概述
腺型繼發敗血型鼠疫腺型繼發敗血型鼠疫，敗血型鼠疫分為原發性和繼發性兩種類型，感染鼠疫菌後尚未出現局部症狀即發展為敗血症的為原發敗血型鼠疫，而繼發於腺鼠疫、肺鼠疫或其他類型鼠疫者則為繼發敗血型鼠疫。敗血型鼠疫的主要表現為惡寒、高熱、劇烈頭痛、譫妄、神志不清、脈搏細速、心律不齊、血壓下降、呼吸促迫，廣泛出血，如皮下及黏膜出血、腔道出血等，若不及時搶救常於1-3天內死亡。
病原學
鼠疫的致病菌為鼠疫菌，其分類學位置為細菌域、變形菌門、γ-變形菌綱、腸桿菌目、腸桿菌科、耶爾森菌屬、鼠疫耶爾森菌。鼠疫菌在光學顯微鏡下為革蘭染色陰性、兩端鈍圓、兩極濃染的短小桿菌，菌體長約1-2μｍ，寬0.5-0.7μｍ，有莢膜，無鞭毛，無芽孢；基因組由一條環狀染色體（約4.6Mb）和3個質粒（pPCP1、pCD1、pMT1）組成，含有4000多個編碼序列和大量的插入序列，具有高度的流動性。鼠疫菌最適生長溫度為28-30℃，最適pH值為6.9-7.1，對高溫和常用化學消毒劑敏感。
發病機理
當人類被攜帶鼠疫菌的跳蚤叮咬後，通常叮咬的局部無明顯反應，鼠疫菌經皮膚進入人體後，首先沿淋巴管到達局部淋巴結，在其中繁殖，引起出血性壞死性淋巴結炎，感染的腺體極度腫脹，充血壞死，即為“腺鼠疫”，周圍組織亦水腫、出血。鼠疫菌可衝破局部的淋巴屏障，繼續沿著淋巴系統擴散，侵犯其他淋巴結。鼠疫菌及內毒素，也可經淋巴循環系統進入血循環，引起敗血症，出現嚴重中毒症狀，包括嚴重的皮膚黏膜出血（故鼠疫曾被稱為“黑死病”），然後侵入肺組織引起繼發性肺鼠疫。當人類吸入一定數量的鼠疫菌後，可引發原發性肺鼠疫。
臨床表現
1、鼠疫的潛伏期較短，一般在1-6天之間，多為2-3天，個別病例可達8-9天。其中，腺型和皮膚型鼠疫的潛伏期較長，約為2-8天；原發性肺鼠疫和敗血型鼠疫的潛伏期較短，約為1-3天。
2、鼠疫的全身症狀主要表現為發病急劇，高熱、寒戰、體溫突然上升至39-41℃，呈稽留熱。劇烈頭痛，有時出現中樞性嘔吐、呼吸促迫，心動過速，血壓下降。重症病人早期即可出現血壓下降、意識不清、譫語等。
3、腺鼠疫是最多見的臨床類型，除具有鼠疫的全身症狀以外，受侵部位所屬淋巴結腫大為其主要特點。一般在發病的同時或1-2天內出現淋巴結腫大，可以發生在任何被侵犯部位的所屬淋巴結，以腹股溝、腋下、頸部等為多見。其主要特徵表現為淋巴結迅速瀰漫性腫脹，大小不等，質地堅硬，疼痛劇烈，與皮下組織粘連，失去移動性，周圍組織亦充血、出血。由於疼痛劇烈，患側常呈強迫體位。
4、敗血型鼠疫主要表現為惡寒、高熱、劇烈頭痛、譫妄、神志不清、脈搏細速、心律不齊、血壓下降、呼吸促迫，廣泛出血，如皮下及黏膜出血、腔道出血等，若不及時搶救常於1-3天內死亡。
診斷依據
流行病史
（1）患者發病前10天內到過動物鼠疫流行區。
（2）在10天內接觸過來自鼠疫疫區的疫源動物、動物製品、進入過鼠疫實驗室或接觸過鼠疫實驗用品。
（3）患者發病前10天內接觸過具有臨床表現（1）-（4）特徵的患者，並發生具有類似表現的疾病。
臨床表現
