鑑別診斷
再生障礙性貧血診斷（二）骨髓象 急性型呈多部位增生減低或重度減低，三系造血細胞明顯減少，尤其是巨核細胞和幼紅細胞；非造血細胞增多，尤為淋巴細胞增多。慢性型不同部位穿刺所得骨髓象很不一致，可從增生不良到增生象，但至少要有一個部位增生不良；如增生良好，晚幼紅細胞（炭核）比例常增多，其核不規則分葉狀，呈現脫核障礙，但巨核細胞明顯減少。骨髓塗片肉眼觀察油滴增多，骨髓小粒鏡檢非造血細胞和脂肪細胞增多，一般在60％以上。
（三）骨髓活組織檢查和放射性核素骨髓掃描由於骨髓塗片易受周圍血液稀釋的影響，有時一、二次塗片檢查是難以正確反映造血情況，而骨髓活組織檢查對估計增生情況優於塗片，可提高診斷正確性。硫化99m鎝或氯化111銦全身骨髓γ照相可反映全身功能性骨髓的分布，再障時在正常骨髓部位的放射性攝取低下甚至消失，因此可以間接反映造血組織減少的程度和部位。
（四）其他檢查 造血祖細胞培養不僅有助於診斷，而且有助於檢出有無抑制性淋巴細胞或血清中有無抑制因子。成熟中性粒細胞鹼性磷酸酶活力增高，血清溶菌酶活力減低。抗鹼血紅蛋白量增多。染色體檢查除Fanconi貧血染色體畸變較多外，一般再障屬正常，如有核型異常須除外骨髓增生異常綜合徵。
小兒再生障礙性貧血再障必須和下列疾病相鑑別：
（一）陣發性睡眠性血紅蛋白尿尤其是血紅蛋白尿不發作者極易誤診為再障。本病出血和感染較少見，網織紅細胞增高，骨髓幼紅細胞增生，尿中含鐵血黃素、糖水試驗及Ham試驗呈陽性反應，成熟中性粒細胞鹼性磷酸酶活力低於正常，均有助於鑑別。
（二）骨髓增生異常綜合徵（myelodysplasticSy Ndrome，MDS）FAB協作組將MDS分為五型，其中難治性貧血型易和不典型再障相混淆。MDS雖有全血細胞減少，但骨髓三系細胞均增生，巨核細胞也增多，三系中均可見有病態造血，染色體檢查核型異常占20％～60％，骨髓組織切片檢查可見"造血前驅細胞異常分布"現象。
（三）純紅細胞再生障礙性貧血溶血性貧血的再障危象和急性造血停滯，可呈全血細胞減少，起病急，有明確誘因，去除後可自行緩解，後者骨髓象中可出現巨原紅細胞。慢性獲得性純紅再障如有白細胞和血小板輕度減少，需注意和慢性再障作鑑別。
臨床表現
小兒再生障礙性貧血(1)先天性再生障礙性貧血
又稱范可尼綜合徵（Fanconi's anemia），是一種常染色體隱性遺傳疾病，其特點除全血細胞減少外，尚伴有多發性先天畸形。如頭小畸形，小眼球，斜視；約3/4的病人有骨骼畸形，以橈骨和拇指缺如或畸形最為多見，其次為第一掌骨發育不全、尺骨畸形、皮膚片狀棕色素沉著和咖啡奶油斑（café-aulait spots）耳廓畸形或耳聾。部分病人智力低下。半數以上男孩生殖器發育不全。家族中有同樣患者。
(2)獲得性再生障礙性貧血
獲得性再生障礙性貧血（acquired aplastic anemia）是小兒時期較多見的貧血之一，此類貧血可發生在任何年齡，但以兒童和青春期較多見。一般無性別差異，繼發於肝炎的病例則男性較多。
起病多緩慢。常因出現皮下瘀點、瘀斑或鼻衄方引起注意。症狀的輕重視貧血的程度和病情發展的速度而異。常見的貧血症狀為蒼白、疲倦和氣促等。由於粒細胞減少而反覆發生口腔黏膜潰瘍、壞死性口炎及咽峽炎，甚至並發敗血症，雖套用抗生素也很難控制。病情進展，出血症狀逐漸加重，甚至出現便血和尿血。肝脾和淋巴結一般不腫大，但在反覆輸血後可出現輕度肝脾腫大。
起病急的，病程較短，出血與感染迅速進展。慢性病例病情常起狀，遷延數年，在緩解期貧血與出血可不明顯。
