰性後，逐漸恢復飲食。過早經口進食可使症狀復發。
(2)搶救中毒性休克：早期發現休克及時搶救。開始應迅速補充血容量，改善組織缺氧，採用低分子右鏇糖酐，654-2注射液及人工冬眠療法為主的搶救方案。
(3)糾正脫水和電解質失衡：重症病例水與電解質失衡比較突出，低血鈉和低血鉀比較多見。因禁食時間較長，因此必須精確地計算出入量及熱量，根據患兒年齡給予維持生理的需要量，並補足累積損失和繼續損失量，小量多次輸血。必要時給予腸道外靜脈營養。
(4)其他療法：選用適當抗生素控制和預防繼發感染。止血、止痛藥變可同時套用。由於本病可能與過敏反應有關，套用腎上腺皮質激素可取得一定療效。在極期可採用氫化可的松5-10mg/kg·d靜點，好轉後改為強的松1-2mg/kg·d，口服。有人不主張採用激素療法，而套用東莨菪鹼0.03-0.05mg/kg·d靜點3-7日，症狀控制後改為口服3-5日，有人試用抗變態反應藥色苷酸納（膠囊）5-10mg/次，每日4次，連服3～7天，有一定療效。
(5)中藥、針炙療法：血便及腹脹可用中藥治療，以清熱解毒、涼血養陰為主，輔以活血化瘀。腹痛可針刺足三里、陽陵泉、天樞、合谷等穴位。
(6)手術療法：如腸梗阻症狀明顯，疑有腹膜炎、腸壞死、腸穿孔者，或X線檢查中見腸管擴張無張力、輪廓模糊粗糙、腹腔滲液顯著時，應考慮緊急手術治療。手術方法可根據腸管病變的程度進行選擇切除吻合、減壓造瘺以及腹腔引流等。
用藥原則
1.早期輕型病人以基本藥物進行治療，無效或症狀控制不好或嚴重患者套用特需藥物進行治療。
2.無腸梗阻、腸穿孔及腹膜炎病人可試用中藥清熱解毒、止血藥類治療。
療效評價
1.治癒：症狀體徵消失，病變腸段切除或修復癒合。
2.好轉：症狀體徵消失，腸道病變基本控制但未完全癒合。
3.未愈：治療後症狀體徵未改善，甚至加重出現嚴重併發症或死亡。
疾病護理
護理診斷
急性壞死性小腸炎護理1.體溫過高：與毒素侵入有關。
2.疼痛（pain）：與腸壁組織壞死有關。
3.腹瀉：與腸道炎症有關。
4.體液不足：與液體丟失過多及補充不足有關。
護理措施
1.監測體溫：將患兒安置在適宜的床單元，根據監測的體溫結果給予相應的物理降溫或藥物降溫。
2.減輕腹脹、腹痛：如腹脹明顯立即行胃腸減壓，做好胃腸減壓護理。觀察腹脹消退情況及引流物色、質、量。腹痛時酌情給予適當的對症處理。
3.密切觀察病情
（1）當病人表現為脈搏細數、血壓下降、末梢循環衰竭等中毒性休克時，立即通知醫生組織搶救。應迅速補充有效循環量，改善微循環，糾正脫水、電解質紊亂及酸中毒，補充熱量及營養。
（2）當發現有完全性腸梗阻、腸穿孔、腸出血等，應立即與醫生取得聯繫。如考慮手術者，做好術前準備及術前宣教。
（3）觀察大便情況：仔細觀察、記錄大便的次數、性質、顏色及量，了解大便變化過程。及時、正確留取大便標本送檢。每次便後用溫水洗淨臀部塗油膏等，減少大便對皮膚刺激，保持臀部皮膚的完整性。
（4）觀察嘔吐情況：如患兒嘔吐，頭應側向一側，及時清除嘔吐物，保持皮膚及床單元清潔。記錄嘔吐物的色、質及量。
4.補液的護理：保持藥物及液體進入，建立良好的靜脈通路，合理安排藥物速度；準確記錄24小時出入量。
5.飲食的護理：
急性壞死性小腸炎新生兒護理①立即禁食，過早進食可使症狀復發；
②腸脹氣明顯者行胃腸減壓，胃腸減壓期間做好口腔護理；
③恢復期特別要注意食物的種類和性質，從流質逐漸過渡到正常飲食。
新生兒患者恢復餵養從水開始，再用稀釋奶，逐漸增加奶量和濃度。禁食較久者在控制敗血症的基礎上，給予靜脈高營養液。在調整飲食期間繼續觀察腹部及大便情況，發現異常立即與醫生取得聯繫。
6.健康教育：幫助家長掌握有關飲食的控制、皮膚和口腔衛生等的護理知識，並使患兒及家長了解病情，取得他們的理解和配合。
專家提示
防止該病應注意飲食清潔衛生，防止帶菌食物進入消化道，出現噁心嘔吐，劇烈腹痛伴腹瀉血便及寒戰高熱嚴重全身中毒症狀甚至休克應及早送醫院診治，治療過程套用足量多聯有效抗生素，可行病原菌培養加藥敏，但不必等待培養及藥敏結果；加強支持療法，及時補充水、電解質、熱量、維生素等，防止併發症的出現，出現併發症應及時處理包括剖腹手術治療等；嚴重病例應在抗休克，糾正水電解質紊亂基礎上加強抗生素或及時套用強有力新一代抗生素，注意補充維生素、能量合劑、全血或血漿及白蛋白等，適當套用激素以減輕全身中毒症狀，注意防止出現多器官功能衰竭。
