基本概念
肛管直腸瘺又稱為肛瘺，是指肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道，其內口常位於齒線附近，外口位於肛周皮膚上，瘺口長年不愈。根據它的主要症狀是從肛門周圍皮膚上的瘡口內不斷地向外流膿和膿血，就把這種病命名為瘺。瘺是人體腔內和體外有兩個互通瘡口的管道，它可以由體內向體外漏分泌物和膿液，嚴重的肛瘺可見糞便流出。本病可發生在任何年齡，但以30～40歲中年人多易患病，男性多於女性。
肛管直腸瘺主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常稱為肛瘺，是與會陰區皮膚相通的肉芽腫性管道，內口多位於齒線附近，外口位於肛周、皮膚處。整個瘺管壁由增厚的纖維組織組成，內復一層肉芽組織，經久不愈。發病率僅次於痔，多見於男性青壯年，可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關。
肛管直腸瘺是肛門直腸周圍膿腫的後遺疾患，所以肛門直腸周圍膿腫是引起肛管直腸瘺的根本原因。膿腫破潰或切開後不能癒合，最終形成瘺管，其主要原因：
1.肛門直腸周圍膿腫破潰或切開多在肛門外，膿液從外口流出，但原發感染多在肛竇。肛竇則是繼發感染的門戶，反覆感染，形成瘺道。
2.瘺道多在肛門括約肌之間通過，由於括約肌經常不斷地收縮與舒張，壓迫瘺道，影響膿液的排除，容易貯膿感染而難以癒合。
3.直腸內有一定的壓力，將直腸感染物質如糞便、氣體，可經常不斷地從內口進入瘺道，刺激腔壁，繼發感染後由外口排出，也是造成瘺道的原因。
4.肛門直腸周圍膿腫破潰後，膿液排出，膿腔逐漸縮小，外部破潰口和切口也縮小，腔壁形成結締組織增生的堅硬管道壁，因而不能自然閉合。
5.瘺道彎曲、或有竇、分支，引流不通暢，膿液瀦留，反覆感染，造成瘺道不易癒合。
6.結核桿菌、放線菌等感染所形成的膿腫，克隆氏病等難以自愈而形成特殊性肛瘺。
7.肛門靜脈回流不暢，局部經常淤血，組織營養不良，影響癒合。
病因
肛管直腸周圍膿腫有兩大類：一類與肛腺及肛瘺有關，稱為“原發性急性肛腺肌間瘺管性膿腫”簡稱“瘺管性膿腫”，較多見；一類與肛腺及肛瘺無關，稱為“急性非肛腺性非瘺管性膿腫”，簡稱“非瘺管性膿腫”較少見。
肛瘺多為一般化膿性感染所致，少數為特異性感染，如結核、克隆病，潰瘍性結腸炎更少見。直腸肛管外傷繼發感染也可形成肛瘺，直腸肛管惡性腫瘤也可潰破成瘺管，但都少見，與一般化膿性肛瘺有明顯區別。
有人推測性激素的影響是肛瘺發生的主要原因。在青春期，人體自身的性激素開始活躍，隨即一部分皮脂腺，特別是肛腺開始發育增殖，男青年較女性增生明顯。由於肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不暢或肛腺管阻滯，則易感染引起肛腺炎，這可解釋男性青壯年為何肛瘺發病率較高。而女性肛管導管較直，不如男性彎曲，分泌物不易淤積，所以女性肛瘺發病率較低。人到老年，與其他皮脂腺普通萎縮的同時，肛腺也隨之萎縮，故老年人肛瘺少見。
病理
肛瘺有原發性內口、瘺管、支管和繼發性外口。內口即感染源的入口，多在肛竇內及其附近，後正中線的兩側多見，但也可在直腸下部或肛管的任何部位。瘺管有直有彎，少數有分支。外口即膿腫潰破處或切開引流的部位，多位於肛管周圍皮膚外，由於原發病灶不斷經內口進入管道，加之管道迂曲行走於內、外括約肌附近，管壁由纖維組織構成，管內有肉芽組織，故經久不愈。
一般單純性肛瘺只有一個內口和一個外口，這類最多見。若外口暫時封閉，局部引流不暢，則又逐漸發生紅腫，再將形成膿腫，封閉的外口可再穿破或在其他處形成另一外口。如此反覆發作，便病變範圍擴大或有時造成幾個外口，與內口相通，這種肛瘺稱為複雜性肛瘺，即有一個內口與多個外口。但有人認為，複雜性肛瘺不應以外口的多少劃分，而是指主要管道累及肛管直腸環或環以上者。雖然這種肛瘺只有一個外口及一個內口，但治療比較複雜，故稱為複雜性肛瘺。相反，有時肛瘺雖有多個外口，但治療並不複雜。
臨床表現
