脊椎椎弓峽部裂與脊椎滑脫症

骨不連可發生於錐體一側或兩側。其棘突或正常,缺如或合併脊椎裂等其他畸形,但在臨床上無症狀或滑脫。此種骨不連稱為脊椎崩解症,這是發生腰腿痛的潛在內因。脊椎滑脫多發生於第5腰椎,其他部位較少見。

概述

骨不連可發生於錐體一側或兩側。其棘突或正常,缺如或合併脊椎裂等其他畸形,但在臨床上無症狀或滑脫。此種骨不連稱為脊椎崩解症,這是發生腰腿痛的潛在內因。脊椎滑脫多發生於第5腰椎,其他部位較少見。

治療措施

單純峽不連,椎體尚無滑脫,也無明顯臨床症狀者,應避過勞,經常進行仰臥起坐腹肌鍛鍊,減輕腰椎前突,防止滑脫,或用圍腰或用支架保護。

椎體雖無滑脫但有腰腿痛,或滑脫甚微尚無神經壓迫症狀者,臥床休息3~4周后可行植骨固定術。

椎體向前滑脫明顯,且有神經壓迫症狀之少年或滑脫不超過一年之患者,應令患者雙髖屈曲,仰臥2~4周,待椎體自行復位,神經症狀消退後,施行植骨固定術。

經臥床休息,滑脫及神經症狀仍無明顯改進者,可試行手法復位,復位應在麻醉下令患者仰臥,雙髖與膝關節屈曲並懸吊,將臀部抬高,靠軀幹重力,使滑脫之椎體復位。

或令患者俯臥,徐徐向下牽拉下肢,使骨盆離床,然後屈曲兩髖,術者以手掌按住骨盆背側,徐徐用力向下擠壓,使骶椎前移,整復滑脫。

經臥床休息或和手法整復後,如果滑脫及神經症狀恢復或改進,可行植骨固定術。固定患椎峽部、上下關節突間關節、椎板及棘突。

經臥床休息或手法整復後,滑脫及神經壓迫症狀仍然存在者,應行椎前植骨固定術。術後臥床休養3~4個月,待植骨癒合後神經壓迫症狀仍未消退時,可行椎板切除減壓術。

病因學

脊椎於胚胎第七周開始出現四個軟骨核(椎體兩個,每側椎弓各一個)。四個軟骨核繼續生長,並聯合形成一個軟骨樣脊椎。約在胚胎第十周后,又開始出現三個原發性化骨核,包含在原發性軟骨核內,慢性生長,至出生時仍然是分離的。出生後1~2歲左右,椎弓開始聯合,並出現脊突。3~6歲後椎體與椎弓骨核融合。

生長完全的脊椎,可分為椎體、椎弓、椎板、上下關節突、橫突與棘突。上下關節突之間有一狹窄區,即為椎弓根峽部。如該部骨化不全,或有潛在的軟骨缺損,即形成先天性峽部骨不連。其缺損區位於上下關節突之間,該椎體與後部椎板無骨性聯接,與相鄰椎體僅靠軟組織聯繫。如該處發育薄弱,再加上某種程度的外傷或勞損,也可導致薄弱的峽部發生骨折。其機理與疲勞骨折相似。

臨床表現

可分為三類:

(一)真性脊椎滑脫 即因椎弓根峽部骨不連所致之前滑脫,此類最多見。

(二)假性脊椎滑脫 無峽部骨不連,僅由於脊椎或間盤退行性改變,或其他原因所引起的椎體輕度前移位,較常見。

(三)後滑脫 較少見。

上述三種滑脫之共同症狀為慢性腰腿痛,單純性峽不連多無明顯臨床症狀,但由於腰骶部穩定性較差,局部軟組織容易發生勞損。出現滑脫者成年後症狀明顯,其主要症狀為腰腿痛。疼痛部位和性質各有不同,可以為持續性或間歇性,也有僅在過度勞累時始感疼痛者。疼痛可局限於腰骶部,也可向髖部、骶尾部或下肢放射,如坐骨神經痛,椎管狹窄等,其而產生馬尾神經麻痹者,臥床休息後疼痛較輕,自臥位起床時疼痛加重。腰部活動時內部偶有移動感。病人有顯著之腰椎前突,軀幹部略前傾,季肋部與髂骨嵴接近。臀後突,腹下垂、腰骶部凹陷,第5腰椎棘突顯著後突。行走不便,有搖擺步態。腰部肌肉痙攣,功能受限,尤以前屈為甚。第5腰椎棘突部明顯壓痛。

脊椎前滑脫明顯的婦女,自腰椎前緣至恥骨聯合之距離減小,宛如扁平骨盆,生產時影響兒童進入骨盆。

輔助檢查

影像學所見:

對於脊椎崩解及輕度滑脫,臨床診斷困難,需行X線檢查,常用的投影位置為前後位,側位與斜位。

(一)前後位 椎弓崩解在前後位上常不易顯出,如有明顯的峽部缺損,當裂隙之平面與X線平行時,可在環形陰影之下,見一密度減低的斜行陰影。如有明顯之滑脫,可見滑脫椎體之下緣與下部椎體相重疊,呈新月形密度增厚。第5腰椎橫突與椎體前緣相重疊。

(二)側位 為兩側椎弓峽部缺損,可在椎弓根的後下方,上下關節突之間,見一斜行骨質密謀減低陰影,其後部高於前部。如缺損為單側則不容易見到。

如有滑脫則椎體前移,但輕重不等,有整個椎體完全前移者,也有前移甚微者。多數滑脫在1/3至1/4左右。間盤有退行性變者,椎間隙變窄。

1.測位測量滑脫的方法

⑴自第1骶椎平面之前緣,畫一垂直線,該線應通過第5腰椎椎體之前下緣。如第5腰椎向前滑脫,此線將通過該椎體(Ullman線)。

⑵疑有第5腰椎向前滑脫時,可自第5腰椎的後上下緣,及第4腰椎體的後下緣至第1骶椎體的後上緣各連一直線,則兩線可以相交或平行。正常時兩線相交之角不大於2°,且在第4腰椎下緣以下,如兩線平行其距離不大於3mm(Ullman線)。有滑脫時其交點均在第4腰椎下緣以上,根據兩線相交角度的大小或平行線距離的遠近可將滑脫分為三度。

⑶將第1骶椎上緣,分為四等分,正常時第5腰椎椎體與第1骶椎體後緣,形成一連續弧線。有滑脫時則第5腰椎體前移,前移1/4者為1°,2/4者為2°,3/4者為3°,全滑脫者為4°。

2.側位片對診斷的鑑別 側位片能鑑別真性與假性滑脫,前者脊椎的前後徑增加;後者無改變,並可見椎間隙變窄,相鄰椎體邊緣骨質硬化,或唇樣增生等退行性病變。

(三)斜位片 左右45°斜位像為顯示峽部之最好位置,正常椎弓附屬檔案形如獵狗,狗嘴表示同側橫突,狗眼表示椎弓根,狗耳為上關節突,狗頸為峽部,狗體為椎板,前後狗腿表示同側與對側之上下關節突,狗尾為對側橫突。

如峽部不連,則於頸部可見一帶狀密度減低陰影,猶如獵狗帶一脖套,此即椎弓峽部骨不連,如有滑脫,則上關節突及橫突隨椎體前移,如砍下之狗頭頸。

CT、MRI:椎弓根骨質部分缺損,椎間盤突出,神經孔、椎管變形,椎弓根斷裂,椎弓不對稱棘突偏向一側。CT可出現“雙管”征。

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