簡介
老年人預激綜合徵正常心律起源於竇房結，頻率60次～100次/min（成人），比較規則。竇房結衝動經正常房室傳導系統順序激動心房和心室，傳導時間恆定（成人0.12～1.21秒）；衝動經束支及其分支以及浦肯野纖維到達心室(preexcitationsyndrome)是一種以異常房室傳導途徑為病理基礎，以異常心電生理表現、易合併多種快速心律失常為特徵的臨床綜合徵。1930年，由white、parkison和wolff首先報導，故稱為(wpw綜合徵)。1944年，ohnell提出“預激”這一術語。
流行病學
預激綜合徵的人群發生率目前尚無準確而客觀的統計，僅以體表心電圖異常為統計指標。其檢出率為0.1%～3%，其中4.3%～90%的患者常合併各種心律失常而引起臨床症狀。
預激綜合徵雖然以中青年人為多，但在老年人中也不少見，可以發生於任何年齡，以男性居多。先天性心臟病與獲得性心臟病，如先天性三尖瓣下移畸形，二尖瓣脫垂與心肌病等均可並發預激綜合徵。由於老年人的心臟儲備功能較差，可能並發冠心病、高血壓等器質性心臟病，一旦發生快速性心律失常，常常引起明顯的臨床症狀和嚴重後果。同時，老年人對抗心律失常藥
三尖瓣下移畸形是一種罕見的先天性心臟畸形。1866年Ebstein首先報導一例，故亦稱為Ebstein畸形。其發病率在先天性心臟病中占0.5～1％。三尖瓣下移畸形系指三尖瓣畸形，其後瓣及隔瓣位置低於正物的耐受性較差，易導致嚴重不良反應，因此認識老年人預激綜合徵的特徵及處理具有重要臨床意義。
臨床表現
1.症狀
(1)無症狀：預激綜合徵本身不會引起症狀，具有預激綜合徵心電圖表現者，易發生心動過速，並隨年齡增長而增加。
(2)有症狀：當發生頻率過於快速的心動過速(特別是心房纖顫持續發作)，可有體徵，如心悸、胸悶、心絞痛、低血壓、黑蒙、暈厥、甚至心力衰竭、休克、猝死等。
2.體徵
(1)無體徵：預激綜合徵者，如不合併心動過速發作，可以無體徵。
(2)在老年患者，由於合併高血壓及冠心病，而表現出基礎疾病的體徵。
(3)有體徵：當預激綜合徵合併心動過速發作時，則可有相應的體徵，如心室率快、整齊或不齊，心音弱、血壓低等。
3.心電圖表現
(1)典型預激綜合徵的心電圖表現：
①p-r間期縮短，小於0.12s，一般在0.08～0.10s。②qrs波群增寬大於或等於0.12s。③有預激波，即qrs波起始部頓挫或切跡，形態類似於希臘字母的“δ”(delta波)。可占時0.02～0.08s，方向多和qrs主波方向相同。④p-j間期在正常範圍內，一般小於0.27s。⑤典型預激竇性心律p波常與預激波融合，以致p-r段消失。⑥繼發性st-t改變，以r波為主的導聯st段下降，t波低平，雙向或倒置。⑦反映心室間隔激動導聯ⅰ致v5、v6通常q波消失，預激波的存在為本綜合徵的心電圖主要特點。典型預激綜合徵又分為兩種類型：a型為v1～v6導聯上的預激波均為正向，qrs主波全部向上，p-r間期縮短。b型為v1、v2導聯的預激波和qrs波群均向下，呈qs、qr或rs型，v5、v6導聯上的主波向上。
(2)隱匿型激綜合徵：系由於隱匿性房室旁道所致，竇性心律下心電圖正常，無預激波或預激波不典型，或只在並發心律失常時顯示相應的改變。
(3)間歇性預激綜合徵：在心電圖上，有時出現典型預激綜合徵的表現，有時這種表現消失。房室旁道前向傳導時心電圖在心室預激改變，但有時在一定條件下，房室旁道不顯示前傳能力，則心電圖完全正常。
4.預激綜合徵合併心律失常的心電圖表現預激綜合徵可合併各種類型的心律失常，最常見的為房室折返性心動過速，心房顫動及心房撲動，甚至心室顫動而猝死。
(1)房室折返性心動過速(avrt)：發生率最高，達70%～80%，其發生機制是房室旁道的存在，為折返構成了解剖學上的基礎。折返環涉及心房，anv-hps，心室和房室旁道。發作特點為突然發作，突然終止，持續時間從數秒數小時或數日不等。
avrt分為兩類型：順向型房室折返性心動過速和逆向型房室折返性心動過速。
