流行病學
皮膚惡性黑色素瘤世界各地均有，總發病率每年約為2/10萬。白種人比有色人種多見。澳大利亞昆士蘭的發病率最高，達每年16.4/10萬。惡性黑素瘤占成人惡性腫瘤的1%～3%皮膚腫瘤的20%，屍檢例的0.16%。我國較少見，但近年來與國外類似，有增加趨勢。據上海市統計(1972～1979)，發病率男性每年為0.5/10萬，女性每年為0.4/10萬，占所有惡性腫瘤的0.2%。與1963～1965年統計(男性每年為0.26/10萬，女性每年為0.36/10萬)比較，近乎增加1倍。無性別差異，男女分別占46%～52.4%和47.6%～54%多發生於30歲以上，隨年齡增長而發病數增加高峰年齡為40～69歲，平均年齡為45.6歲。發育期前發病的只占0.3%～0.4%。發病部位總的分布大約下肢25%稍多，軀幹為25%，頭頸略少於25%，上肢包括甲下12.5%，其餘特殊部位及原發部位不明者占12.5% 。
病因
皮膚惡性黑色素瘤黑瘤的病因學尚未完全闡明。一些研究資料提示，其發生與下列因素有關：
1.痣細胞痣惡變以往多認為皮膚MM來源於痣細胞痣特別是交界痣的惡變。近年來則認為皮膚MM雖與痣細胞痣有關，但非完全如此。MM細胞來源於皮內型真皮內痣細胞而非所謂交界型痣細胞據統計，發生於軀幹或四肢(掌、跖除外)的MM為35%～50%，與原先皮內型真皮內痣細胞有關。無疑地原發性皮膚MM可起源於表皮中原有的黑素細胞和某些原已存在的先天性(常為大的，如先天性巨痣)和後天性皮內型痣細胞痣。但約1/3MM患者無痣細胞痣史，如Clark(1969)曾在組織學上觀察兩組病例(各為209例和60例)，分別僅有20例(9.6%)和5例(8.3%)與痣細胞痣有關，再者，MM好發於面和頭皮等曝光部位。這不是痣細胞痣的好發部位掌、跖部MM大多與痣細胞痣無關。因此，有人認為MM不完全與痣細胞痣有關。但任何痣包括色素性皮損，當突然發生增長加速，色素增深或變淺，周圍出現不規則的色素暈，或色素脫失暈，發癢、刺痛表面出現鱗屑、分泌、結痂、破潰出血、脫毛，近旁出現衛星結節，或出現不明原因的區域淋巴結增大時，都應考慮是開始惡變的指征需要嚴加注意。
2.紫外線輻射反覆照射290～320nm波長的紫外線不僅可導致黑素細胞數量的增加，且可引起其質的變化。MM的發病率與陽光特別是紫外線的照射有關。挪威南方比北方MM的發病率幾乎大2倍。據以色列統計，農業工人MM的發病率(每年15.4/10萬)較城市(每年1.7/10萬)高；海岸地區(每年3.5/10萬)較山區(每年2.0/10萬)高。有人認為惡性雀斑樣痣型MM與陽光的直接照射有關，非曝光部位的結節型MM則可能因日光作用，曝光區皮膚釋放一種物質進入血中(日光循環因子)，作用於非曝光部位皮膚的黑色素細胞所致
3.種族白種人比有色人種的MM發病率高。美國白種人的發病率每年可高達42/10萬，而黑種人每年僅為0.8/10萬。
4.遺傳患者家族成員中易患本病。Anderson(1971)報導22個家族中有74例患者。也有報導同卵雙生患者。家族性患者的發病年齡較一般早10年左右。某些遺傳性皮膚病如著色性乾皮病患者50%可發生本病
5.外傷與刺激本病常發生於頭皮、手掌、足底等經常遭受摩擦部位，不少年輕女性患者常有多年前“點痣”史。有人統計10%～60%患者有外傷史，包括壓傷、刺傷、鈍器傷拔甲、燒傷或X線照射等。
