四診訣微

四診訣微

中醫書籍名,清代林之翰所撰,是論述中醫望、聞、問、切四診的專書。

解釋

四診訣微四診訣微
四診訣微
對於遲數脈意義的解釋,“以至數為論”是目前公認的說法。比如《瀕湖脈學》云:“遲脈,一息三至,去來極慢。”後世一般解釋為“脈來緩慢,一息脈動三至,即一分鐘不滿60次”。

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關於遲數脈的脈象意義,前人之書也有很多記載。仍以遲脈為例,《脈經》云:“呼吸三至,來去極遲”。滑伯仁曰“以至數言,呼吸之至,脈僅三至”。張璐指出“呼吸定息,不及四至”。《四言舉要》亦云“三至為遲,六至為數”。從古人的記述來看,遲數脈的確定主要是以至數為標準的。但若僅以至數分,就有一些問題難以解釋。比如遲脈,就寸關尺分部來說,各脈書皆有寸遲,關遲,尺遲之說。《瀕湖脈學》中曰:寸遲必上焦寒,關主中寒痛不堪,尺是腎虛腰腳重,溲便不禁疝牽丸。其意是說上焦有寒者,寸脈可遲;關主中焦,關遲為中焦有寒;尺遲為寒焦或腎虛不固。《診家正眼》曰:遲脈主髒,其病為寒,寸遲上寒,心痛停滯,關遲中寒,癥結攣筋,尺遲火衰溲便不禁,或病腰足,疝痛牽引。而寸關尺三部乃一脈相承,各部脈跳動次數是絕對一致的,怎么可能出現某一部獨遲,獨數呢,因此,以至數作為確定脈的遲數的主要標準一說應有待商榷。
再查找一下古代的文獻,也會發現很多關於遲數脈寸關尺分部的記載。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》有“寸口脈數而遲,關上小緊數”。《傷寒論》第50條雲“脈瀉緊,法當身疼痛,宜以汗解之,假令尺中遲者,不可發汗,何以知然,以榮氣不足,血少故也”。此外還可舉出很多例子。因此,我們可以推斷,僅以至數來判斷脈的遲數的說法,並非古人本意。
既然無論從理論上分析,還是驗之臨證,寸關尺三部脈律不一致都是不可能出現的,那么,古人遲數脈分部的說法又如何解釋呢?我們不妨從遲數脈的脈象,即“去來極慢”和“去來促急”的意義上找到突破點。
脈遲,緣於氣血運行的遲滯,而導致氣血運行遲滯的原因,不外乎正氣虛衰,氣血不振,或邪氣阻滯,氣血不得暢達,因此導致脈的去來遲慢。再看《脈經》之原文:“遲脈,一息三至,去來極遲。”把重點放在這“去來極遲”四字上,便會有一些新的想法產生。古人不僅以“一息三至”強調了它的至數,更以“去來極遲”強調了它的脈象。脈的搏動除脈率緩慢,一息三至外,每次搏動都具有來去遲慢的特點,這才是遲脈脈象會義的關鍵所在。
就數脈而言,與遲脈是一至的。一息五至是它的一個因素,更重要的是,必須同時兼有脈的來去急促《脈經》中的數脈“去來促急”也突出了以象論脈的特點。
我們在平時的實踐中也會有所體會,有些人脈率並不低,每分鐘70次左右,但是脈卻來去遲慢,可清晰地感覺到其起伏的遲滯之感,有些人脈率較快,若按“一息五至”的標準已屬數脈,但並無來去急促、躁動之感,即無《內經》“脈流薄疾”之象,仍為和緩有力的有神之脈。並且,運動員及經常鍛鍊的人脈率亦較低,但他們的脈象當然不能算作遲脈,這就是因為,這樣的脈其脈率雖低,一息三至,但其脈和緩有力,並無遲脈之來去遲慢之象。
因此,遲數脈的特徵,至數固然為一主要方面,而脈象也具有非常重要的意義。
且臨床上,究竟一息三至或一息四至,有時難以準確的界定。若以一分鐘是否滿60次來作為標準。那么其上下值又是怎樣定義的?因此,確定遲數脈應充分考慮脈象的意義。
那么這樣,上面的問題就可以得到一個比較合適的解釋,如《傷寒論》“假令尺中遲者不可發汗……”一條,可釋為尺中脈獨來去遲慢而無力,為血虛,不能鼓動脈搏,營血不足,故不可發汗。
因此說,即便脈來一息五六至,但來去無迫急之感仍不可以數脈論;即使脈來一息三至,但來去無遲慢怠緩之感仍不能以遲脈論。所以,遲數脈的區分應首重脈象。這樣搭脈上手後,首先確定其脈率,之後,體會其脈象的感覺,若三部皆去來遲慢或來去急促,則可定遲數,若僅單部脈來去有遲慢或急促之象。其它部脈脈象正常,則可確定為單部脈遲或單部脈數了。
另外許多醫家還有這樣的看法,即以至數確定為遲脈或數脈後,凡三部脈中較異於其他脈者即可定為某部的獨遲獨數,就是說如果三部脈中寸脈較關脈尺脈獨大獨小獨浮獨沉……就可確定為寸脈的遲數。《四診抉微》即云:“三部本一氣而動,遲則俱遲,數則俱數,又焉能分部以主病乎?曰:本一氣而動之說甚善,但俱數之中,何部獨有力,舊重北部作熱論;俱遲之中,何部獨無力,舊重北部作寒論。”這種說法在臨床上也得到很多醫家的認同。
總之,遲數脈除重脈率外,其脈象的重要意義是不可忽略的。因為臨床上的情況往往非常複雜,如果在確定遲數脈時不考慮脈象的因素,確實會出現一些脈“遲”而不寒,“數”而不熱,甚至是脈“遲”而反熱,脈“數”而反寒的難以解釋的情況。這些並非是所謂的“脈證不符”,脈與證是相符。“遲”而反熱之遲脈必兼有躁動不安之象,如陽明腑實大承氣湯證所見脈遲,為腹滿便閉。里氣不行導致的脈為之濡滯不利。此脈遲即非“遲之為寒”可比,必定是“按之有力”,且可見“薄疾之象”的。這更進一步說明了辨遲數脈需詳辨脈象的重要性。
對脈學的學習,除遲數脈外,我也是遇到了其他很多問題。象濡脈為“瀉而細軟,按之漸無”,微脈為“浮而細軟,若有若無,按之欲絕”。雖然兩脈在文字上有所區別,但指下的感覺肯定是難以區分的。因此,我曾考慮是否濡脈不一定要強調形瀉。而應以脈體柔和作為主要的辨脈依據。濡脈主濕證,濕盛者,大筋軟短,血脈亦軟,因此持之脈軟。查考古書《脈經》中尚有軟脈之稱,曰:“軟,一作濡,一曰細小而軟。”《素問·平人氣象論》云:平肝脈不斷,軟弱招招。臨床上一些老師寫處方時,也常濡軟並稱。不知將濡脈即作軟脈是否能驗之臨床。
脈學的學習是應該以大量長期的臨床實踐為基礎的,而筆者沒有太多的實踐積累,以上僅僅是在義診和平時的學習閱讀中自己的一點思考和體會,以及通過向老師請教得到的知識,希望能夠同大家同探討學習。

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