①順向型房室折返性心動過速：這種心動過速是從正常徑路下傳，從旁道逆傳，激動方向為：心房→房室結→希浦系統→心室→房室旁道。主要由隱匿型旁路所致。心電圖表現為：a.心率150～240次/min。b.誘發心動過速的心搏常無p-r間期延長。c.約有25%的病人在心動過速發作時，表現為功能性左或右束支阻滯，而呈寬qrs型心動過速。d.可伴有qrs波電壓交替。e.ⅱ、ⅲ、avf導聯的qrs波後面有逆行p波，p＇-r＞r-p＇說明室房傳導比房早傳導快。
②逆向型房室折返性心動過速：逆向型折返性心動過速發作時，其激動方向：心房→房室旁道→心室→希氏束→房室結→心房。此類型比較少見。約占20%。心動過速頻率140～250次/min，症狀重，危險性大。其心電圖上qrs波寬大畸形，預激波明顯，如能看清逆傳的p波，則p＇-r＜r-p＇波，此類心動過速有3種類型：a.房室旁道與房室結、希氏束之間的折返。b.旁道與旁道之間的折返。c.房室旁道與結室之間的折返。
(2)心房撲動、心房顫動：預激綜合徵並發心房顫動的發生率多家報導不同，一般認為在11.5%～30%之間，合併心房撲動者較少見。其心電圖表現的特徵是：①心房顫動為陣發性，反覆發作。②發作時心室率在200次/min以上。③qrs波寬大畸形，可見s波且易變性較大，有時呈完全預激，有時呈不完全性預激。如隱匿性旁道合併心房顫動則qrs波群窄，無預激波，房波幅大。
(3)期前收縮：預激綜合徵患者可發生期前收縮，房性、交界性、室性期前收縮均可見。室上性者多於室性。
5.動態心電圖
(1)動態心電圖：當平靜心電圖不能發現時，可以做動態心電圖明確如下問題：①顯示間歇性和潛在性預激綜合徵的典型心電圖特點。②可以明確房室折返性心動過速的誘發因素，回顧性分析，何種原因引起的心動過速，如房性、室性期前收縮還是心率增快。③有助於觀察預激綜合徵合併快速心律失常的演變過程。④動態心電圖可以發現某些症狀與預激綜合徵的關係，如陣發性心慌、心悸、暈厥等是否由於預激綜合徵並發快速型心律失常所致。
(2)運動心電圖：觀察不同運動負荷對顯性預激綜合徵病人的心率影響而發生的心電圖改變，可以評價房室旁道前向傳導的功能，同時病人運動試驗中可誘發avrt，可作為協助診斷方法之一。運動可加速正常房室傳導，運動後心率加快，預激波逐漸變小，由典型預激波轉變成不典型，有些患者運動後，當心率達到一定的頻率，預激波可消失。
(3)藥物試驗：套用藥物試驗對顯性預激綜合徵心電圖變化的影響，來評價房室旁道的前向傳導功能。同時擬制avn-hps前向傳導而顯示或增加房室旁路傳導，使心室預激更為明顯。主要有普魯卡因胺試驗及三磷腺苷試驗。
(4)電生理檢查：包括食管電生理和心腔內電生理檢查，前者為無創技術。
①可能明確顯性房室旁道和部分隱性房室旁道的存在。
②同時評價這些旁道的前向傳導功能。
③判斷房室旁道的大致部位。
④可鑑別房室折返性心動過速。心臟電生理檢查的基本方法是心臟程式與心內電圖(包括希氏束圖)描記。其目的：
a.對預激波不明顯的病人確定診斷。
b.房室旁道和其他類型旁道的鑑別。
c.房室旁道的定位。
d.觀察wpw環行運動心動過速的發生與終止機制。
e.測定旁道的不應期。
f.評價藥物及手術治療效果。
g.為起搏器治療準備條件。
h.主要用於指導房室旁道的導管射頻消融治療。
治療
預激綜合徵無心動過速發生者，無須特殊治療。有心動過速但無症狀的中青年患者，一般無須治療。若由期前收縮所致的心悸，可套用普萘洛爾、維拉帕米等，不需長期維持用藥。有心動過速及嚴重症狀的中青年患者，應積極治療，控制心動過速發作(套用藥物，臨時心臟起搏，直流電復律)，並按期進行射頻消融治療。老年預激綜合徵患者，發生心動過速，有其特點。老年人多合併有器質性心臟病或心臟儲備功能較差，心動過速的耐受性差，對血流動力學的影響明顯。老年病人可存在竇房結退行性病變，多種藥物對正常竇房結的功能無不利影響，但對有病變的竇房結或有功能減退者，有明顯的抑制作用。在臨床中，我們發現維拉帕米、普羅帕酮等藥物治療老年並發心動過速，當心動過速終止後，易出現竇性心動過緩或竇性停搏。另外，老年病人的肝、腎功能相對較差，對藥物的清除能力也較弱，易出現藥物積累所致的副作用。因此，老年人用藥治療時應：①在心電監護下進行藥物治療。②劑量宜小。③靜脈用藥時注射速度要慢。