6.病毒感染有人在田鼠和人的MM細胞中發現病毒樣顆粒。
7.免疫反應本病多見於老年人，隨年齡增長而發病率增加。另外，可有自行消退現象，說明本病的發生與患者機體免疫反應有一定關係。
發病機制
皮膚惡性黑色素瘤1.組織病理典型的黑瘤鏡下可見黑素細胞異常增生在表皮內或表皮—真皮界處形成一些細胞巢。這些細胞巢大小不一，並可互相融合。這種情況很少在色素痣中見到。巢內黑素細胞的大小與形狀，以及核的形狀存在著不同程度的變異。有絲分裂(包括異常的有絲分裂)較良性色素痣更為常見。核仁通常呈嗜酸性的“鳥眼樣”在侵襲性黑瘤可在真皮或皮下組織內見到黑瘤細胞。
(1)雀斑樣痣型黑瘤：在病變的褐色、棕色和黑色區域，表皮內黑素細胞形態有很大變異在褐色區域，黑素細胞數量增多，有些細胞大小正常，有些較正常細胞大有些是典型的或怪異的所有的細胞均沿基底膜分布。在扁平的黑色區域，許多形態不同的黑素細胞取代了基底膜，沿表皮—真皮交界面形成條帶狀，角蛋白細胞位於其上方真皮乳頭層在其下方。在表皮—真皮交界面，可見顯著的色素沉著及角化表皮萎縮伴有廣泛的非典型黑素細胞增生。鄰近的真皮乳頭層常見密集的淋巴細胞和充滿黑色素的巨噬細胞浸潤。在真皮的某些區域，可見黑瘤細胞侵入，形成大的細胞巢，這些細胞巢與臨床上所見的結節相對應
(2)表淺擴散型黑瘤：成群的黑素細胞均是惡性的，不像雀斑樣痣型黑瘤那樣，黑瘤細胞呈多型性。瘤體中略微隆起並有色素的部分，鏡下可見表皮中有大的黑素細胞呈派傑樣分布(Pagetoiddistribution)這些大的黑素細胞可單個或成巢出現。在瘤體的結節部分，鏡下可見真皮中有密集的瘤細胞聚集在侵襲區，也可見大的黑素細胞。這些細胞，胞漿豐富，含有分布規則的細小色素顆粒整個細胞呈“布滿塵土”樣改變。偶爾表淺擴散型黑瘤中的瘤細胞呈紡錘樣。
(3)典型的結節型黑瘤：瘤細胞起源於表皮—真皮交界處，可分別向上方和下方侵入表皮和真皮，尤以向真皮侵入的傾向性大。在被侵襲的表皮外側區域，不見非典型的黑素細胞瘤細胞，可表現為上皮樣細胞或梭形細胞。
(4)肢端雀斑樣痣型黑瘤：在其斑塊區，鏡下可見基底層有大的黑素細胞增生，核增大，染色質類型不典型。胞漿充滿黑素顆粒，樹狀突變長可伸展到顆粒層在丘疹或結節區，瘤細胞通常是梭形的，並擴展到真皮層。
2.病理分級
(1)按侵襲深度分級：Clark(1969)在研究了黑瘤侵襲深度與預後的關係後，根據侵襲深度將黑瘤分為5級。分級越高預後越差
Ⅰ級：瘤細胞限於基底膜以上的表皮內
Ⅱ級：瘤細胞突破基底膜侵犯到真皮乳頭層。
Ⅲ級：瘤細胞充滿真皮乳頭層，並進一步向下侵犯但未到真皮網狀層。
Ⅳ級：瘤細胞已侵犯到真皮網狀層。
V級：瘤細胞已穿過真皮網狀層，侵犯到皮下脂肪層
(2)接垂直厚度分級：Breslow(1970)研究了黑瘤垂直厚度與預後的關係根據目鏡測微器測量的黑瘤最厚部分(從顆粒層到黑瘤最深處的厚度)，將黑瘤分為5級：
?0.75MM、0.76～1.50MM、1.51～3.00MM、3.01～4.50MM和?4.50MM。發現厚度越大預後越差。這一顯微分級法，以後被廣泛採用，並被證實對判斷預後具有重要價值。
臨床表現
皮膚惡性黑色素瘤1.原位性惡性黑瘤又稱表皮內惡黑，指惡黑病變僅局限於表皮內處於原位階段。
