二度房室傳導阻滯

二度房室傳導阻滯

二度房室傳導阻滯是電激動自心房傳至心室過程中有部分傳導中斷,即有心室脫漏現象,可同時伴有房室傳導延遲。二度房室傳導阻滯可分兩型:①二度Ⅰ型(文氏型) 心電圖表現為PR間期逐漸延長直至QRS波群脫落(P波不能下傳),RR間期逐漸縮短直至一個P波不能下傳,包含受阻P波在內的RR間期小於正常竇性PP間期的兩倍,通常以P波數與P波下傳數的比例來表示房室阻滯的程度。②二度Ⅱ型(莫氏型) 心電圖表現為PR間期固定,每隔一個或數個心動周期出現一個或數個心室漏搏,下傳心動周期的PR間期可正常或延長。心室漏搏次數越多,心室率越慢,預後越差。

基本信息

病因

1.二度Ⅰ型房室傳導阻滯的常見病因 

大多數具有正常房室傳導功能的人,當快速性心房起搏時,可以誘發文氏型房室傳導阻滯。此外,漸增性心房調搏還可以導致一度、2:1或高度房室結內阻滯。

除此,很多藥物可以延長房室結的有效不應期,如洋地黃類藥物、β受體阻滯藥、鈣拮抗藥及中樞和外周交感神經阻滯藥,均可引起二度Ⅰ型房室傳導阻滯。此外,急性心肌梗死患者其二度房室傳導阻滯的發生率為2%~10%。另外,風濕熱可有不同程度的房室傳導阻滯,以一度房室傳導阻滯常見。心肌炎、心肌病等也易發生房室傳導阻滯。

2.二度Ⅱ型房室傳導阻滯的常見病因 

抗心律失常藥物的作用,如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因胺、普羅帕酮、美托洛爾等,均可引起二度Ⅱ型房室傳導阻滯。此外,電解質紊亂中高血鉀(血鉀為10~13mmol/L)可引起房室傳導阻滯。低血鉀(血鉀<2.8mmol/L)也可引起各級房室傳導阻滯。風濕性心肌炎患者中約26%可伴有一度和(或)二度房室傳導阻滯,以一度多見。病毒性心肌炎患者二度和三度房室傳導阻滯並不少見,有時伴有束支傳導阻滯,多表明病變廣泛。其他感染如柯薩奇B病毒感染、麻疹、腮腺炎、病毒性上呼吸道感染、傳染性單核細胞增多症、病毒性肝炎、傷寒等可使傳導系統廣泛或局部受損,可發生一、二、三度房室傳導阻滯。

冠心病、急性心肌梗死時,二度房室傳導阻滯的發生率為2%~10%。其中,二度Ⅱ型房室傳導阻滯多見於前壁心肌梗死,其發生率為1%~2%,多在發病後72小時內出現。阻滯部位多在希氏束以下。另外,擴張型心肌病時,二度房室傳導阻滯者約占4%。其他疾病,如肥厚型心肌病、先天性心臟病、心臟直視手術、甲狀腺功能亢進與黏液性水腫、鈣化性主動脈瓣狹窄症等均可見到各種程度的房室傳導阻滯。近年來發現大約有半數慢性結下性房室傳導阻滯並非系動脈硬化、心肌炎或藥物中毒所致,而是兩束支或三束支發生非特異性纖維性變,有時病變可侵及希氏束的分叉處,而房室結和希氏束很少受到侵及,其原因不清。

臨床表現

1.臨床症狀 

取決於傳導阻滯的程度及心室率的快慢。阻滯程度輕時,所致心室漏搏很少,對血流動力學影響不大,可無明顯症狀,或僅有心悸感。如果心室漏搏較多,導致心率減慢至50次/分以下時,可出現頭暈、無力、血壓下降等心排出量降低的症狀。

2.體徵

最常見的是在一系列規則的心搏中偶爾出現一次間歇,在間歇前並無提早搏動。聽診時由於心房和心室關係的變動,第1心音可強弱不等,心音和脈搏有脫漏。房室傳導阻滯為3:2時,心音和脈搏可似期前收縮形成的二聯律。2:1阻滯時則伴有慢而規則的心率。

