冠心病 (缺血性 心臟病 )診斷標準:
之一：1979年國際心臟病學會和協會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專業組的報告
缺血性心臟病的定義是：由於冠狀循環改變引起冠狀血流和心臟需求之間不平衡而導致心肌損害。缺血性心臟病包括急性暫時性的和慢性的情況。可由於功能性改變或器質 性病 變而引起。非冠狀動脈性血液動力學改變引起的缺血，如主動脈瓣狹窄則不包括在內。“缺血性心臟病”與“冠狀 動脈粥樣硬化 性心臟病”是同義詞。其它名稱不主張再沿用。
缺血性心臟病的分類如下：
一、原發性心臟驟停
原發性心臟驟停是一突然事件，構想是由於心電不穩定所引起。沒有可以作出其它診斷的依據（發生於已證實為 心肌梗塞 早期的死亡不包括在內，因而認為是由於心肌梗塞所致死）。如果未作復甦或復甦失敗，原發性心臟驟停歸諸於猝死（本報告特意略去猝死的定義，因為猝死是心臟驟停的結果）。以往缺血性心臟病的證據可有可無，如果發生死亡時無人見到，則診斷是臆測性的。
二、 心絞痛
1.勞累性心絞痛：勞累性心絞痛的特徵是，由於運動或其它增加心肌需氧量的情況所誘發的短暫胸痛發作。休息或舌下含服硝酸甘油後，疼痛常可迅速消失。勞累性心絞痛分為三類：（1）初發勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程在一個月以內。（2）穩定型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程穩定在一個月以上。（3）惡化型勞累性心絞痛：同等程度勞累所誘發的胸痛發作次數、嚴重程度及持續時間突然加重。
2.自發性心絞痛：自發性心絞痛的特徵是，胸痛發作與心肌需氧量的增加無明顯關係。與勞累性心絞痛相比，這種疼痛一般持續時間較長，病情較重，且不易為硝酸甘油緩解。未見酶變化，心電圖常出現某些暫時性ST段壓低或T波改變。自發性心絞痛可以單獨發生或與勞累性心絞痛合併存在。
自發性心絞痛患者的疼痛、發作頻率、持續時間及疼痛的程度可有不同的臨床表現。有時患者可有持續時間較長的胸痛發作，類似心肌梗塞。但沒有心電圖及酶的特徵性變化。
某些自發性心絞痛患者，在發作時出現暫時性的ST段抬高，常稱為變異型心絞痛（這一心電圖表現也可稱為Prinzmetal心絞痛，但在Prinzmetal報告前已有其他作者報導描述過這一情況，所以應採用“變異型心絞痛”這一名稱。）。但在心肌梗塞早期已記錄到這一心電圖圖形時，不能套用這一名稱。
初發勞累型心絞痛、惡化型心絞痛及自發性心絞痛常統稱為“不穩定型心絞痛”。本報告則選用這些各自特異的名稱。
三、心肌梗塞
1.急性心肌梗塞：急性心肌梗塞的臨床診斷常根據病史、心電圖和血清酶的變化而作出。
病史：典型的病史是出現嚴重而持久的胸痛。有時病史不典型，疼痛可以輕微甚至沒有，可以主要為其它症狀。心電圖：心電圖的肯定性改變是出現異常、持久的Q波或QS波以及持續一天以上的演進性損傷電流。當心電圖出現這些肯定性變化時，僅憑心電圖即可作出診斷。另一些病例，心電圖示有不肯定改變，包括：①靜止的損傷電流。②T波對稱性倒置。③單次心電圖記錄中有一病理性Q波。④傳導障礙。
血清酶：①肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，或開始升高和繼後降低。這種變化，必須與特定的酶以及症狀發作和採取血樣的時間間隔相聯繫。心臟特異性同功酶的升高亦認為是肯定性變化。②不肯定改變開始時濃度升高，但不伴隨後的降低，不能取得酶活力的曲線。