(1)惡性雀斑樣痣：又名Hutchinson雀斑，常發生於年齡較大者幾乎均見於暴露部位，尤以面部最常見，極少數也可發生於非暴露部位。本病開始為一色素不均勻的斑點，一般不隆起，邊緣不規則，逐漸向周圍擴大直徑可達數厘米，往往一邊擴大，而另一邊自行消退。損害呈淡褐色褐色其中可伴有暗褐色至黑色小斑點。據統計一般惡性雀斑存在10～15年，而面積達4～6cm。以後才發生侵襲性生長，因此在很多病例，尤其是面部的損害發生侵襲性生長者往往很慢，常常在發生侵襲性生長前，患者即因其他原因而死亡。
(2)淺表擴散性原位惡黑：又稱Paget樣原位惡黑以中老年患者為多，可發生於任何部位，但多見於非暴露部位損害較惡性雀斑樣痣為小，直徑很少超過2.5cm常誤診為痣細胞痣。通常皮損稍隆起，外形不規則或邊緣呈鋸齒狀。有的部分呈弧形。其特點是色調多變而不一致，黃褐色褐色、黑色，同時混有灰白。如發生侵襲性生長時，其速度較惡性雀斑樣痣迅速得多，往往在1～2年即出現浸潤、結節、潰瘍或出血。
(3)肢端雀斑樣原位黑素瘤：發病可能與外傷有關。其特點是發病於掌跖、甲床和甲床周圍無毛部位，特別好發於足跖。此瘤在原位生長時間較短，很快發生侵襲性生長。早期表現為深淺不一的色素沉著斑，邊緣不規則，邊界不清楚如病變位於爪甲和甲床，則表現為縱行色素帶。
2.侵襲性皮膚惡性黑瘤
(1)雀斑型黑瘤(freckle-likemelanoma)：由惡性雀斑樣痣發生侵襲性生長而來，故常見於老年人，多發生於身體暴露部位，尤其是面部，約占頭頸部黑瘤的50%。病變大體上呈圓形，直徑通常在3～6cm或更大，輪廓不規則扁平狀。顏色可由淺棕色至黑色，或黑色病變中夾雜有灰白色或淡藍色區域。隨著病程進展，病變中出現單個或多個黑色結節如圖1所示該型黑瘤初期呈輻射性生長，最終才進入垂直生長期，有些根本不進入垂直生長期故較晚發生轉移，轉移多傾向於局部淋巴結。其5年存活率可達80%～90%。
(2)表淺擴散型惡性黑瘤(superficialspreadingtypemalignantmelanoma)由Paget樣原位惡黑髮展而來。此時在原有稍隆起的斑片基礎上。出現局部浸潤、結節、潰瘍、出血如所示。該型黑瘤較雀斑型發展快，經過一段輻射生長期後即轉入垂直生長期。其5年存活率約70%。
(3)結節型惡性黑瘤(nodularmalignantmelanoma)：身體任何部位均可發生，但最常見於足底。開始為隆起的斑色，呈暗黑、藍黑或灰色結節有時呈粉紅色，周圍可見散在的棕色黑瘤蹤跡。以後很快增大可發生潰瘍或隆起如草狀或菜花樣如圖3所示。該型黑瘤進展快，常無輻射生長期，直接進入垂直生長期。5年存活率為50%～60%。
(4)特殊類型的黑瘤：
①肢端雀斑樣痣型黑瘤(acromelicfreckle-likenevoidmelonoma)：發病可能與外傷有關。其特點是發病於掌跖、甲床和甲床周圍無毛部位特別好發於足跖臨床上類似於雀斑樣痣型黑瘤但侵襲性更強以黑人和東方人較為常見。早期表現為深淺不一的色素沉著斑，邊緣不規則，邊界不清楚。如病變位於爪甲和甲床，則表現為縱行色素帶。
②無色素性黑瘤(non-pigmentedmelanoma)：較為少見，在Giuliano等(1982)報導的2881例黑瘤中約占1.8%。病變通常呈結節狀，缺乏色素，常被延誤診斷，預後較差。