特發性再障約占50%，在病史中找不出發病的原因。雖然原因未明，但在有些病兒不能完全排除接觸有害的化學或物理因素的可能性，因為時間較長多已被家長或病兒遺忘。
病因
幹細胞(一)藥物 藥物是最常見的發病因素藥物性再障有兩種類型：①和劑量有關，系藥物毒性作用，達到一定劑量就會引起骨髓抑制一般是可逆的，如各種抗腫瘤藥。細胞周期特異性藥物如阿糖胞苷和甲氨蝶呤等主要作用於容易分裂的較成熟的多能幹細胞因此發生全血細胞減少時，骨髓仍保留一定量的多能幹細胞，停藥後再障可以恢復;白消安和亞硝脲類不僅作用於進入增殖周期的幹細胞並且也作用於非增殖周期的幹細胞，因此常導致長期骨髓抑制難以恢復。此外苯妥英鈉、吩噻嗪、硫尿嘧啶及氯黴素等也可以引起與劑量有關的骨髓抑制②和劑量關係不大，僅個別患者發生造血障礙，多系藥物的過敏反應常導致持續性再障。這類藥物種類繁多，常見的有氯(合)黴素有機砷、阿的平、三甲雙酮保泰松、金製劑、氨基比林吡羅昔康(炎痛喜康)、磺胺、甲碸黴素卡比馬唑(甲亢平)、甲巰咪唑(他巴唑)、氯磺丙脲等藥物性再障最常見是由氯黴素引起的。據調查，半年內有服用氯黴素者發生再障的危險性為對照組的33倍並且有劑量-反應關係。氯黴素可發生上述二種類型的藥物性再障，氯(合)黴素的化學結構含有一個硝基苯環其骨髓毒性作用與亞硝基-氯黴素有關，它可抑制骨髓細胞內線粒體DNA聚合酶，導致DNA及蛋白質合成減少也可抑制血紅素的合成，幼紅細胞漿內可出現空泡及鐵粒幼細胞增多。這種抑制作用是可逆性的一旦藥物停用，血象即恢復。氯黴素也可引起和劑量關係不大的過敏反應引起骨髓抑制多發生於服用氯黴素後數周或數月，也可在治療過程中突然發生。其機理可能是通過自身免疫直接抑制造血幹細胞或直接損傷幹細胞的染色體所致這類作用往往是不可逆的，即使藥物停用。凡幹細胞有遺傳性缺陷者對氯黴素的敏感性增加。
(二)化學毒物 苯及其衍化物和再障關係已為許多實驗研究所肯定苯進入人體易固定於富含脂肪的組織，慢性苯中毒時苯主要固定於骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代謝產物所致後者可作用於造血祖細胞，抑制其DNA和RNA的合成，並能損害染色體改革開放以來，鄉鎮企業興起，由於不注意勞動保護苯中毒致再障發病率有所上升。苯中毒再障可呈慢性型，也可呈急性嚴重型以後者居多。
(三)電離輻射 X線γ線或中子可穿過或進入細胞直接損害造血幹細胞和骨髓微環境。長期超允許量放射線照射(如放射源事故)可致再障。
(四)病毒感染 病毒性肝炎和再障的關係已較肯定稱為病毒性肝炎相關性再障，是病毒性肝炎最嚴重的併發症之一，發生率不到1.0%占再障患者的3.2%。引起再障的肝炎類型至今尚未肯定，約80%由非甲非B型肝炎引起可能為C型肝炎，其餘由B型肝炎引起。肝炎相關性再障臨床上有兩種類型：急性型居多數起病急，肝炎和再障發病間期平均10周左右，肝炎已處於恢復期但再障病情重，生存期短，發病年齡輕大多系在非甲非B型肝炎基礎上發病;慢性型屬少數，大多在慢性B型肝炎基礎上發病，病情輕肝炎和再障發病間期長，生存期也長。其發病機理仍不清楚肝炎病毒對造血幹細胞有直接抑制作用，還可致染色體畸變，並可通過病毒介導的自身免疫異常病毒感染尚可破壞骨髓微循環。
(五)免疫因素 再障可繼發於胸腺瘤系統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎等，患者血清中可找到抑制造血幹細胞的抗體。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素
