肱骨髁上骨折切開復位內固定術

肱骨髁上骨折切開復位內固定術肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折,絕大多數新鮮骨折用手法復位小夾板固定治療,療效滿意。部分病人腫脹嚴重,不宜手法復位者,亦可用尺骨鷹嘴骨牽引來解決。此外,兒童(特別是9歲以下)的塑造能力很強,即使手法復位不滿意,畸形癒合,也不必急於手術。凡與肘關節活動方向一致的畸形,可在生長發育過程中,逐漸自行矯正;而與肘關節活動垂直的畸形,如肘內、外翻,則可發生永久畸形,亦可待以後截骨矯形。因此,新鮮的肱骨髁上骨折,極少需作切開復位。

適應症

1.肱骨髁上骨折並發肱動脈或正中神經損傷者。
2.肱骨髁上骨折手法復位失敗,特別是遠折段有尺偏移位者。
3.肱骨髁上骨折已2周,有肘內翻畸形,不能用手法復位或鷹嘴牽引復位者。

術前準備

同骨折切開復位術和內固定術。

麻醉

臂叢麻醉或全麻。

手術步驟

1.體位 新鮮骨折合併血管損傷者,因取前側切口,故取仰臥位,傷側上肢外展,前臂鏇後,置於手術台旁的小桌上。對無血管損傷,僅有內翻畸形者,或骨折已有纖維癒合者,應取後側切口,病人取仰臥位,傷肘置胸前。
2.切口 S形前切口,起自肘上內側8cm,沿肱二頭肌、肱三頭肌間隙下行,至肘橫紋橫切達肘關節外側,再沿肱橈肌內緣下行4cm。
3.顯露肱動、靜脈 切開皮膚,將皮瓣向兩側翻開,結紮、切斷影響顯露的正中靜脈、沿肱二頭肌內緣仔細切開肘前深筋膜(切開時注意勿損傷其下的肱動、靜脈),清除深筋膜下的血腫,向下分離肱動、靜脈和在其內側下行的正中神經。在肘窩中心,動脈前方有肱二頭肌腱膜覆蓋。切斷腱膜,即可完全顯露肱動、靜脈,並可進行探查。向外側拉開肱二頭肌及其腱,即可顯露位於其後的肱肌。肱骨髁上骨折時,肱肌多有斷裂,骨折端可以突出肌外。
4.處理血管 如血管受壓或損傷,應優先處理,儘早恢復前臂血運。肱骨髁上折,由於近折端前移,肱二頭肌腱膜緊張,常使位於二者之間的肱動、靜脈受壓。一般,切斷肱二頭肌腱膜即可減壓。有時肱動、靜脈被骨折近端直接壓迫,應在直視下細心施行手法牽引,將骨折端分開,把動、靜脈分離出來,解除壓迫。如有血管痙攣,用溫鹽水紗布熱敷,臂叢麻醉,妥拉蘇林25mg肌注或溫熱的2%普魯卡因溶液溫敷等,常可解除。如有血管破裂,應予修復。
5.骨折復位 縱行分離肱肌,向兩側拉開,即可見到肱骨髁上骨折的情況。助手握住前臂牽引,克服重疊移位;術者用骨膜剝離器撬開骨折端,手法復位,並用骨膜剝離器向後頂住骨折近端,暫時保持復位。注意骨折端間不要夾入軟組織。
6.內固定 肱骨髁上骨折多用兩枚克氏針交叉固定。先拉開內側切口,顯露肱骨內髁,在肱骨內髁處將克氏針與骨幹成45°角斜行釘入,通過骨折面,直達對側皮質骨。然後在外髁另作一小切口,同樣釘入另一鋼針,與對側鋼針交叉固定。檢查如骨折對合良好,即可將斷裂的肱肌縫合。剪去多餘的克氏針,使外露針尾長約0.5cm,並將其彎成鉤狀。最後縫合皮膚切口及外髁小切口,只縫合皮膚,不縫深筋膜。

術中注意事項

如肱動脈受壓時間較長,或前臂腫脹嚴重,疑有前臂骨筋膜室綜合徵時,應同時行筋膜切開減壓術,即於肱骨內髁與尺骨莖突連線的上1/3,切開皮膚及筋膜,分離尺側屈腕肌和屈指淺肌後,只縫合皮膚或作二期縫合或植皮。

術後處理

1.術後用石膏托固定傷肢於屈時90°,並作緊握拳頭等功能鍛鍊。
2.兒童於3~4周后(成人於6~8周后)去石膏固定,並開始肘關節伸屈功能鍛鍊。
3.骨折癒合後,拔除克氏針。

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