③惡性藍痣(malignantbluenevus)：更為罕見。由藍痣細胞惡變而成。常見於女性臀部其明顯的特徵是，即使已發生淋巴結轉移，患者仍可生存多年
④巨毛痣中的惡性黑瘤(malignantmelanomaingianthairynevus)：30%～40%的兒童黑瘤源於巨毛痣。表現為巨毛痣中出現結節和潰瘍，並有顏色改變。因此，對先天性巨毛痣應密切觀察或做預防性切除。
⑤纖維增生性黑瘤(fibrousproliferatedmelanoma)：好發於頭頸部呈結節狀生長約2/3病例無色素沉著。其特徵是，少數黑瘤細胞位於大量的纖維組織之中，預後較差。
⑥原發病灶不明的黑瘤(melanomawithanunknownprimaryorigin)：該型黑瘤找不到原發病灶，黑瘤僅在區域淋巴結或其他器官被發現。其預後與原發灶明確並有區域淋巴結轉移者無顯著差別。
併發症：
黑血症。結節性惡性黑瘤病程進展快常局部發展或沿淋巴管轉移至淋巴結，以後經血循環轉移至皮膚、內臟而引起黑血症、黑尿及惡病質，導致死亡。
診斷
1.病史與症狀詳細的病史與體檢對診斷十分重要。體表任何色素性皮損，若突然增長加速，周圍出現色素暈或色素脫失、表面出現鱗屑、滲出、破潰、出血、脫毛附近出現衛星結節局部癢痛等情況，均應考慮黑瘤的發生。
2.實驗室檢查
(1)尿液檢查：通常實驗室檢查對診斷無大幫助但當黑瘤已發生廣泛轉移時，尿中可出現大量黑素原及其代謝物而呈黑尿。
(2)組織病理檢查：應對黑瘤的定性、腫瘤的類型、侵襲深度、最大垂直厚度、細胞分裂相、表面有否潰瘍、基底血管和淋巴管的侵犯情況及有無細胞性炎症反應等作出診斷描述。
對已確診為黑瘤的病人，尚應詳細檢查有無區域淋巴結轉移和遠處轉移。這些對制定治療方案和估計預後有重要意義。有研究表明，臨床上通過觸診發現有區域淋巴結轉移者較行選擇性淋巴結清掃時鏡下發現有淋巴結微轉移(micrometastasis)或稱亞臨床轉移(subclinialmetastasis)者長期生存的幾率減少20%～50%。因此，早期確定是否有淋巴結微轉移，對提高5年生存率具有重要意義。
鑑別診斷：
惡性黑瘤應注意與色素痣、色素型基底細胞癌、色素性脂溢角化病、皮膚纖維瘤或硬化性血管瘤(sclerosinghemangioma)等鑑別。甲下黑瘤尚須與陳舊性甲下血腫相區別。
檢查
皮膚惡性黑色素瘤實驗室檢查：
1.組織病理檢查可見黑素細胞異常增生，表皮內或表皮-真皮界處有細胞巢。核仁通常呈嗜酸性的“鳥眼樣”。在侵襲性黑瘤，可在真皮或皮下組織內見到黑瘤細胞
對於典型的黑瘤，一般HE染色切片病理學檢查，即可明確診斷。但非典型的黑瘤，如無色素性黑瘤等，常需輔加一些特殊技術(如S—100和HMB—45免疫組化檢查)才有助於診斷。
2.尿液檢查尿中出現大量黑素原及其代謝物而呈黑尿時，對黑瘤的確診有幫助。
其它輔助檢查：
X線攝片、B超、CT、MRI和放射性核素掃描等檢查，有助於判斷黑瘤有否肺肝、腎、腦等內臟轉移情況。
危害
