疾病簡介
胸椎管狹窄症指的是先天性或後天退變因素等導致的胸脊髓及神經根受壓導致相應的臨床症狀和體徵的疾病，相比我們所熟知的頸椎病、腰椎間盤突出症等脊柱退行性變，胸椎管狹窄症相對較少為我們所知，但是隨著影像診斷技術的進步和對疾病認識的不斷深入，發現胸椎管狹窄症並不少見，有學者通過屍檢發現42.9%的受檢者存在黃韌帶骨化，而黃韌帶骨化是引起胸椎管狹窄症的最常見的病因，只是大多數患者沒有表現出脊髓壓迫的症狀而不為臨床醫生熟知，許多胸椎管狹窄症的患者同時合併頸椎病及腰椎病，往往導致誤診和漏診，然而胸椎管和胸脊髓特殊的解剖和生理特點導致該疾病致癱率高、手術風險極大，許多脊柱外科醫生將胸椎手術視為手術的禁區。解剖特點
1.胸脊髓的血液供應是全脊髓的薄弱區，尤其在T4-T10髓節，血液供應主要依靠相應椎體節段血管分支吻合而成，極易造成缺血，嚴重的胸椎管狹窄壓迫進入椎管的節段血管有時會造成疾病的迅速進展。2.正常胸椎有20-40°的後突，這樣在正常情況下胸脊髓是略微貼附在椎管前壁上的，對於來源於脊髓腹側的壓迫比如間盤突出、後縱韌帶骨化等，做一個像頸椎病那樣的單純後方減壓手術往往不能達到脊髓減壓的目的。
3.胸椎管內徑遠較頸椎及腰椎管窄，胸脊髓的儲備間隙很小，這樣往往造成疾病進展十分迅速，同時對我們的手術操作提出了極高的要求。
4.胸廓的保護和胸椎本身的結構特點導致胸椎的活動度很小，在頸胸椎交界處和胸腰椎交界處容易形成應力集中點，我們臨床發現大多數退變造成的胸椎管狹窄症（如胸椎間盤突出、黃韌帶骨化等）發生於上述區域。
發病原因
最常見的引起胸椎管狹窄症的病因有三個：黃韌帶骨化、胸椎間盤突出和後縱韌帶骨化，這三個因素既相互獨立又相互聯繫，其他少見的病因還有胸椎椎體後緣骨內軟骨結節、瀰漫性特發性骨肥厚症、氟骨症等。胸椎黃韌帶骨化症（OLF）：這是導致胸椎管狹窄症最常見的原因，約占所有胸椎管狹窄症的80-85%以上，雖然進行了大量的研究，但是其病因仍不十分明確，推測可能和應力集中（胸腰段和頸胸段）、退變因素、遺傳因素及種族差異（日本人和高加索人）等有關，且該病常常和強直性脊柱炎、瀰漫性特發性骨肥厚症、氟骨症和鈣磷代謝異常有關。該病起病隱匿，進展迅速，患者多在50歲之前發病。
胸椎間盤突出症(TDH)：是導致胸椎管狹窄症第二常見原因，約占15%，絕大多數發生在下胸椎。屍檢研究及影像學研究提示無症狀的TDH占11%，手術治療的TDH約占所實施的所有胸椎和腰椎間盤切除手術的0.2%～2%。臨床發現TDH經常合併有休莫氏病，所見椎問盤突出常有鈣化，多見於年輕患者；而對於年長患者，TDH多合併有胸椎椎體後緣骨贅及小關節增生或黃韌帶肥厚等脊柱退變因素，此外，研究表明胸腰段椎間盤突出相應及鄰近節段的脊柱後凸角度顯著大於正常人群，這可能導致局部應力增加，加速椎間盤的損傷。
後縱韌帶骨化症（OPLL）：相對少見，約占5%，但卻是處理起來最棘手的病因。OPLL是引起亞洲人頸椎病的常見病因，但出現在胸椎相對少見，因為OPLL引起脊髓腹側的壓迫，胸椎後突使得傳統的後方減壓難以達到脊髓退讓的效果，且骨化的後縱韌帶同硬膜廣泛粘連亦影響後方減壓的效果。
臨床表現
該病主要表現為脊髓受壓的一系列上運動神經元受損臨床表現，隱匿起病，逐漸加重,早期僅感覺行走一段距離後，下肢無力、發僵、發沉、不靈活等，一般沒有明顯的下肢疼痛麻木，休息片刻又可繼續行走，我們稱之為脊髓源性間歇性跛行，這與腰椎管狹窄症中常見的以疼痛、麻木為主要特徵的神經源性間歇性跛行有顯著不同。隨病情進展，出現踩棉花感、下肢活動僵硬、行走困難、軀幹及下肢麻木與束帶感，大小便困難、尿瀦留或失禁，性功能障礙等，嚴重的可出現癱瘓。有一部分患者壓迫位於胸腰段，表現為下運動神經元受損臨床表現，如廣泛的下肢肌肉萎縮、下肢無力、感覺喪失等。
但是要注意到許多胸椎管狹窄症的患者同時合併頸椎病或腰椎退行性疾病，往往會造成疾病的漏診或誤診，因為脊髓的損傷多數是不可逆的，建議出現上述症狀的患者應及時到正規專科醫院就診，以免貽誤最佳診療時機。
診斷鑑別
輔助檢查