肛瘺常有肛周膿腫自行潰破或切開排膿的病史，此後傷口經久不愈，成為肛瘺外口。主要症狀是反覆自外口流出少量膿液，污染內褲；有時膿液刺激肛周皮膚，有瘙癢感。若外口暫時封閉，膿液積存，局部呈紅腫，則有脹痛，封閉的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反覆發作，可形成多個外口，相互溝通。如瘺管引流通暢，則局部無疼痛，僅有輕微發脹不適，病人常不介意。
檢查：外口呈乳頭狀突起或肉芽組織的隆起，壓之有少量膿液流出，低位肛瘺常只有一個外口，若瘺管位置較淺，可在皮下摸到一硬索條，自外口通向肛管。高位肛瘺位置常較深，不易摸到瘺管，但外口常有多個。由於分泌物的刺激，肛周皮膚常增厚及發紅。
肛管直腸瘺（即肛瘺）的治療
肛瘺不能自愈，必須手術治療。手術治療原則是將瘺管全部切開，必要時將瘺管周圍瘢痕組織同時切除，使傷口自基底向上逐漸癒合。根據瘺管深淺、曲直，可選用掛線療法、肛瘺切開或切除術。少數可行肛瘺切除後一期縫合或游離植皮。
（一）掛線療法
這是一種瘺管緩慢切開法。系利用橡皮筋或藥線的機械作用（藥線尚有藥物腐蝕作用），使結紮處組織發生血運障礙，逐漸壓迫；同時結紮線可作為瘺管引流物，使瘺道內滲液排出，防止急性感染髮生。在表面組織切割的過程中，基底創面同時開始逐漸癒合。此種逐漸切割瘺道的方法最大優點是肛管括約肌雖被切斷，但不致因括約肌收縮過多而改變位置，一般不會造成肛門失禁。
本法適用於距離肛門3～5cm以內，有內外口低位或高位單純性直瘺，或作為複雜性肛瘺切開或切除的輔助方法：
1.方法
⑴側臥位，先在探針尾端縛一橡皮筋，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內探入，在肛管齒線附近處找到內口；然後將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，從肛門口拉出。注意在插入探針時不能用暴力，以防造成假道。
⑵將探針頭從瘺管內口完全拉出，使橡皮筋經過瘺管外口進入瘺管。
⑶提起橡皮筋，切開瘺管內外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住；在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋並做雙重結紮，然後鬆開止血鉗。切口敷以凡士林紗布，術後每天用熱1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，並更換敷料，一般在術後10天左右，肛瘺組織被橡皮筋切開，2～3周后創口即能癒合。
2.本法優點是
⑴手術簡單，操作快，出血少。
⑵在橡皮筋未能脫落時，皮膚切口一般不會發生“架橋”。
⑶換藥方便。
3.保持掛線成功的要點
⑴要準確地找到內口，一般在探針穿出內口時，如不出血，證明內口位置多正確。
⑵傷口必須從基底部開始，使肛管內傷口先行癒合，防止表麵皮膚過早粘連封口。一般橡皮筋在7～10天可以脫落。若10天后還不脫落，說明結紮橡皮筋的絲線較松，需要再緊一次。
（二）肛瘺切開術
手術原則是將瘺管全部切開，並將切口兩側邊緣的瘢痕組織充分切除，使引流通暢，切口逐漸癒合。本法僅適用於低位直型或彎型肛瘺。操作方法如下。
1.正確探查內口 尋找內口的操作與掛線療法相同，探得內口後，將探針拉出肛門外，如瘺管彎曲或有分支，探針不能探入內口，則由外口注入1%美藍色素溶液少許，以確定內口部位，再由外口以有槽探針探查，將管道逐步切開，探查，直至探到內口為止。如仔細探查仍不能找到內口，可將疑有病變的肛竇作為內口處理。
2.切開瘺管並充分切除邊緣組織 切開瘺管的全部表淺組織，由外口到內口及相應的肛管括約肌纖維。瘺管切開後應檢查有無支管，如發現也應切開。瘺管全部切開後即將腐爛肉芽組織搔刮乾淨，一般不需要將整個瘺管切除，以免創面過大。最後修剪傷口邊緣，使傷口呈底小口大的“V”字形，便於傷口深部先行癒合。