1、皮膚黑色素瘤的危害程度高, 生長迅速,預後大多很差,因此早期診斷和及時正確治療十分重要。治療上強調早期發現和局部擴大切除。但皮膚黑色素瘤臨床表現複雜,容易誤診,尤其是無色素型黑色素瘤。若未能早期診斷,黑色素瘤的病變呈侵襲性發展,早期黑色素瘤患者可出現淋巴轉移,晚期發生血行轉移。黑色素瘤的病變位於肢端者,常需行截指(趾)或截肢術。2、黑色素瘤是皮膚癌中最危險的一種,黑色素瘤多見於老年人,尤以女性為多。可一開始黑色素瘤即為惡性,但約25%~40%由皮膚色素痣惡變而來。色素加深、體積增大、疼痛、瘙癢、破潰、發炎、出血、周圍出現等都是黑色素瘤的惡變的徵象。這些都是屬於患有黑色素瘤的危害表現。
3、黑色素瘤是起源於神經外胚葉、產生於黑色素細胞或其母細胞的惡性腫瘤,在世界範圍內發病率逐年升高。值得注意的是,對於經久不愈的皮膚慢性潰瘍、性質不明的贅生物等,即使沒有明顯的黑色素瘤的表現,仍需謹慎處理,要考慮到黑色素瘤的危害可能性,及時作病理檢查,以免誤診,造成不可挽回的後果。
治療
手術切除是黑瘤的主要治療手段，化療、放療以及免疫療法等僅作為手術的輔助或作為無法手術的晚期病人的姑息性療法。
1.手術治療手術治療包括原發灶切除區域淋巴結處理及創面修復三方面問題。原發灶的切除範圍是將原發腫瘤及其周圍5cm範圍內的皮膚皮下組織和深筋膜一併切除；對甲下或遠端指、趾節的黑瘤行患指或趾的掌指或跖趾關節離斷，對近端指或趾節的黑瘤行患指或趾的掌腕或跖跗關節離斷。
對臨床上已有一組區域淋巴結轉移，應在切除原發灶的同時或之後2～3周行治療性淋巴結清掃術(therapeuticlymphoiddissection，TLND)。有研究表明該期施行淋巴結清掃者，5年生存率為16.4%，顯著大於不施行者(0.0%)。發生於頭頸部的黑瘤，尤其是前額、頰部和耳等處的黑瘤除了施行標準的頸淋巴結清掃外，尚應切除腮腺淺葉。對頸部和頭皮後部的黑瘤，應將病灶連同頸後淋巴結一併切除，同時施行標準的頸淋巴結清掃術。
對上肢的黑瘤應行包括胸小肌整塊切除的腋部淋巴結清掃術。下肢黑瘤，應施行包括股淋巴結、腹股溝淺淋巴結髂深淋巴結和閉孔淋巴結在內的髂腹股溝淋巴結清掃術。
對發生於軀幹部位的黑瘤，有作者主張可將病灶與區域淋巴結做連續整塊切除，以防在原發灶至區域淋巴結之間發生“途中轉移”。
對已出現多區域淋巴結和(或)遠處轉移，一般認為此時施行淋巴結清掃術並不能顯著提高5年生存率。但仍有作者認為，如病人情況允許也可施行包括區域淋巴結清掃在內的手術治療，這樣可起到減少瘤體負荷強化化療放療和免疫療法效果，減輕症狀作用。
臨床上無區域淋巴結轉移體徵，是否應施行選擇性淋巴結清掃(selectivelymphnioddissection，ELND)或預防性淋巴結清掃(prophylacticlymphoiddissection，LPNI))意見尚未統一。有贊成者也有反對者，但更多的作者認為應綜合考慮多種因素來確定。根據這些作者提供的資料，可將此標準歸納為：在病變厚度為0.75MM以內者，不需做預防性淋巴結清掃手術；厚度在0.76～1.50MM之間者，應根據病人年齡、性別、腫瘤部位、各項有預後參考意義的病理指標及淋巴清掃手術可能給病人造成的病殘程度做選擇性的預防性淋巴結清掃術；對厚度在1.51mm以上者，除高齡有其他手術禁忌情況、原發灶在軀體中線、可能的淋巴結轉移部位難於確定者外，應常規做預防性淋巴結清掃手術。由於對原發灶的切除範圍趨向保守小的黑瘤切除後，可通過分離創緣，直接縫合修復創面。黑瘤較大，創面不能直接縫合修復者，多主張用皮片移植封閉創面，這樣有助於及時發現局部復發。在一些特殊部位，如面部足底負重區等處，出於美容和功能需要，可採用皮瓣修復。病變組織切除後，局部出現凹陷畸形者，也可用肌皮瓣修復創面。需要說明的是，皮瓣較厚，局部復發時不易察覺因此選擇時應慎重。