（1）肯定的急性心肌梗塞：如果出現肯定性的心電圖改變和/或肯定性酶變化，即可診斷為明確的急性心肌梗塞。病史可以典型或不典型（出現肯定的心電圖改變時，確診的梗塞有時可稱為穿壁性，如僅有ST-T的演變而不出現Q波或QS波，但有肯定的酶變化，則稱為非穿壁性或心內膜下梗塞。）。
（2）可能的急性心肌梗塞：當序列、不肯定的心電圖改變持續超過24小時以上，伴有或不伴有酶的不肯定性變化，均可診斷為可能的急性心肌梗塞。病史可以典型或不典型。
在急性心肌梗塞恢復期，某些患者可呈現自發性胸痛，有時可伴有心電圖改變，但無新的酶變化。其中某些病例可診斷為Dressler氏梗塞后綜合征。某些為自發性心絞痛患者，另一些則為急性心肌梗塞復發或可能有擴展。其它的診斷措施可能有助於建立確切的診斷。
2.陳舊性心肌梗塞：陳舊性心肌梗塞常根據肯定性心電圖改變，沒有急性心肌梗塞病史及酶變化而作出診斷。如果沒有遺留心電圖改變，可根據早先的典型心電圖改變或根據以往肯定性血清酶改變而診斷。
四、缺血性心臟病中的心力 衰竭
缺血性心臟病可因多種原因而發生心力衰竭，它可以是急性心肌梗塞或早先心肌梗塞的併發症，或可由心絞痛發作或 心律失常 所誘發。在沒有以往缺血性心臟病臨床或心電圖證據的心力衰竭患者（排除其他原因），缺血性心臟病的診斷乃屬臆測性。
五、心律失常
心律失常可以是缺血性心臟病的唯一症狀。在這種情況下，除非進行冠狀動脈造影證明冠狀動脈阻塞，否則缺血性心臟病的診斷仍是臆測性的。
“梗塞前心絞痛”和“中間型冠狀動脈綜合徵”這一名稱不包括在本報告內。因為根據本組意見，前者診斷是回憶診斷，又在少數病例中得到證實；而後一診斷的所有病例，均可歸屬於本報告所描述的缺血性心臟病分類中的一種。
之二：1980年第一屆全國內科學術會議心血管病專業組（於廣州）制訂
1980年中華 醫學 會第一屆全國內科學術會議心血管專業組對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）的臨床診斷標準問題，組織了兩次討論。根據大多數代表的意見，建議目前採用世界衛生組織所通過的命名及診斷標準，以利國際交流，並對此作以下幾點說明。
一、心電圖運動試驗（包括雙倍二級梯、活動平板及蹬車試驗）有假陽性，其假陽性率的高低與所檢查對象中冠心病的患病率密切相關。同樣，休息時ST-T改變的特異性也較差。因此在一般人群中不宜單獨根據心電圖運動試驗結果或休息時心電圖ST-T政變來確診冠心病，也不應當用它們進行冠心病普查。陽性運動試驗只能供輔助診斷用，或看作是一種“易患因素”。
二、在臨床診斷中，特別是對不典型心絞痛患者，或以心力衰竭、心律失常為唯一表現的患者，可以結合休息心電圖或運動試驗，並參考年齡、性別、血壓、血脂、有無 糖尿病 等因素作出判斷。在40歲以上男性，45歲以上女性，伴有一項易患因素（ 高血壓 、 高血脂 、糖尿病）者，雖無明顯症狀，如運動試驗陽性，也可診斷為可能是冠心病。對以上情況，必要時及有條件時，還可進行超聲心動圖和放射性核素等其它檢查以協助診斷。但在冠心病的流行學調查中，不可在診斷標準中加入各項易患因素。
三、在流行學或臨床研究中，應說明各種冠心病的類型，評價中西藥物療效時，不宜選用無症狀的或可能冠心病患者。
四、關於命名，同意冠心病與缺血性心臟病可作為同義詞套用。其它名稱建議不再沿用。
之三：1979年全國中西醫結合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會（於上海）修訂
一、冠心病
（一）有典型心絞痛發作和心肌梗塞，而無重度主動脈瓣狹窄、關閉不全、主動脈炎，也無冠狀動脈栓塞或心肌病的證據。
（二）男性40歲、女性45歲以上的病人，休息時心電圖有明顯心肌缺血表現，或心電圖運動試驗陽性，無其它原因（各種心臟病、植物神經功能失調、顯著 貧血 、阻塞性 肺氣腫 、服用洋地黃、電解質紊亂）可查，並有下列三項中的兩項者：高血壓、高膽固醇血症、糖尿病。