(六)遺傳因素 Fanconi 貧血系常染色體隱性遺傳性疾病有家族性。貧血多發現在5～10歲，多數病例伴有先天性畸形特別是骨骼系統，如拇指短小或缺如、多指橈骨縮短、體格矮小、小頭眼裂小、斜視、耳聾腎畸形及心血管畸形等，皮膚色素沉著也很常見。本病HBF常增高染色體異常發生率高，DNA修復機制有缺陷，因此惡性腫瘤特別是白血病的發生率顯著增高。10%患兒雙親有近親婚配史。
(七)陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)PNH和再障關係相當密切20%～30%FNH可伴有再障，15%再障可發生顯性PNH，兩者都是造血幹細胞的疾病明確地從再障轉為PNH，而再障表現已不明顯;或明確地從PNH轉為再障，而PNH表現已不明顯;或PNH伴再障及再障伴PNH紅細胞都可稱謂再障-PNH綜合徵。
(八)其他因素 罕有病例報告再障在妊娠期發病，分娩或人工流產後緩解，第二次妊娠時再發但多數學者認為可能是巧合。此外，再障尚可繼發於慢性腎功能衰竭嚴重的甲狀腺或前(腺)腦垂體功能減退症等。
發病機理
幹細胞彩圖治療措施
小兒再生障礙性貧血凡影響造血系統的藥物均不能使用，除必須檢查外，避免與射線接觸，有病毒性肝炎者，積極治療肝炎，因妊娠引起再障，根據不同情況，考慮是否終止妊娠。
2．雄性激素
它的作用機理是由於能增加促紅細胞生成素的產生，加強促紅細胞生成素對造血幹細胞的作用，能激發處於休止期的多能幹細胞（CFU-S）進入細胞增殖周期，而產生紅系定向幹細胞，可促進CFU-E、CFU-C向成熟分化，這類藥物起效慢，至少連續用藥3～6個月，才能判斷療效。副作用有雄性化，表現為痤瘡、毛髮增多，男性性慾增強、女性聲音低啞、陰蒂肥大、乳房縮小、停經，易出現肝功能損害，但停藥後易恢復，有的出現下肢浮腫，腓腸肌痙攣，兒童骨骼成熟加速。常用的有如下幾種：
（1）丙酸睪丸酮（testosterone propionate）：每次50～100mg，每日肌注1次。
（2）康力龍（stanozo1o1um，商品名winstrol）：每次2～4mg，每日三次，口服。
（3）大力補：又名17-去氫甲基睪丸銅（methandienonum，商品名dianabol），每次5～10mg，每日三次，口服。
（4）康復龍，又名羥甲雄酮（oxymetholone），每日5～10rng，分1～3次口服。
（5）庚酸睪丸酮（de1atestryl）每周4～7mg／kg，肌注。
（6）複方長效睪丸酮注射劑（巧理寶，trio1andren）為油劑注射液，內含丙酸睪丸酮 （TP） 20mg，戊酸睪丸酮（TV）80mg，和十一烷酸睪丸酮（TU）150mg共含睪丸酮酯250mg，肌注，每周2次，每次250mg。
3．血管擴張劑作用機理，以654-2（為例，解除微環境的血管痙攣，調整其血流灌注，從而改善造血微環境，使造血組織有豐富的血液供給，恢復其造血功能。此外，再障病人血中環核苷酸（cAMP）降低、環鳥苷酸（cGMP）升高，而654-2為M型受體阻滯劑，可增加cAMP而抑制cGMp，使cAMP／cGMP比值升高，有利於造血幹細胞的增殖和分化，故治療再障有效。常用者有：
（1）654-2：按0.5～2mg／kg體重，加入5％～10％葡萄糖液250～500m1，每日一次靜滴，多在2～3小時內滴完。另睡前口服65個2或莨菪浸膏片每日10～40mg，一個月為一療程，休息7天后可重複使用。