（1)突然發病，高熱，白細胞劇增，在未用抗菌藥物或僅用青黴素族抗菌藥物情況下，病情迅速惡化，在48小時內進入休克或更嚴重的狀態。
（2)急性淋巴結炎，淋巴結腫脹，劇烈疼痛並出現強迫體位。
（3)出現重度毒血症、休克綜合徵而無明顯淋巴結腫脹。
（4)咳嗽、胸痛、咳痰帶血或咯血。
（5)重癥結膜炎並有嚴重上下眼瞼水腫。
（6)血性腹瀉並有重症腹痛、高熱及休克綜合徵。
（7)皮膚出現劇痛性紅色丘疹，其後逐漸隆起，形成血性水泡，周邊呈灰黑色，基底堅硬。水泡破潰後創面呈灰黑色。
（8)劇烈頭痛、昏睡、頸部強直、譫語妄動、腦壓高、腦脊液渾濁。
診斷標準
1、急熱待查。
具有臨床表現（1）；或具有接觸史1項,同時出現臨床表現中（2）至（8）中任何一項臨床表現者為急熱待查。
2、疑似病例。
發現急熱待查患者具有接觸史（2）或接觸史（3），或獲得實驗室檢查結果（3），應當作出疑似鼠疫診斷。
3、確診病例。
急熱待查或疑似鼠疫患者獲得實驗室檢驗結果（1），或實驗室檢驗結果（2）和（3），或者實驗室檢驗結果（4），應當作出確診鼠疫診斷。
臨床分型
1.按臨床表現（2）診斷的鼠疫病例，為腺型鼠疫。
2.按臨床表現（3）診斷的鼠疫病例，為敗血型鼠疫。
3.按臨床表現（4）診斷的鼠疫病例，為肺型鼠疫。
4.按臨床表現（5）診斷的鼠疫病例，為眼型鼠疫。
5.按臨床表現（6）診斷的鼠疫病例，為腸型鼠疫。
6.按臨床表現（7）診斷的鼠疫病例，為皮膚型鼠疫。
7.按臨床表現（8）診斷的鼠疫病例，為腦膜炎型鼠疫。
治療措施
一般治療
臥床休息，注意維持水、電解質平衡。
發熱>38.5℃，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮痛藥。必要時可套用鎮靜安神、鎮痛劑。
腺鼠疫腫大的淋巴結切忌擠壓，皮膚病灶可予0.5%-1%的鏈黴素軟膏塗抹，必要時可在腫大淋巴結周圍注射鏈黴素並施以濕敷，病灶化膿軟化後可切開引流。
病情監測：密切觀察病情變化和生命體徵，對出現呼吸道症狀者，每天定時或持續監測脈搏容積血氧飽和度（spo2），定期複查血常規、尿常規、血電解質、肝腎功能、心肌酶譜、痰培養、血培養（第一次標本應當在抗菌藥物使用前留取）和X線胸片，有條件者行動脈血氣分析、肺部CT檢查等。
病因治療
儘管有許多新型抗生素問世，但是由於鼠疫病例稀少，它們尚未經過大規模鼠疫治療的實踐檢驗，無法證實其療效優於傳統的鼠疫治療藥物。鼠疫的治療仍以鏈黴素（SM）為首選，並強調早期、足量、總量控制的用藥策略。用量根據病型不同、疫源地不同而異，肺鼠疫和敗血型鼠疫用藥量大，腺鼠疫及其他各型鼠疫用藥量較小。在套用鏈黴素治療時，為了達到更好的預後，常常聯合其他類型抗生素，如喹諾酮、多西環素、b-內醯胺類或磺胺等。若因過敏等原因不能使用鏈黴素者，可考慮選用慶大黴素、氯黴素、四環素、多西環素、環丙沙星等。
1、按臨床分型給予不同治療。