二、可疑冠心病
可疑心絞痛或嚴重心律失常，無其它原因可解釋並有下列三項中兩項者：40歲以上、高膽固醇血症、休息時或運動後心電圖可疑。
三、心肌梗塞的診斷標準
（一）急性心肌梗塞：有下列三項之二，可診斷為急性心肌梗塞。
1.臨床症狀典型；
2.心電圖有異常Q波及/或ST-T有符合心肌梗塞的衍變程者。
（二）陳舊性心肌梗塞
1.符合（1）～（7）項任何一項，可診斷為陳舊性心肌梗塞：
（1）Ⅰ、Ⅱ、V2～6Q≥0.03秒+Q/R≥1/3；
（2）Ⅰ，Ⅱ、V1～6Q≥0.04秒；
（3）aVFQ≥0.04秒+R≥3mm；
（4）ⅢQ≥0.04秒；（aVF同時有Q波）；
（5）aVFQ≥0.04秒；
（6）V2～V6QS型，其右側胸導聯有R波；
（7）V1～4或V1～6全部呈QS型。
2.有肯定資料（如心電圖）證明以往患過心肌梗塞，目前雖心電圖居正常範圍，仍可診斷為陳舊性心肌梗塞。
四、心絞痛分型
（一）穩定性心絞痛：大多屬勞力性心絞痛。在三個月時間內，心絞痛誘因、次數及持續時間不變。
1.勞力型心絞痛
Ⅰ級：較日常生活重的體力活動引起心絞痛。日常活動無症狀。如平地小跑，快速或持重物上三樓、上陡坡引起心絞痛。
Ⅱ級：日常體力活動引起心絞痛。日常活動稍受限。如正常條件下步行3～4站（3～4華里）、上三樓、上坡等引起心絞痛。
Ⅲ級：較日常生活輕的體力活動引起心絞痛。日常活動明顯受限。如正常條件下常速步行1～2站（1～2華里）、上二樓、上坡引起心絞痛。
2.非勞力型心絞痛
（1）情緒激動性（包括精神緊張）。
（2）臥位性（包括夜間心絞痛）。
非勞力型心絞痛症狀分級：
輕度：有較典型的心絞痛發作，每次持續時間數分鐘，每周疼痛至少發作2～3次或每日發作1～3次，但疼痛不重，有時需含硝酸甘油。
中度：每天有數次較典型的心絞痛發作，每次持續數分鐘到10分鐘左右，絞痛較重，一般都需口含硝酸甘油。
（二）不穩定型心絞痛
1.進行性心絞痛：在2個月內，以勞力型為主的心絞痛其發作次數增加，時間延長。引起發作的活動量也下降。有時甚至在休息時也發作，但不符合“中間綜合徵”的標準者。
2.新近的心絞痛：發生在一個月之內的心絞痛，且有進行趨勢。
3.心肌梗塞後心絞痛：發生於急性心肌梗塞後的30天之內的心絞痛。
4.中間綜合徵
（1）在24小時之內反覆心絞痛發作，心絞痛重、時間長，常在15分鐘以上，誘因不明，在休息時發作，硝酸甘油效果差或無效。
（2）血清酶一般正常，或稍升高（不超過正常值的50%）。
（3）心電圖上出現ST-T改變，但無異常Q波。
（三）變異型心絞痛
1.時有發作傾向，夜間或凌晨發作多見，無明確誘因。
2.發作時ST段抬高。
3.發作心絞痛較重，時間長。
說明：
1.典型心絞痛是指發作性的、位於胸骨後或在左前胸比較固定部位的縮窄性痛或明顯壓迫感。可放射到左肩、左臂、上腹部等處，多發生於體力活動、情緒激動、飽餐、受寒之時。偶可在安靜時發生。休息或用硝酸甘油在3～5分鐘內可以緩解者而言。類似的但不完全符合於此種性質的胸部疼痛，又無其它原因（如植物神經功能失調，胸部病變，縱隔、食管、胃、胸椎和 頸椎病 變）可解釋者，為可疑心絞痛。
2.診斷冠心病，應具體說明根據本標準的第幾條，並列舉其類型，如心絞痛、心肌梗塞、無症狀冠心病等。
3.診斷心絞痛應按上述分型標準作出診斷，如為勞力性心絞痛，應註明分級。
4.診斷心肌梗塞時，應分別註明急性或陳舊性。
5.休息時心電圖明顯心肌缺血型表現，是指在R波占優勢的導聯上有缺血型ST段下降，超過0.05mV或T波倒置超過2mm（正常不出現倒置的導聯）者而言。