1.胸椎X線平片，由於複雜的胸椎結構，僅能發現不到50%的OLF或OPLL病變。但是作為一項基本檢查仍能提供許多重要信息。如發現有椎體楔形改變，則有可能有椎間盤突出；發現有DISH、強直性脊柱炎、氟骨症，則可能有OLF；如發現有下頸椎連續性OPLL，則可能有胸椎OLF等。2.核磁檢查，可清楚顯示整個胸椎病變及部位、病因、壓迫程度、脊髓損害情況，是確
診胸椎管狹窄症最為有效的輔助檢查方法。此外，臨床上有10%以上的胸椎管狹窄症的病例是在行頸椎或腰椎核磁檢查時偶然發現了OLF或胸椎椎間盤突出。
3.CT檢查：可以清晰顯示骨性椎管及骨化韌帶的結構，對手術治療提供有效信息。
疾病診斷
胸椎管狹窄症的診斷需要結合臨床表現及影像學表現，首先通過詢問病史和症狀，確定問題來源於胸脊髓受損，然後通過相應的影像學檢查（X線平片、核磁和CT）確定病變的類別、部位、範圍、程度，分析臨床表現與影像學有無明確的對應關係，與主要相關疾病進行鑑別診斷後即可確診，這裡特別提出與頸椎病及腰椎管狹窄進行鑑別，有時候這幾個疾病同時存在的情況下我們要制定手術的先後順序和方案，這在後邊我會具體談到。疾病治療
有胸脊髓病表現的胸椎管狹窄症一經確診，手術治療是唯一有效的治療方法。我院經過多年的摸索，建立了一整套胸椎管狹窄症的診斷治療方法。1、胸椎黃韌帶骨化症（OLF）-“揭蓋法”椎體後壁切除術
對於這類最常見的胸椎管狹窄症類型，因為壓迫主要來源於脊髓的後方，手術方法以後方減壓為佳，傳統的“蠶食法”椎板切除方法因器械不斷的與脊髓接觸極易造成脊髓受損，有學者報導術後致癱率高達30%以上，我院自80年代開始採用“揭蓋法”治療胸椎管狹窄，顧名思義，揭蓋法指的是將胸椎後方結構（椎板、椎板間黃韌帶、小關節的內側1/2）整塊的切除，但一定要注意減壓範圍，一般要減壓到沒有脊髓壓迫的節段，而且在切除的過程中使用高速磨鑽代替骨刀和咬骨鉗，這樣避免了切除過程中對胸脊髓的壓迫和震盪，大大降低了胸椎手術的致癱率。
2、中下胸椎間盤突出(TSH)或局限性後縱韌帶骨化（OPLL）-側前方減壓手術
這兩種情況下壓迫主要來自於脊髓腹側，我們採用側前方入路經胸腔切除突出的間盤和/或骨化的後縱韌帶，取得良好的臨床效果。
3、上胸椎後縱韌帶骨化（OPLL）合併黃韌帶骨化(OFL)- “涵洞塌陷法”360度脊髓環形減壓術
這種類型的壓迫特點是360度環形壓迫，上胸椎具有生理性後凸，單純行後方減壓，前方壓迫依然存在， 且脊髓前大根動脈不能延伸至上胸椎，因而此段屬缺血區，術中易發生脊髓缺血，導致脊髓功能損害，前方減壓方法國內外文獻報導多採用劈開胸骨或鎖骨，從大血管間隙人路，手術操作複雜，風險度大，國內外文獻報告術後脊髓損害即刻加重接近30%，也有學者通過後路做一期的全脊椎切除，但是需從後方進行椎體間植骨，操作複雜，出血多，易損傷椎體節段動脈，增加即刻脊髓損害加重的風險，我們從07年開始創新性的提出了“涵洞塌陷法”3600脊髓環形減壓術。首先進行的椎體後壁的“揭蓋法”切除，採用B超探測後方減壓後從前方依然明顯壓迫脊髓的OPLL節段，之後在OPLL節段去除遺留的關節突，分離並保護肋間神經，沿椎弓根至椎體用高速磨鑽、刮匙磨刮，至椎體後壁水平後，探查硬脊膜的粘連情況，用高速磨鑽、刮匙從椎體後壁兩側深層斜向內60°挖去椎體後1/4～113的松質骨，形成一個左右貫通的“涵洞”。根據硬膜與OPLL粘連的程度採用自製鉤刀銳性或鈍性分離，嚴重者可以切除部分硬脊膜，使OPLL與脊髓硬膜分離，於OPLL的頂端將未骨化的後縱韌帶切開，用剝離器壓塌OPLL構成的“涵洞”壁，從側後方取出OPLL塊，完成脊髓前方的減壓。B超再次探測，確保脊髓前方充分減壓。從07年至今已完成該類手術71例，尚無一例癱瘓病例，達到國際領先水平。
4、胸椎管狹窄症合併脊髓型頸椎病的手術選擇
如果病變部位局限或與頸椎接近，可以一期同時手術，如果病變部位廣泛，可以分期手術，或先解決對脊髓損害重的胸椎或頸椎的問題，二期再解決另外部位的問題，這時我們需要仔細評估引發症狀的主要責任節段。
5、胸椎管狹窄症合併腰椎管狹窄症的手術選擇
原則上應該先解決胸椎管得狹窄。