（2）莨菪浸膏片：口服，初用每日三次，每日20～40mg，以後逐日遞增10～20mg，直至每次240～300mg，仍日服三次，一個月為一療程，休息7天后可重複使用。
以上兩藥在治療中常有口乾，視力模糊和排尿困難，但不需特殊處理，可在3～5天內消失，不影響治療。
4.脊髓神經興奮劑
由於骨髓的造血功能與脊髓神經興奮狀態有關，故此劑可用於治療再障，但常與雄性激素聯用。
(1)硝酸士的寧：分為10日療法和5日療法， 10日療法：即開始先肌注10天，繼之休息10天，然後再注射，直至緩解。劑量：1mg連用2天，2mg連用2天，3mg連用3天，4mg連用3天。15歲以下兒童為：1mg連用2天，2mg連用5天，3mg連用3天。5日療法：即從開始先肌注5天，休息2天，然後再注射，直至緩解，每日劑量分別為1、2、3、3、4mg；15歲以下兒童為1、1、2、2、3mg。本藥連續套用6～12個月未發現不良反應。
（2）一葉萩鹼：成人每日8～16mg肌注，小兒酌減，連用1．5～2個月，開始出現療效，療程不得少於4個月。
5.免疫調節劑
左鏇咪唑，每次50mg，每日服3次，連續服藥3天，休息4天，療程為3個月以上。其他尚有胸腺素，轉移因子等。
6.免疫抑制劑
作用機理：再障患者的體液免疫和細胞免疫都有缺陷，套用免疫抑制劑，可起到"殺蟲劑"的作用。還有人認為某些再障的病因，是由於非特異性自身免疫反應，阻斷了多能幹細胞的增殖和分化所致，而抗淋巴細胞球蛋白（ALG）和抗胸腺細胞球蛋白（ATG）能抑制此反應。有利於再障患者自身幹細胞的重建。也有人認為ALG能促進淋巴細胞釋放某些因子，從而促進多能幹細胞的增殖和分化，並能中和淋巴細胞抑制物，故可套用於治療再障，主要用於治療重型再障。ALG和ATG具有殺傷抑制性T細胞(Ts)（CD8+細胞）和使CD4+／CD8+比值恢復正常的作用，同時又有絲裂原的促增殖作用。從而改善或恢復重型再障的造血功能。環孢菌素A（cyclosporin）有抑制T細胞，減少白細胞介素-2(IL-2）活力等免疫抑制作用。用量與用法：
（1）ALG、ATG：ALG是用人胸導管淋巴細胞， ATG是用人胸腺細胞，免疫兔、馬、豬等獲得的一種抗血清，主要IgG。用前先作皮試，陰性者方可用藥。劑量因來源不同而異，免ATG或（ALG）每日5～10mg／kg，豬ALG（或ATG）每日15～20mg／kg，馬ALG（或ATG）每日15～40mg／kg加氫化可的松100～200mg，摻入生理鹽水或5％葡萄糖液中靜脈滴注，每日1次，連用5天為1療程，間隔2～3周后重複。因它們是兔、馬、豬血清製劑，在用藥7～9天后可引起血清病，表現發熱、皮疹、血尿等。所以在用藥5天的療程結束後，可口服足量強的松預防此反應。ATG套用後還要注意防止血小板被抗體破壞而造成出血，要勤輸血小板防止顱內出血。
（2）環抱菌素A（CSA）：一般劑量每日為5～8mg／kg，也有推薦套用較大劑量每日10～12mg／kg，分2次口服，連用2～3個月以上。主要副作用為肌酐上升、多毛、血壓升高、肝功損害等。 ATG無效的病例，可換用環抱菌素A見效，反之亦然。
（3）大劑量甲基強的松龍：為靜脈注射給藥，套用方法有多種，有用每天40mg／kg共3天；有用每天200mg／m2共14天；有用每天1g，第1～3天，第4天起改用強的松龍60mg／日，隔日1次，連用3月；也有人推薦第1～3天每天20mg／kg，第4～7天每夭10mg／kg，第8～11天每天5mg／kg，第12～20天每天2mg／kg，第21～30天每天1mg／kg，然後以每天0.1～0.2mg／kg長期維持，此法可減少副作用，如高血壓、高血糖、水瀦留、鉀丟失、發熱、黴菌感染等。但大劑量甲基強的松龍一般僅在ATG不能套用時，才考慮套用。