6.診斷心力衰竭時，要分別註明Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ度。
7.乳頭肌功能失調，是指40歲以後出現心尖區收縮期Ⅲ級以上雜音，經觀察雜音響度變動較大，無其它原因可解釋者。
8.嚴重心律失常，是指多源性室性早搏、並行節律、心房顫動或撲動、室性心動過速、左束支傳導阻滯、雙束支傳導阻滯、竇房傳導阻滯、頻發竇性靜止及Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯而言。
9.休息時心電圖出現下列各項中的任何一項為可疑。
（1）在R波占優勢的導聯上，有缺血型ST段下降或接近0.05mV。
（2）在R波占優勢的導聯上，有近似缺血型ST段下降，超過0.075mV。
（3）在R波占優勢的導聯上，T波平坦、切跡或雙相（正常不出現此種變化的導聯）。
（4）頻發性早搏（二聯律、三聯律或二次連發等），室上性心動過速，陣發性心房頂動，竇性心動過緩心率每分鐘40次以下，1度房室傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯或左束支前分支阻滯等。
五、運動試驗
（一）心電圖雙倍二級梯運動試驗
1.檢查對象，下列情況下不做試驗，不穩定性心絞痛、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、嚴重心律失常、重度高血壓及其它心肺疾病、休息時心電圖有明顯心肌缺血、左室肥大、左束支傳導阻滯、預激症候群、服用洋地黃、電解質紊亂等表現者。對植物神經功能紊亂患者，應先作立位心電圖或過度換氣30秒後，心電圖若出現ST段下降也不宜做本試驗（因易出現假陽性）。
2.檢查方法
檢查時間：應在進餐前或飽後2小時以上。
運動量：按過去規定運動量（速率表）在每級9寸（23cm）的二級梯子上往返運動，運動時間為3分鐘（套用秒表及節拍器來控制運動時間及速率），如運動後即刻心率未達到100次/分，且結果為（一）者，應在次日將運動量增加15%，再作一次（即在原3分鐘時限內增加其登走次數的15%）。
運動前描記臥位休息時心電圖Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二導聯，運動後立即躺下描記即刻、2分鐘、4分鐘及6分鐘，V6、V5、V4或V3、Ⅱ、Ⅰ及以R波占優勢的aVL或aVF導聯（按以上順序進行6個導聯的描記）。
3.檢查中注意事項：受檢查者如在運動中發生心絞痛應立即停止運動，躺下描記心電圖。受檢者在梯子上下往返運動轉身時，注意交替向左右轉，避免一直向同一方向轉而引起頭暈。
4.ST段移位的測量方法：以QRS波起點為基線，如遇P-R段傾斜顯著者則以P-R段向下延長。與“J”點垂直線交點“O”做一水平線為矯正後的基線。斜形向上的ST段以“J”點作為判定移位的根據。斜形向下的ST段以“J”點後0.04秒處作為判定移位的根據。
5.QX/QT間期的測量方法：X點即在ST段回升到兩個QRS波起點的連線上。Q波起點至“X”點為QX間期。
6.判斷標準
（1）運動中出現典型心絞痛或運動後心電圖改變符合下列之一者為陽性：①在R波占優勢的導聯上，運動後出現水平型或下垂型ST段下降（ST段與R波頂點垂線的交角≥90度）超過0.05mV，持續2分鐘者。如果有ST段下降者，運動後應在原有基礎上再下降0.05mV，持續2分鐘者。②在R波占優勢的導聯上，運動後出現ST段上升（弓背向上型）超過3mm者。
