早期心肌梗死死後診斷的進展
早期心肌梗死的死後診斷一直是法醫病理學的重要研究課題[1-4]。本文根據國內外文獻，將近年來迅
猛發展的生物化學、免疫組織化學、細胞凋亡及分子生物學技術在早期心肌梗死診斷中的套用作一介
紹。
生物化學技術
許多學者利用K/Na比值的測定作為急性心肌梗死死後診斷的一種方法。Zugibe等人用生化方法測定了試驗動物和人體缺血心肌的K/Na比值，發現缺血10min後K/Na比值便明顯下降，他們建議K/Na比值小於2.5時便可確認心肌缺血，據稱此法敏感性為98.4%，特異性為100%，而且死後10天不受自溶影響[5]。Hougen等[6]研究了150例心肌梗死屍檢材料中的K/Na比值，認為左心室前壁、左心室後壁、室間隔三個區域的心肌中，如果有兩個以上的K/Na比值為1或小於0.7，且心包液中肌紅蛋白呈陽性，或CK-MB酶活性不低於CK酶活性的15%，亦可視為心肌受損傷的表現。按此標準，一些形態學和組織化學均不能診斷為心肌梗死的病例中，生化分析提示有心肌缺血性損傷。他認為聯合套用形態學、組織學和生物化學的方法，比用單純的形態學和組織學方法在診斷早期心肌缺血中更具價值。Varga[7]指出：心肌梗死時，由於血管受阻，組織缺氧，使三羧酸循環氧化產生能量的過程發生障礙，K/Na比值發生改變。正常心肌K/Na比值在1以上，心肌梗死細胞死亡過程中，鈣離子從受損的細胞膜上離去，影響了ATP酶的功能。同時，細胞的溶酶體亦發生異常，致使細胞膜上的“鈉鉀泵”受到抑制，細胞膜的通透性增大，鉀離子通過細胞膜被動地漏出細胞外，鈉離子進入細胞內。當靜脈循環尚存在時，漏出細胞外的鉀離子隨血液離開受損組織，而受損組織的鈉離子增加。而且缺血後存活時間越長，缺血局部的鉀離子漏出及離開就越多，致使局部的鉀離子濃度就越低（至少在細胞受損後頭24h是如此），結果使K/Na比值發生變化,小於1。實驗已證實，狗的冠狀動脈結紮10min後能出現心肌K/Na比值的改變。因此，此方法能反映存活時間很短的心肌梗死。同時，也不受死後自溶的影響，在法醫案例中有其特殊的意義。但K/Na比值測定的操作要求較高，要求取材的量和部位精確，並需仔細修剪掉脂肪和結締組織等，而且一般不能視為缺血心肌的不可復性改變。
近年來，Ca、Se、Zn、Cu、Fe、Co、Mn、Ti等與冠心病及心肌梗死的關係也引起重視。有學者發現，冠心病及心肌梗死者有銅代謝紊亂現象，其中Ca/Zn與Zn/Cu比值尤其引起重視。冠心病發生率與死亡率與血漿Zn/Cu比值呈正相關。德國學者Oster[8]測定了冠心病患者血液和心臟中Se、Zn、Cu、Fe、Mg、K等元素，結果血清Se、Zn、Cu濃度低於正常，且血清Se與心臟中Se有相關性。Speich等[9]將死於心肌梗死的屍體24h內解剖，測定左心室壞死心肌與未壞死心肌的K、Mg、Ca含量，發現壞死心肌內Mg、K濃度明顯下降，而Ca濃度明顯增高，Mg/Ca比例出現倒置及K/Na比例明顯減少。國內張耀癢等[10]在急性心肌梗死的動物模型中探討梗死區心肌K/Na、Mg/Ca、Zn/Cu比值的變化與急性心肌梗死發生時間的規律。結果顯示：①K/Na比值、Mg/Ca比值隨心肌缺血時間的延長呈進行性下降。K/Na比值在60min、120min實驗組與對照組比較有顯著差異（P0.05）。但實驗組隨缺血時間延長，Zn/Cu比值呈下降趨勢，120min組比15min、30min、60min組降低約1/2（<0.01）。他們認為，測定心肌梗死區K/Na比值、Mg/Ca比值可以作為顯示和判斷急性心肌梗死的重要指標。劉國樹[11]觀察到心肌缺血15min再灌注後，心肌結構接近正常，但心肌纖維膜上Ca2+分布數量低於正常心肌。缺血30～45min時，心肌細胞的亞細胞結構發生了嚴重變性，大多數肌纖維膜上Ca2+消失，再灌注後大量Ca2+以叢狀形式沉積於線粒體內，處於不可逆損傷的邊緣。缺血60～75min再灌注後，肌纖維膜斷裂並完全失去了Ca2+的沉積，大而腫脹的線粒體內亦無Ca2+的蹤跡，代之以絮狀物質沉積等細胞損傷終末階段徵象。