診斷

根據病史、症狀和體徵及心電圖表現可以做出診斷。

1.二度Ⅰ型房室傳導阻滯 

(1)典型文氏現象的診斷標準 ①PR間期逐漸延長加QRS波群漏搏,結束一次文氏周期;②文氏周期重複出現;③PR間期增量遞減。

(2)非典型文氏現象的診斷標準 不論非典型和變異型文氏現象的心電圖如何變化,其基本特徵是QRS波群漏搏後的第一個PR間期總是或多或少的縮短,漏搏前的PR間期總有或多或少的延長。這兩點是二度Ⅰ型房室阻滯的最基本的標誌。

2.二度Ⅱ型房室傳導阻滯 

二度Ⅱ型房室傳導阻滯的診斷標準是PR間期固定加部分心室漏搏。

治療

1.無症狀的二度Ⅰ型房室傳導阻滯 

因阻滯的位置不同治療也不同。當阻滯區位於房室結者(如絕大多數的二度Ⅰ型房室傳導阻滯),通常不需治療,但需定期隨訪。當阻滯區位於希-浦系統內的二度Ⅰ型房室傳導阻滯,須積極治療原發病,去除誘因,以及對症處理。並應考慮心臟起搏治療。

2.有症狀的(特別是有暈厥史者)二度Ⅰ型房室傳導阻滯 

不論其阻滯區的位置如何,都應積極治療。如系房室結內阻滯者,心率過慢,可口服或皮下注射阿托品。阿托品有直接改善房室傳導、減輕房室結與房室束上部的二度Ⅰ型房室傳導功能。但也有例外,經運動或用阿托品後使心房率加快後,Ⅰ型房室結內阻滯反而加重。也可用異丙腎上腺素加入5%葡萄糖液中靜脈緩慢滴注(注意調節劑量),以及使用氨茶鹼等。

3.兒童二度Ⅰ型房室傳導阻滯 

在兒童不應當認為二度Ⅰ型房室傳導阻滯是良性表現,因為一些研究表明兒童二度Ⅰ型房室傳導阻滯患者約有50%日後可發展為完全性房室傳導阻滯,部分患兒可有暈厥發作。故對這類患兒應加強隨訪觀察。

4.急性心肌梗死時二度Ⅰ型房室傳導阻滯

不常發生於前間壁心肌梗死,一旦發生,表明有廣泛的希氏束、浦肯野纖維損傷,易發展為高度房室傳導阻滯。對於發生於下壁心肌梗死者,通常不需處理。但如心率明顯減慢或有症狀者,可用阿托品口服或皮下注射;或口服氨茶鹼片。但個別急性下壁心肌梗死伴二度Ⅰ型房室傳導阻滯者可突然發生室性心動過速、心室顫動,故應密切觀察。

5.二度Ⅰ型房室傳導阻滯合併房性心律失常 

例如房性心動過速、心房撲動、心房顫動等,也應積極處理,儘快控制室上性心動過速。但對有心動過速者不能用β受體阻滯藥、洋地黃、普魯卡因胺等有抑制房室傳導系統的藥物。這給處理帶來一定的困難。有人主張用超速心室起搏治療,但對心房顫動的療效不能肯定。也有人主張採用低能量(50~100J)直流電復律。如復律後仍有再發傾向,可考慮用小劑量奎尼丁維持療效。

6.二度房室傳導阻滯伴有偶發室性期前收縮 

可不予處理,如果系頻發室性期前收縮,常為嚴重致命性心律失常的先兆,可靜脈滴注或靜脈推注利多卡因使其消失。此外,洋地黃中毒時所致的二度房室傳導阻滯者應立即停用洋地黃、嚴密觀察。如心室率很慢,可考慮用阿托品或異丙腎上腺素以提高心率。如無低血鉀時,應避免補鉀。治療方法基本與二度Ⅰ型房室傳導阻滯相同。另外,對於急性心肌梗死伴二度Ⅱ型房室傳導阻滯但QRS波群不寬者,心室率為45~50次/分,可以嚴密觀察。但當心室率低於40次/分時,且頻率不穩定或伴有低血壓者,可試用異丙腎上腺素。對於QRS波群寬大畸形者,應高度警惕其發展為高度或三度房室傳導阻滯。必要時應植入臨時心臟起搏器或永久型心臟起搏器(例如並發心絞痛、心力衰竭或休克時可用起搏治療)。另外,還要積極治療原發疾病。

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