2.物理療法套用於不適合手術或早期淺表型和雀斑樣痣型患者，可用二氧化碳雷射、液氮冷凍去除腫瘤。黑瘤對放射線不敏感，僅偶爾用於骨、腦等轉移灶的姑息性治療，或與其他療法合用
3.化療適用於術後復發或轉移的患者，或因故不能施行手術的病例常用的化療藥物有達卡巴嗪(DTIC或DIC)、卡莫司汀(BCNU)、洛莫司汀(CCNU)、長春新鹼(VCR)等，可單獨也可聯合用藥，但效果不夠理想
4.免疫療法用自身腫瘤製成疫苗作皮內注射，每周1～2次。近年用凍乾卡介苗、轉移因子、免疫RNA、白介素、淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK細胞)、干擾素、腫瘤浸潤的淋巴細胞(TIL)、黑瘤單克隆抗體等治療黑瘤，但因報導例數較少觀察時間也較短，其確切療效有待於進一步評價。
預後
大部分惡性黑素瘤在診斷時是早期，大約85%的Ⅰ期和Ⅱ期黑素瘤是可以治癒的預後與分期是反相關，只有40%～50%的Ⅱ期病人存活超過5年。在Ⅳ期病人中不到5%的病人存活超過5年(表1)。
飲食護理
（1）飲食要定時、定量、少食、多餐。要有計畫地攝入足夠的熱量和營養。少食多餐對消化道癌症病人更合適。
（2）多吃富含維生素A、維生素C的飲食，多吃綠色蔬菜和水果。
（3）常吃含有抑制致癌作用的食物，如苤藍、捲心菜、薺菜等。
（4）不吃鹽醃及煙燻的食物，特別是烤糊焦化了的食物。
（5）堅持低脂肪飲食，常吃些瘦肉、雞蛋及優酪乳。
（6）食物應儘量保持新鮮，不吃發霉變質的飲食。
（7）不暴飲暴食，不過多攝服冷飲、冷食。
（8）保持大便通暢，便秘病人應吃富含纖維素的食品及每天喝一些蜂蜜。
（9）少吃精米、精面，多吃精米、全麥片、王谷雜糖、玉米面、黃米飯、豆類（黃豆、扁豆、架豆、豌豆）等。
（10）常吃富有營養的乾果種子類食物，如葵花子、芝麻、南瓜子、花生、葡萄乾、等。這些食物含多種維生素、礦物制裁及纖維素、蛋白質和非飽合脂肪酸等。
預防
專家指出，要預防該病就要儘量避免日曬，套用遮陽屏是主要的一級預防患者護理方法，特別是對那么特別危險人群，加強疾病預防教導，進步三早，即早找到、早臨床診斷檢查診斷、早治療，更為主要。
人體正常皮膚的屏障功能對於保持人體內環境的穩定起了重要作用。它一方面保護機體免受外界環境中各種機械、物理、化學或生物性因素可能造成的有害影響;另一方面又能防止機體內各種營養物質、電解質和水分的喪失，從而保持了機體內環境的穩定。
正常皮膚能通過對光的吸收來保護機體免受光損傷，而表皮中黑素顆粒對防止紫外線可能引起的日曬損傷也具有較好的屏障作用。
但是，皮膚如果經過了強烈日光長時間照射，就會抑制機體免疫系統的正常運作，並且降低皮膚的自然抵抗力，出現急性光毒性、炎症性損害，其反應的強度與光線的強度、照射的時間和範圍、膚色深淺等因素有關，兒童和婦女易發病，因為大約75%—80%的紫外線照射量是在18歲之前積累的，尤以兒童時期為多，成年人的皮膚惡性黑色素瘤大多起因於兒時所受的暴曬。