（4）大劑量丙種球蛋白：有封閉免疫活性細胞作用，也有抗病毒作用，每次1g／kg的大劑量靜注，每4周1次，連續3～6次，病人有反覆嚴重感染不適宜套用ATG及環抱菌素時可以考慮。
7．促進造血功能的生長因子
這些因子有促進血細胞生成作用，有人認為60年代再障治療用雄性激素， 70年代用骨髓移植， 80年代用免疫抑制劑，而90年代將要用造血生長因子。這是基因工程發展的產物，如重組粒-巨噬細胞集落刺激因子（rGM-CSF）每次3～5μg/kg，及重組人體粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）每次2μg/kg，皮下給藥，每日1次，可使白細胞迅速上升。因價格昂貴，多用於白細胞低於1×10（9）／L的易感染者。此外，白介素-3(IL-3）也是有希望的生物製品。
8.腎上腺皮質激素
這類藥物能降低毛細血管通透性，減少由於毛細血管異常和血小板減少所致的出血，並無刺激造血幹細胞增殖和分化作用，也不能改善造血微環境，而且副作用大，主要為肥胖、多毛、痤瘡、高血壓、糖尿病等。故一般不主張用於治療再障。但在下列情況時可用此藥：
①出血嚴重，特別是體表出血明顯者；
②合併有溶血者；
③小兒再障用雄性激素時，易使患兒骨骼提前骨化，影響生長發育，此時加用腎上腺皮質激素，可對抗此副反應。常用強的松，每次5～10mg，每日3～4次，口服，連用4～6周，維持量每日10～15mg。治療出血，可用氫化考的松或地塞米松與其他止血針劑合用，靜脈滴注。
9．碳酸鋰
體外實驗證明，鋰鹽對人體粒細胞的集落有刺激生長的作用，故推論可能治療再障有效，凡有殘餘粒細胞系統幹細胞存在的再障患者，可用此藥。劑量：碳酸鋰每次300mg，每日3次，口服，連用4～6周為1療程。副作用有頭暈、疲乏、肌肉無力、噁心、嘔吐、腹瀉、口渴、多尿等。積蓄中毒時可出現腦病綜合徵，如意識模糊、震顫、反射亢進、癲癇發作等，重者有昏迷、休克、腎功能損害，用藥時須嚴密觀察，注意及時減量或停藥。
10．其他藥物
尚有丹那唑、銅蛋白、氯化鈷等。
11．脾切除
有人認為脾臟可能存在對骨髓造血有害物質，切脾後可去除這種物質，使骨髓恢復造血功能；也有人認為，脾是產生抗體的器官，自身免疫在再障發病中有一定作用，切脾可減少抗體的產生；此外，脾臟是紅細胞破壞的場所，切脾可以減少紅細胞的破壞，切脾的適應證，各家報導不一，醫科院血研所認為：
①髂骨骨髓增生活躍，紅系較多，血中網織紅細胞百分數較高者（一般高於3％），術後多數療效好；
②出血嚴重，各種內科止血方法無效，且危及生命者，術後出血好轉；
③髂骨或多部位骨髓增生不良，經各種內科方法治療無效，病情遷延不愈者，也可試用切脾治療。
12．胎肝輸注或移植
胎兒在胎齡2～6個月時為肝脾造血期，其肝臟組織中，含有大量不同發育階段的造血幹細胞，尤其在妊娠4～5個月的胎肝CFU七產率達到最高水平，再障病人造血幹細胞衰竭，很需要外來造血幹細胞植入，但在沒有免疫抑制劑的治療情況下，輸注或移植的胎肝造血幹細胞，只有暫時效應，不易形成穩定的嵌合體；胎肝中存在某些刺激造血因子，可以刺激造血；還有調節兔疫的體液因子存在，能調節機體的免疫功能。適應證為急性、重型再障，肝炎後再障，慢性再障，尤其慢性再障長期治療無效者，均可試用。
13．輸臍帶血