1.藥物治療
(1)普羅帕酮：對qrs波正常的室上速，或旁道所致的快速性房顫均有良好的效果，靜注後可立即起作用，口服後2～3h達作用高峰。靜脈套用劑量為70～140mg，緩慢推注。
(2)胺碘酮：是控制和預防室上速的最有效藥物，可使旁道所致快速性房顫的心室率減慢。套用後旁道的前向或逆行傳導不應期均可明顯延長。靜注100～150mg/次，但在國內各地均極少套用。口服預防為200mg/d，部分患者可能需較大劑量，或先從較大劑量開始(200mg，3次/d，服7～10天)，減少到200mg，2次/d，最後以100～200mg，1次/d維持。
(3)利多卡因：適用於旁道所致的快速房顫。靜注100mg，繼以靜滴1～3mg/min。
(4)維拉帕米：對前向型折返性心動過速很有效，但用於逆行型折返性心動過速則可能有害，心室率反而加快。房顫時套用本藥可有同樣的結果，後兩種結果均應列為禁忌。
(5)普萘洛爾：有人認為，普萘洛爾是本徵伴正常qrs波心動過速的首選藥物，效果明顯優於洋地黃類。控制發作時多採用靜脈注射，歐美國家常用，但在我國一般並不將其列為首選，靜注更應慎重。
(6)洋地黃類：洋地黃類可抑制房室交界區的傳導，但對旁道速度可能具促進作用，故只能用於前向型折返性心動過速，qrs波正常的心動過速，如合併器質性心臟病並伴心功能不全者尤其適用。控制發作可用毛花苷c(西地蘭)0.4mg，緩慢靜注；地高辛0.25mg，1次/d，可用於預防心動過速發作。
2.體外直流電復律
適應證：①藥物治療無效的快速性心律失常；②室上速伴極其快速心率，特別是房顫或房撲伴qrs波增寬的快速心率；③快速性心律失常伴顯著的血流動力學改變，如低血壓或休克、急性左心衰竭、嚴重心絞痛等；④心室顫動。
3.外科手術或經導管射頻消融術
適應證：①心動過速發作頻繁、藥物未能加以控制者；②心房顫動或撲動經旁路通道快速傳導，心室率極快者；③藥物治療無法顯著減慢心動過速時的心室率者；④心電生理檢查顯示房顫發作時，旁路通道的前向傳導不應期短於250ms，藥物治療通常無效，亦應考慮手術或消融治療。
4.老年心律失常的康復治療：由於心律失常可以引起血流動力學異常，而且心臟性猝死的直接原因大多為心律失常，因此針對心律失常的預防康復治療意義重大。老年人心律失常症狀明顯者影響正常生活，使生活質量及運動耐量下降，致殘率高。廣義的康復治療應從疾病發生開始，包括合理膳食、戒菸、少飲酒、控制體重、適當體育鍛鍊等。減少或去除可能引起的心律失常的危險因素。
(1)應正確、認真對待心律失常。因為即使是老年人，發生心律失常也不完全都是惡性心律失常，應正確分析其性質，發生的可能原因，並給予正確的解釋說明，消除病人心理的緊張與恐懼，使病人保持良好的心態，從某種意義上講，心律失常的臨床症狀可以減輕。
(2)調整飲食結構，合理膳食。應低鹽、低脂飲食，適當控制體重，戒菸戒酒。減少易患因素。
(3)合理安排日常生活和工作，適當參加有益身心健康的活動，保持良好的心情，適當參加體育鍛鍊，如散步、打太極拳、氣功，起床或睡前按摩等，對於有慢性肺源性心臟病者要提高呼吸道局部防禦能力，並應長期重視氧療，減少發病機會。
(4)藥物或非藥物治療。對於嚴重的惡性心律失常，尤其持續性室性心動過速或心房顫動，必須採取有效積極治療，防止猝死的發生。這類病人可以長期口服抗心律失常藥物或採用非藥物治療手段，如射頻消融技術、植入型心律轉復除顫器的套用等。
(5)對於無症狀心律失常的老年人應定期進行體格檢查，及早發現並給予預防治療，防止發展致惡性心律失常。對於缺血性心律失常，應著眼於從根本上糾正心肌缺血，改善心肌代謝，適當配合抗心律失常藥物，並做好長期隨訪工作。
