心包穿刺

心包穿刺

心包穿刺是藉助穿刺針直接刺入心包腔的診療技術。心包穿刺必須在無菌技術下進行,局部套用普魯卡因麻醉,穿刺部位不可過深,以免刺破心房、心室或刺破冠狀動脈造成心包腔大量積血。心包穿刺患者可通過化驗心包腔中的液體了解心包積液的性質,並根據心包積液的性質來查明心包炎的病因。心包穿刺雖有一定的危險性,但如嚴格按操作規程謹慎進行,還是比較安全的一種診斷兼治療的方法。胸廓內動脈和兩條伴行靜脈位於上位6個肋軟骨、肋間內肌內面的胸內筋膜內,並在胸骨外側1~2cm處,垂直下降至腹直肌鞘,改名為腹壁上動脈。

基本信息

概述

心包穿刺心包穿刺
pericardiocentesis

心包穿刺是藉助穿刺針直接刺入心包腔的診療技術。其目的是:

(1)引流心包腔內積液,降低心包腔內壓,是急性心包壤塞症的急救措施。

(2)通過穿刺抽取心包積液,作生化測定,塗片尋找細菌和病理細胞、作結核桿菌或其他細菌培養,以鑑別診斷各種性質的心包疾病。

(3)通過心包穿刺,注射抗生素等藥物、進行治療。

原理

心包穿刺患者可通過化驗心包腔中的液體了解心包積液的性質,並根據心包積液的性質來查明心包炎的病因。此外,當心包有大量積液時,患者的血液循環受到嚴重干擾,靜脈血不能順利回到心臟,心臟的排血功能發生障礙,心包穿刺放出大量積液便可使患者症狀減輕,甚至消失。

心包穿刺必須在無菌技術下進行,局部套用普魯卡因麻醉,穿刺部位不可過深,以免刺破心房、心室或刺破冠狀動脈造成心包腔大量積血。心包穿刺雖有一定的危險性,但如嚴格按操作規程謹慎進行,還是比較安全的一種診斷兼治療的方法。

適應症

1、確定心包積液性質;

2、解除心包填塞;

3、心包積膿的治療;

4、心包開窗的術前判斷。

原則

1、宜左不宜右;

2、宜下不宜上;

3、宜外不宜內;

4、宜直不宜斜

穿刺位置

1、劍突下與左肋緣相交的夾角處;

2、左側第七肋間,心濁音界內側1—2厘米處。

術前用品

胸腔穿刺包1件,內有12或16號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗,無菌試管數隻(留送常規、生化、細菌、病理標本等,必要時加抗凝劑)。

方法及內容

心包穿刺心包穿刺
1、術前宜行X線及(或)超聲檢查,以便決定穿刺部位及估計積液程度;積液量少者不宜施術。

2、選擇適宜體位,如從心尖部進針常取坐位;如選擇劍突下進針常選斜坡臥位,腰背部墊枕。

3、囑患者於術中勿咳嗽或深呼吸,必要時術前可給予適量的鎮靜劑。

4、常用穿刺方法有下列二種:①心前區穿刺,於左第5、第6肋間隙心濁音界內測進針,向後、向內指向脊柱方向刺入心包腔。穿刺針尖入皮下後,助手將注射器與穿刺針後的橡膠管相連線,並抽吸成負壓,當穿刺針入心包腔後,膠管內立即充滿液體,此時即停止進針,以免觸及心肌或損傷冠狀動脈;②胸骨下穿刺於胸骨劍突與左第7肋軟骨交界處之下作穿刺點,穿刺方向與腹壁成45°,針刺向上、後、稍向左而入心包腔的後下部。其餘操作同上。有條件可在超聲指導下進行。

注意事項

1、術前超音波檢查明確平段,排空小便。

2、消除顧慮,避免咳嗽和深呼吸,術前可口服地西泮(安定)和可待因。

3、穿刺時有氣急、心跳快等不適立即告訴醫生,以便給予相應的處理,手術時勿劇烈咳嗽或深呼吸。

4、術後應絕對臥床4小時,每30分鐘觀察心率、血壓、脈搏、呼吸一次直至病情平穩。

解剖學

基礎

體表標誌

(1)胸骨

位於胸前壁正中的皮下,由胸骨柄、體、劍突三部分組成。胸骨柄與胸骨體相接處,形成一個稍向前突的鈍角,稱胸骨角,兩側接第二對肋軟骨,是胸前壁計數肋骨數目的體表標誌。

(2)胸骨下角

即兩側肋弓在正中線相交形成向下開放的夾角,約700~900,角內夾有劍突。

心臟和心包的體表投影

心臟相對濁音界

叩診可以確定心臟的絕對和相對濁音界。正常人的心右界幾乎與胸骨右緣相合,但在第4肋間處可在胸骨右緣之外;心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣相合,向下則逐漸左移形成向外凸起的弧形。。

心前區層次

心前區厚薄個體差異不大,由淺人深分5層;

(1)皮膚和淺筋膜 (見胸腔穿刺術)