3.肛管括約肌切斷 術中應仔細摸清探針位置與肛管直腸環的關係，如探針在肛管直腸環下方進入，雖全部切開瘺管及大部外括約肌及相應內括約肌，由於保存了恥骨直腸肌，不致引起肛門失禁，如探針在肛管直腸環上方進入直腸（如括約肌上肛瘺，括約肌外肛瘺），則不可做瘺管切開術，應做掛線療法或掛線分期手術。第一期將環下方的瘺管切開或切除，環上方瘺管掛上粗絲淺，並紮緊。第二期手術俟大部分外部傷口癒合後，肛管直腸環已有粘連固定，再沿掛線處切開肛管直腸環。
瘺管切開後，其後壁肉芽組織可用刮匙颳去，一般不必切除，以減少出血和避免損傷後壁的括約肌。切除瘺管組織應送病理檢查。
4.傷口處理 術後傷口的處理往往關係到手術的成敗，關鍵在於保持傷口由基底部逐漸向表面癒合。每日更換敷料一次，最好在排便後進行，傷口內填充敷料逐漸減少，直到肛管內創口癒合為止。每隔數日做直腸指檢可以擴張肛管，更可防止橋形粘連，避免假癒合。
（三）肛瘺切除術
與切開術不同之處在於將瘺管全部切除直至健康組織。本法又適用於管道較纖維化的低位肛瘺。
方法：先從瘺管外口注入1%美藍，繼用探針從外口輕輕插入，經內口穿出。用組織鉗夾住外口的皮膚，切開瘺管外口周圍的皮膚和皮下組織，再沿探針方向用電刀或剪刀剪除皮膚、皮下組織、染有美藍的管壁、內口和瘺管周圍的所有瘢痕組織，使創口完全敞開。仔細止血後，創口內填以碘仿紗條或凡士林紗布。
（四）肛瘺切除一期縫合
本法僅適用於單純性或複雜性低位直型肛瘺，如觸到瘺管呈硬索狀，則效果更好。手術要點：①術前腸道要準備，手術前後套用抗生素，手術後大便要控制5～6天。②瘺管要全部切除，留下新鮮創面，保證無任何肉芽組織及疤痕組織遺留。③皮膚及皮下脂肪不能切除過多，便於傷口縫合。因此，高位彎型肛瘺不宜縫合，因其分支較多，常需切除過多的組織才能切淨其分支。④各層傷口要完全縫合對齊，不留死腔。⑤術中嚴格無菌操作，防止污染，如切破瘺管等。
（五）肛瘺切除後植皮
肛瘺切除後，若創面過大、表淺而又無特殊併發症者，可考慮游離植皮。手術前後要求同肛瘺切除一期縫合術。手術要點：①創面應平坦，止血要完全。②游離植皮區皮膚縫合要完全，並要加壓固定包紮，防止創面下存留氣體或血液，這是手術成功的重要措施之一。③若創面滲血較多，則需延遲植皮，即先在創面敷以凡士林紗布，2～3天后再做游離植皮。
（六）蹄鐵型肛瘺的治療
應採用瘺管切開加掛線療法。如後蹄鐵型肛瘺，先用有槽探針從兩側外口插入，逐步切開瘺管，直到兩側管道在接近後中線相遇時，再用有槽探針仔細地探查內口。內口多在肛管後中線附近的齒線處，如瘺管在肛管直腸環下方通過，可一次全部切開瘺管和外括約肌皮下部和淺部。如內口過高，瘺管通過肛管直腸環的上方，須採用掛線療法。即切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘺管，然後用橡皮筋由剩餘的管道口插入，經內口引出，縛在肛管直腸環上，這可避免因一次切斷肛管直腸環而造成肛門失禁。然後剪除切口邊緣的皮膚和皮下組織，使創面敞開，並刮除瘺管壁的肉芽組織。創面填以碘仿或凡士林紗條。
（七）滑動性黏膜瓣前移閉合內口
完整切除瘺管和內口後，套用黏膜瓣移位修補直腸處缺損，該瓣實際上包括部分厚度的直腸壁以增加其強度。
本法優點：①保留了大部分括約肌，適用直腸陰道瘺及高位經括約肌肛瘺；②瘢痕形成少；③避免了解剖畸形；④不需要做保護性腸造分流。
手術後護理
肛瘺術後傷口敷料更換的好壞，是手術成功與否的一個關鍵問題。即使手術成功，若忽視了傷口的敷料更換，手術也常易失敗。因此，經治醫生必須親自更換敷料，或至少要定期檢查傷口。敷料更換注意事項：1.坐浴及沖洗：術後每天應行坐浴，尤其是便後坐浴不能忽視。要保證傷口清潔，加速癒合。對大的傷口應進行傷口沖洗，先用過氧化氫溶液，然後用溫生理鹽水或抗生素溶液進行傷口沖洗。沖洗時應保持一定壓力，以便使清洗液達到傷口的每一個角落。2.敷料：傷口內敷料可防止傷口表面粘連（皮膚架橋），因此創面應底小口大，能自下而上地癒合。若取出敷料時，發現傷口內有膿液，提示有殘餘膿腔，應即時擴大引流，否則傷口不會癒合。3.直腸指診：可發現傷口內有無死腔及膿液存留，此外也可發現有無肛門狹窄傾向，如有則應定期擴肛治療。因此要定期行直腸指診。