（1）腺鼠疫：鏈黴素成人首次1g，以後0.5g-0.75g，q4h或q6h肌注（2-4g/d）。治療過程中可根據體溫下降至37.5℃以下，全身症狀和局部症狀好轉逐漸減量。病人體溫恢復正常，全身症狀和局部症狀消失,按常規用量繼續用藥3-5天。療程一般為10-20天，鏈黴素使用總量一般不超過60g。腺體局部按外科常規進行對症治療。
（2）肺鼠疫和鼠疫敗血症：鏈黴素成人首次2g，以後1g，q4h或q6h肌注（4-6g/d）。直到體溫下降至37.5℃以下，全身症狀和呼吸道症狀顯著好轉後逐漸減量。療程一般為10-20天，鏈黴素使用總量一般不超過90g。減量時要特別注意不要大幅度減量，防止病情反覆。兒童參考劑量為30mg/kg/d，q12h，並根據具體病情確定給藥劑量。
腺型繼發敗血型鼠疫2、其他可選用藥物：
（1）氨基糖甙類：
①慶大黴素(GM)：鏈黴素過敏或妊娠情況下使用。用法用量：成人3mg/kg/d，q8h，肌注或靜脈滴注，療程10天，嚴重感染可用至5mg/kg/d；兒童6-7.5mg/kg/d，嬰幼兒7.5mg/kg/d，q8h，肌注或靜脈滴注，療程10天。
②卡那黴素(KM)：鏈黴素過敏或妊娠情況下使用。用法用量：成人0.5g，q8h，肌注或靜脈滴注，療程10天；兒童15-25mg/kg/d，q12h，肌注或靜脈滴注，療程10天。靜脈滴注時將一次用量用100ml輸液稀釋，滴入時間為30-60分鐘，切勿過速。
③阿米卡星（丁胺卡那黴素）：鏈黴素過敏或妊娠情況下使用。用法用量：成人7.5mg/kg/次，q12h（每日總量不超過1.5g），肌注或靜脈滴注，療程10天；兒童開始10mg/kg/次，以後7.5mg/kg/次，q12h，肌注或靜脈滴注，療程10天。靜脈滴注時用100-200ml輸液稀釋，30-60分鐘滴入，兒童則為1-2小時。
（2）氟喹諾酮類：喹諾酮類該類藥物抗菌譜廣、抗菌活性強，屬於濃度依賴性抗生素，目前主要用於聯合用藥。肺鼠疫和鼠疫敗血症患者可採取氟喹諾酮類（環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）的一種作為聯合用藥。
環丙沙星：成人400-600mg/d，靜脈滴注，或500mg/d，口服，q12h，療程10天。其他氟喹諾酮類可參照藥物說明書使用。
（3）四環素類：對臨床各型鼠疫患者可採取四環素作為聯合用藥。
四環素：成人：2g/d，q6h，口服；兒童(9歲以上)：25-50mg/kg/d（2g/d），q6h，口服。
抗休克治療
1、補充血容量。
維持有效血容量是感染性休克救治的關鍵，應當在休克早期或入院的6小時內糾正低血容量。急性期患者應當給予靜脈補液，補充營養及水分，有條件者根據中心靜脈壓（CVP）、肺動脈毛細血管氣壓等調整輸液量，使CVP達8-12mmHg；調節機體內電解質平衡，常用5-10%的葡萄糖溶液、0.9%生理鹽水或林格氏液、能量合劑等。
2、糾正酸中毒。
糾正酸中毒可增強心肌收縮力、恢復血管對血管活性藥物的反應性，並防止彌散性血管內凝血（DIC）的發生。首選的緩衝鹼為5%碳酸氫鈉，次為11.2%乳酸鈉（肝功能損害者不宜用）。三羥甲基氨基甲烷（THAM）適用於需限鈉患者。