(2)深筋膜和肌層

胸前壁胸骨兩樹有腦大肌的起點。

(3)肋間組織

胸前壁胸骨兩側的肋間隙內有肋間外韌帶、肋間內肌、1~6肋間血管的終支、2~6肋間神經的前皮支。

①肋間外韌帶,肋間外肌從後方的肋結節向前達肋與肋軟骨交界處,再向前移行為腱膜,直達胸骨側緣,此腱膜稱肋間外韌帶。

②肋間內肌:位於肋間外韌帶的深面,自胸骨側緣起向後達肋角。

③1~6肋間血管的終支:較細小,在胸骨外側緣淺出至淺筋膜。

④2~66肋間神經的前皮支:肋間神經於肋間隙前端近胸骨處,橫越胸廓內動脈的前方穿肋間內肌、肋間外韌帶及胸大肌,達淺筋膜內,末梢成為前皮支,分布於相應肋間隙前端的胸前皮膚。所以,局部浸潤可達麻醉目的。

(4)胸內筋膜

胸內筋膜各處厚薄不一,緊貼胸骨、肋軟骨後面的部分比較發達,向下復於脯窩窿的上面,改名為脯筋膜。胸廓內動脈和兩條伴行靜脈位於上位6個肋軟骨、肋間內肌內面的胸內筋膜內,並在胸骨外側1~2cm處,垂直下降至腹直肌鞘,改名為腹壁上動脈。

胸骨下穿刺點層次

(1)皮膚和淺筋膜 (見腹腔穿刺術)

(2)腹直肌

(3)膈肌

位於胸、腹腔之間,為一扁平的膜狀肌,呈彎窿狀,起於胸廓下口,周圍為肌質,肌纖維走向中央移行為中心健。起始部分為胸骨部、肋部和腰部三部分。胸骨下心包穿刺時穿經胸骨部。

(4)膈筋膜

胸內筋膜移行到膈窩窿上面的部分。

心包

為包裹心臟及其大血管根部的密閉性纖維漿膜囊,可分為纖維性心包和漿膜性心包兩部分。

(1)纖維性心包

為堅韌的纖維結締組織膜。根據部位分四部分:①膈部:以纖維層與膈穿刺時穿經此部。②胸肋部:此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前緣遮蓋,在胸中心鍵和一小部分肌質緊密相貼,胸骨下心包骨下部的左半及左側第4~6肋軟骨的胸骨端,直接與胸前壁相貼,此區域稱心包游離部(心包裸區)。在左側壁胸膜的肋胸膜和縱隔胸膜反折線距胸骨左緣的距離為:4、5肋間隙,成人約0.4~0.5cm,新生兒約0.5~0.7cm。所以,在心前區做心包穿刺時,常有傷及胸膜的可能,應予以注意。③外側部:被縱隔胸膜復蓋,兩者之間有脯神經及心包膈血管通過。④後部:以疏鬆結締組織與食管、主動脈胸部(胸主動脈)相連。

(2)漿膜性心包

由漿膜構成,分髒、壁兩層。髒層緊貼心肌層,在大血管根部反折至纖維性心包的內面,形成壁層。髒、壁層相互移行形成密閉潛在腔隙稱心包腔。腔內有漿膜分泌的少量漿液,以減少心搏動時髒、壁層的摩擦。病理情況下,分泌屋增多,即心包腔積液。大量積液可壓迫心臟,心濁音界擴大,聽診時心音減弱。壁層心包在纖維性心包的胸肋部內面移行為脯部處,形成一隱窩,其深度為1~2cm,不被心臟所充滿,稱心包前下羹寸是心包積液游留處,為心包腔穿刺的適宜部位;

要點

部位選擇

常用穿刺部位有兩個。

(1)心前區穿刺點 於左側第5肋間隙,心濁音界左緣向內1~2cm處,沿第6肋上緣向內向後指向脊柱進針。此部位操作技術較胸骨下穿刺點的難度小,但不適於化膿性心包炎或滲出液體較少的心包炎穿刺。

(2)胸骨下穿刺點 取左側肋弓角作為胸骨下穿刺點,穿刺針與腹壁角度為30o~450,針刺向上、後、內,達心包腔底部;針頭邊進邊吸,至吸出液體時即停止前進。

體姿參考

多取坐位或半臥位。

穿經結構

(1)心前區穿刺點

皮膚、淺筋膜、深筋膜和胸大肌、肋間外韌帶、肋間內肌、胸內筋膜;纖維性心包及壁層心包,進入心包腔。進針深度成人約2~3cm。

(2)胸骨下穿刺點

皮膚、淺筋膜、深筋膜和腹直肌、脯肌胸肋部、脯筋膜、纖維性心包及壁層心包,進入心包腔。進針深度成人約3~5cm。

進針技術與失誤防範

(1)掌握好穿刺方向及進針深度。

(2)進針速度要慢,當有進入心包腔的感覺後即回抽有無液體,如未見液體,針頭亦無心臟搏動感時尚可緩緩邊進邊抽。若針頭有心臟搏動感應立即將針頭稍後退,換另一方向抽取,避免損傷心及心的血管。

(3)抽液速度宜緩慢,首次抽液量以100m1左右為宜,以後每次抽液300~500ml,避免抽液過多導致心急性擴張。助手應注意隨時夾閉膠管,防止空氣進入心包腔。

(4)術中密切觀察病人的脈搏、面色、心律、心率變化,如有虛脫等情況,應立即停止穿刺,將病人置於平臥位,並給予適當處理。

(5)術後靜臥,24小時內嚴密觀察脈搏、呼吸及血醫情況。心電圖或心電示波監護下進行心包棄刺。

此方法較為安全。用一根兩端帶銀夾的導線,連線在胸導聯和穿刺針上,接好地線,檢查機器確無漏電。穿刺中嚴密觀察心電圖變化,一旦出現ST段抬高或室性心律失常,表示針尖刺到心臟,應立即退針。穿刺部位、層次等同前。

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