皮膚惡性黑素瘤

皮膚惡性黑素瘤在皮膚惡性腫瘤中為高度惡性的腫瘤。

概述

惡性黑素瘤在皮膚惡性腫瘤中為高度惡性的腫瘤。

病因與發病機制

黑素瘤為來自黑素細胞的一種惡性腫瘤。隨著人類對大氣環境中的臭氧層被破壞,人類皮膚黑素瘤的發病率會有明顯增加。

診斷要點

臨床表現

皮膚惡性黑素瘤可分為四種類型,即惡性雀斑樣痣(一種原位黑素瘤)、表淺性播散性黑素瘤、結節性黑素瘤和肢端雀斑樣痣黑素瘤。這四種類型的黑素瘤各有特點,它們共同的特點為好發於40歲以上的中老年人,好發於日光照曬部位或摩擦擠壓部位,損害為帶有黑素的肉瘤樣腫瘤,發展快速,容易破潰,經常出血,腫瘤的基底部總會有黑色,很快近衛淋巴結轉移,迅速轉移到重要臟器導致死亡。

診斷標準

本病為肉瘤樣腫瘤,基底部有黑色浸潤,極易出血,發展快速,容易轉移。組織病理為黑素細胞的惡性腫瘤,根據病理侵犯的深度可分為五級。Ⅰ級:惡性黑素瘤細胞限於表皮。Ⅱ級:侵及真皮乳頭層。Ⅲ級:侵及乳頭下血管叢,但尚未侵入真皮網狀層。

鑑別診斷

本病應與色素性基底細胞癌、色素痣、藍痣、鱗狀細胞癌及良性幼年黑素瘤等病相鑑別。

治療概述

1.手術切除

越早越好,切除的範圍要根據黑素瘤的深度來確定。Ho等介紹,黑素瘤腫瘤<1.0mm,切除周邊範圍1cm;深度為1.0~1.5mm,切除周邊範圍1.5cm;深度為1.5~4.0mm或>4mm,切除範圍為3cm。而深度要達肌筋膜。如果是肢端黑素瘤,需要考慮截肢術。

2.選擇性區域淋巴結切除術

因為黑素瘤患者近衛淋巴結的轉移度高達90%,因之,黑素瘤的近衛淋巴結要做早期手術切除,足部黑素瘤不僅要切除膕窩淋巴結,還要切除腹股溝淋巴結。

3.化學灌注療法

適用於肢體的黑素瘤,用米爾法蘭做患肢端動脈注射以灌進黑素瘤體內。這種技術成功,可減少截肢術的套用。

4.化療

黑素瘤的晚期或有廣泛轉移必須採用聯合化療,聯合化療方案有,白介素2+順鉑+長春新鹼+達卡巴嗪;BELD,即博萊黴素加癌的散加環己亞硝脲加氨烯咪胺等聯合化療方案。Kessinger等對105例用大劑量化療和自身骨髓移植,48%緩解,34%好轉。

5.免疫療法

免疫療法治療黑素瘤還在研究中,用非特異性免疫刺激劑卡介苗(BCG)注射到黑素瘤的瘤體中有的病例有療效,總的估計大約有58%注射結節和14%未注射結節好轉。
生物反應修飾劑:採用重組干擾素治療黑素瘤有些進展。用中到大劑量干擾素治療309例,平均為15%的有效率。也有用重組白組胞介素:治療播散性黑素瘤,早期報導對內臟和皮膚轉移腫瘤的緩解率最高為50%。

6.放射治療

原來黑素瘤對放射治療是抵抗的,現在使用大劑量(每階段>4Gy),其治癒率。最低從0~25%,最高從45%~71%。近來證明用人工加熱器可以增加放射線的療效。在放射治療前或治療中溫度升高到42℃或43℃達30~45min,可以提高療效。

7.其他治療

(1)壬二酸(azelaic acid):用20%壬二酸霜治療50例黑素瘤,所有病例都獲臨床和組織學吸收。
(2)維A酸類:Levine等報導2例皮膚轉移黑素瘤局部外用維A酸,1例臨床和組織學緩解,另1例有部分臨床和組織學緩解。

預防

在特殊部位的色素痣應做預防性切除。對皮膚應注意保護,已經發生過多的雀斑,並對它注意觀察,如在短期內黑素加深,出現浸潤、疼痛或出血等症狀,應及早診治。臨床上懷疑黑素瘤的患者檢查應謹慎,最好是在手術台上將切下標本做冷凍切片。如診斷為黑素瘤,接著做廣範圍的徹底切除,以防轉移。

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