3、呼吸支持治療。對肺鼠疫患者應當經常監測SpO2的變化，發現SpO2下降是呼吸衰竭的早期表現，應當給予及時處理。
有低氧血症者，通常需要較高的吸入氧流量，使SpO2維持在93％或以上，必要時可選用面罩吸氧。應當儘量避免脫離氧療的活動（如：上洗手間、醫療檢查等）。若吸氧流量≥5L/min，或吸入氧濃度（FiO2）≥40%條件下，SpO2＜93%；或經充分氧療後，SpO2雖能維持在93%，但呼吸頻率仍在30次/min或以上，呼吸負荷仍保持在較高的水平，均應當及時考慮無創或有創人工通氣。一般認為FiO2＞60%，PaO2仍＜8kPa(60mmHg)時，應當採用以呼氣末正壓通氣（PEEP）為主的綜合治療。
4、糾正瀰漫性血管內凝血（DIC）。有DIC表現者，在給予血小板、新鮮冰凍血漿和纖維蛋白原等進行替代治療的同時給予肝素抗凝，5-10U/kg/h靜脈注射維持，密切監測出凝血功能，調整治療方案。
出院要求
體溫恢復正常，一般症狀消失，可考慮出院。不同病型者還需達到下列要求：
1、腺鼠疫患者，腫大的淋巴結僅殘留小塊能夠移動的硬結，或完全觸碰不到，全身症狀消失後，觀察3-5天,病情無復發。
2、肺鼠疫患者，體溫恢復正常，一般症狀消失，血、痰及咽部分泌物連續3次以上鼠疫菌檢驗陰性（每隔3天做鼠疫菌檢驗1次）。
3、敗血型和其他類型鼠疫患者，體溫恢復正常，一般症狀消失，血液連續3次以上鼠疫菌檢驗陰性（每隔3天做鼠疫菌檢驗1次）。
感染控制
1、疑似或確診病例：堅持就地、就近原則，對疑似或確診病例分別予以單間隔離；條件不允許的，可對同類型鼠疫病例進行同室隔離。若附近有傳染病專用隔離病房時，應將患者轉入該病房隔離；不具備上述條件的，應建立臨時隔離病房。
2、直接接觸者：是指在無有效防護狀態下與疑似、確診病例或相關病例屍體近距離接觸且有可能感染鼠疫的人。應對直接接觸者單獨隔離狀態下進行醫學觀察。
3、個人防護：凡接觸鼠疫或疑似鼠疫患者的人員，應採取加強防護。醫護人員進入病房應著全套個人防護裝備，主要包括防護眼鏡、防護服、N95口罩、手套、鞋套等。
4、運輸：對鼠疫或疑似鼠疫患者的運送應使用專用車輛，並做好負責運送的人員的個人防護和車輛消毒。
疫情爆發
2012年9月2日，四川省甘孜州理塘縣村戈鄉村民達某在放牧過程中發現一隻死亡旱獺，回帳篷後與其他村民剝皮食用。9月4日達某出現發熱寒顫、全身酸痛、噁心嘔吐、腹瀉、右腋下腫大伴疼痛等症狀，在家自服藥物後未見好轉。9月7日到醫院就診，醫務人員以“疑似鼠疫”立即報告當地疾控中心。9月7日19時左右，患者出現呼吸急促、口唇發紺、四肢強直等症狀，經全力搶救無效死亡。9日17時，省、州鼠防專家從死者標本中檢出鼠疫桿菌，根據臨床表現、流行病學調查和實驗室檢測結果，國家和省、州專家組確認該起疫情為腺型繼發敗血型鼠疫。 9月10日，四川省衛生廳就甘孜州理塘縣鼠疫疫情及防控工作情況發布了通報。通報指出，國家和省、州專家組確認該起疫情為腺型繼發敗血型鼠疫，截至9月10日10時，無新增病例。