研究證明，臍帶血中含有較豐富的造血細胞，如CFU-GM、BFU-E和CFU-MIX，其產率可達到骨髓移植的所需範圍；含有多種造血刺激因子，如IL-3、G-CSF、GM-CSF；含有IL-1、IL-2和IL-6及腫瘤壞死因子（TNF）、淋巴毒素、IFMr等，有利於患者的免疫功能調節；此外，還含有較多紅細胞、白細胞及血小板等成分，故輸臍帶血可作為造血幹細胞的來源代替骨髓移植，也可部分替代輸血，改善臨床症狀，故可治療再障等骨髓造血功能障礙性疾病。采臍血時注意防止感染，避免混入母血，輸血前作交叉配血，臍血來源廣泛，價格低廉，有套用前景。
骨髓移植用骨髓移植治療再障，已取得許多經驗，其中有30％～50％的患者輸入的骨髓能夠生長，供髓者為患者的HLA組織配型相近的兄弟姐妹，如為同卵孿生兄弟姐妹，則更為理想。本病輸骨髓後，最初3個月死亡率最高，多死於移植物排斥或移植物抗宿主病（GVHD）。由於骨髓移植不易找到HLA組織配型相近的供髓者，而且耗費大量人力、物力，故應嚴格選擇適應證。關於適應證，有如下看法：
①重症再障（老年人除外），粒細胞0.5×109/L以下,血小板20×109/L以下,骨髓內淋巴細胞在75%以上；
②最好在確診後3個月以內進行；
③年齡在20歲以下；
④移植前輸血次數少者，最好未輸過血；
⑤HLA相同。
15、輸血
嚴重貧血時應當輸血，但要掌握適應證：
①血紅蛋白過低，通常低於60g／L時；
②血紅蛋白雖不太低，但由於下降太快，病人不能適應者；
③有心功能代償不全的症狀者；
④有嚴重申血趨勢者；
⑤有嚴重感染者。對貧血嚴重，特別有貧血性心臟病患者，一次輸血量不宜過多，速度宜慢，目前成分輸血較普遍，根據血液有形成分缺少及出血、感染等情況，採取相應的成分輸血。 輸血的併發症：常見者有傳染性肝炎、血色病、同族免疫反應。每1g血紅蛋白含鐵3.4mg，如每次輸入400ml血，按每100ml含血紅蛋白12g計算，則每次輸入鐵163.2mg，而人體內的鐵很難排出，每日從尿和糞中排出1mg。積存的鐵以含鐵血黃素的形式沉積在體內，如影響心、肝、胰的功能時，即成血色病，此時可用去鐵胺和其他螫合劑治療。
16．對症治療
（1）出血的治療：出血傾向明顯，可用止血敏、止血芳酸、維生素K、維生素C，非胃腸道出血，還可加地塞米松或氫化可的松於5％葡葡糖溶液中滴注。陰道出血可肌注丙酸睪丸酮50～100mg，每日一次，如再無效，可加用催產素肌注，配合輸血小板，止血效果更好。
（2）發熱的治療：再障病人感冒常見，不宜用含有影響造血系統的解熱藥及其製劑，其他感染，根據感染部位及性質，及早使用適宜的抗生素。
預防保健
預防：
一.對造血系統有損害的藥物應嚴格掌握指征，防止濫用。在使用過程要定期觀察血象
二.對接觸損害造血系統毒物或放射性物質的工作者，應加強各種防護措施，定期進行血象檢查
三.大力開展防治病毒性肝炎及其他病毒感染。
日常保健：
1.再生障礙性貧血患者應避免與會引起骨髓傷害或抑制的化學藥品，放射性物質及藥物接觸。
2.飲食應注重營養，少食辛辣食物及不飲酒，以避免血管擴張引起的出血。
3.病重者須臥床休息，病輕的應多注意休息及適當的室內外活動。
4.注意口腔衛生，飯後及睡前應以軟質牙刷刷牙。保持皮膚清潔，洗澡擦洗時不宜過重，避免皮下出血。
5.預防感冒，可以施打感冒疫苗及肺炎雙球菌及嗜血性桿菌疫苗，可預防細菌感染。禁止至公共場所，以免被感染。
併發症
長期中、重貧血會引發貧血性心臟病；反覆多次輸血易感染並發病毒性肝炎等病毒性疾病，而大量輸血可誘發血色病；感染不能及時控制，可並發敗血證甚至發生感染中毒性休克。顱內出血是危及患者生命的最重要併發症之一。