（2）運動後心電圖改變符合下列條件之一者為可疑陽性：①在R波占優勢的導聯上運動後出現水平型或下垂型ST段下降0.05mV或接近0.05mV及QX/QT比例≥50%，持續2分鐘者。②在R波占優勢的導聯上，運動後出現T波由直立變為倒置，持續2分鐘者。③u波倒置。④運動後出現下列任何一種心律失常：多源性心室早搏、陣發性室上性心動過速、心房顫動或心房撲動、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）、左束支傳導阻滯或左束分支傳導阻滯、完全性右束支傳導阻滯或室內傳導阻滯。
（二）分級運動試驗：次極量（極量）活動平板或蹬車運動試驗。
1.檢查對象：同心電圖雙倍二級梯運動試驗。
2.檢查方法
檢查時間：應在進餐前或飯後2小時以上。
運動分級：
（1）活動平板（1～7級），每級運動3分鐘。
1級、速度為：1.7公里/小時、坡度為：10%
2級、速度為：2.5公里/小時、坡度為：12%
3級、速度為：3.4公里/小時、坡度為：14%
4級、速度為：4.2公里/小時、坡度為：16%
5級、速度為：5.0公里/小時、坡度坡度為：20%
7級、速度為：6.0公里/小時、坡度為：22%
（2）蹬車1～7級，每級運動3分鐘。
男性由3OOkg·m/分開始，每級增加3OOkg·m/分。
女性由200kg·m/分開始，每級增加200kg·m/分。
3.監察導聯：採用雙極胸導聯CM5，及CC5。
CM5--一左下肢電極置於V5處，左上肢電極置於胸骨柄處（LⅡ）。
CC5--一左下肢電極置於V5處，左上肢電極置於V5R處（LⅢ）。
4.運動終點
（1）心率達到預期心率。
年齡為：25、最大心率為：200、最大心率之85%為：170
年齡為：30、最大心率為：194、最大心率之85%為：165
年齡為：35、最大心率為：188、最大心率之85%為：160
年齡為：40、最大心率為：182、最大心率之85%為：155
年齡為：45、最大心率為：175、最大心率之85%為：150
年齡為：50、最大心率為：171、最大心率之85%為：145
年齡為：55、最大心率為：165、最大心率之85%為：140
年齡為：60、最大心率為：159、最大心率之85%為：135
年齡為：65、最大心率為：153、最大心率之85%為：130
最大心率之85%約略相當於：195減年齡（年）。
（2）出現典型心絞痛。
（3）心電圖出現陽性結果。
（4）出現嚴重心律失常：室性二聯律，多源性室性早搏、落在T波上的早搏，室性心動過速等。
（5）血壓下降或劇升：較運動前收縮壓下降1OmmHg，或運動中血壓超過210mmHg。
（6）頭暈、蒼白、步態不穩。
（7）下肢無力不能繼續運動。
5.運動前描記臥位休息時心電圖Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6，十二導聯及CM5、CC5導聯，再立位（或坐於蹬車座上）描記CM5、CC5導聯，運動中連續示波觀察CM5、CC5，並每3分鐘記錄CM5、CC5導聯心電圖，達到運動終點後立即（原位不動）描記CM5、CC5，隨即平臥描記即刻、2分鐘、4分鐘、6分鐘、V6、V5、V4或V3、Ⅱ、Ⅰ及以R波為主的aVL或aVL導聯（按以上順序進行6個導聯的描記）。如6分鐘心電圖仍未恢復運動前圖型，應繼續觀察，直到恢復原狀。
6.運動前測量臥位、立位（或坐位）血壓。運動開始後每3分鐘測量一次血壓。運動結束後2、4、6分鐘測量血壓，直到血壓大致恢復運動前水平。
7.應有心臟復甦的人員及設備，充分準備，除顫器應置於檢查室內。
8.評定標準：①運動中出現典型心絞痛。②運動中及運動後心電圖出現S-T段水平或下垂型下降≥1mm，如運動前原有S-T段下降者，運動後應在原有基礎上再下降1mm。此種改變出現愈早，S-T段下降愈多，提示陽性愈明顯。③運動中血壓下降者。