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測定心包液中磷酸肌酸激酶及其同工酶（CK-MM、MB、BB）、肌球蛋白含量有助於早期心肌梗死的死後診斷。如早期心肌梗死，心包液中肌球蛋白增加73.3%，磷酸肌酸激酶及其同工酶均有減少。Osuna等[12]測定心包液和血清中的生化指標並計算其比值，發現心包液與血清中肌球蛋白的比值是反映廣泛心肌壞死或肌肉損傷的最佳指標。近幾年來發現心肌肌鈣蛋白T和I（TroponinT,TnT;TroponinI,TnI）是一種高度靈敏、高度特異反應心肌損傷的血清標誌物，對急性心肌梗死的診斷、再灌注的觀察及預後判定具有重要的套用價值。在正常情況下，TnT在心肌細胞內以結構蛋白和胞漿可溶性蛋白兩種形式存在，前者占95%，後者占5%。在心肌細胞膜完整的情況下，TnT不能通過細胞膜，故在正常血清中幾乎測不到TnT。如果缺血缺氧造成心肌細胞損傷，胞漿內可溶性TnT透過受損的細胞膜首先釋放出來；當心肌細胞因缺血缺氧而發生變性壞死時，TnT可通過破損的細胞膜進入細胞間質，隨之進入血管和淋巴管內，故可以急性心肌梗死早期測得TnT。研究表明，在心肌缺血性損傷數h，肌鈣蛋白即可從心肌細胞釋放入血，並且持續到7～10天[13]。因此，當CK-MB已恢復正常時，肌鈣蛋白水平仍維持在較高水平，在確定微小心肌梗死時比CK-MB更為特異和敏感[14]。Cina等[15]對28例屍檢心臟進行血清CK-MB和cTnI的測定，心臟性猝死案例平均CK-MB含量為857.9ng/ml，cTnI含量為93.4ng/ml；而非心臟性猝死案例CK-MB含量為116.4ng/ml，cTnI含量為16.6ng/ml。心臟性猝死組同非心臟性猝死組相比，二者均有顯著差異。且cTnI>40ng/ml僅出現於心臟性猝死案例。表明死後血清cTnI含量增高反映心肌缺血性損害，可用於確定死亡原因，尤其是無明顯形態學改變的心律失常致死案例。Osuna等[16]對89例屍體心包液和血清中TnT、Mb、肌球蛋白重鏈等四種生化指標進行測定，發現急性心肌梗死組同非心性死亡組相比，心包液中四種生化指標均有顯著性差異，血清中肌球蛋白重鏈、Mb有顯著性差異。
總之，由於TnT是心肌細胞所特有的一種調鈣蛋白，具有高度的心肌特異性，與目前其它酶學診斷指標相比，具有下列優點：①血中出現早，有50%的患者在胸痛發作後3h血中TnT升高，早於CK、CK-MB和LDH；②靈敏度高，正常人血中TnT濃度在1ng/ml以下，急性心肌梗死時，TnT血濃度可超過正常上限的400倍以上，而CK和LDH活性分別不超過正常上限的60和10倍，在非Q波急性心肌梗死者，TnT濃度增加達正常上限的20～30倍，而同期測定的CK和CK-MB增加最高值不超過正常上限的9倍；③特異性高，骨骼肌損傷不影響結果的判斷；④持續升高時間長，在心肌損傷後早期入血，並持續數日。張永亮等[17]結紮家兔左冠狀動脈前降支，對急性心肌缺血時蛋白質的降解和胺基酸代謝進行了研究。用離子交換色譜法測定缺血心肌組織游離胺基酸（酸性、中性、鹼性）以及氨含量，發現缺血時大多數游離胺基酸含量上升，丙氨酸、纈氨酸、異亮氨酸和組氨酸含量在缺血15min即有明顯增加，但蘇氨酸、谷氨酸和游離胺基酸總量卻隨缺血時間延長而逐漸下降。絲氨酸含量在缺血早期上升，缺血60～480min，含量無明顯變化。缺血120min以後，甘氨酸和精氨酸含量逐漸下降。組織氨含量在缺血早期上升，晚期下降。游離胺基酸總量、蘇氨酸、甘氨酸、精氨酸以及組織氨含量的降低是缺血心肌胺基酸代謝的特徵變化。認為測定缺血心肌游離胺基酸及組織氨含量有助於急性心肌缺血的早期診斷。
免疫組織化學技術
（一）檢測粘附和進入心肌細胞內的血漿蛋白成分
1．補體
補體是由C1～C9及其調控因子構成的多分子系統，其化學成分為糖蛋白，性質極不穩定。它具有溶血、溶菌作用，並可引起炎症反應。通常以非活動狀態存在，當受到激活後，各成分便按一定順序呈現連鎖的酶促反應，產生多種具有生物活性的物質，參與機體免疫防禦反應或引起疾病的免疫病理作用，是構成許多病理損害的物質基礎。現在普遍認為，補體系統在心肌細胞受損時被激活，補體參與心肌缺血的整個病變過程。1971年，Hill和Ward首先推測存在著補體介導的心肌損傷，後被學者證實在缺血和再灌注的心肌線粒體上有C1q，並發現在急性心肌梗死時，血漿C5b-9水平升高[18]。由於補體成分能在梗死的心肌上沉積，故被選擇為診斷早期心肌缺血的指標[19]。1983年，Linda研究了狒狒心肌梗死中補體沉積，發現在梗死心肌纖維中及血管壁內有C3、C4、C5等補體沉積，而在正常心肌中，無論心肌纖維或血管壁中均無補體沉積。1986年，德國學者Schafer用多克隆、單克隆抗C5b-9補體複合物和多克隆抗C5、C8、C9等抗體來檢測這些成分在人梗死心肌上的沉積，用人梗死心肌活檢組織冰凍切片進行ABC法染色，並以非心臟病病人的活檢心肌作對照。結果發現C5b-9選擇性地沉積於梗死區心肌細胞膜上，心肌梗死灶中抗C5b-9染色最深，C5、C9染色次之，C8、C3D染色較淡，C4為陰性，而正常心肌均為陰性，據此他認為C5b-9的免疫組化染色是檢測早期心肌梗死的靈敏指標，並指出缺血可導致心肌細胞控制細胞膜上補體水平的能力的喪失，而導致C5b-9在細胞膜上沉積，從而引起肌膜功能性失調乃至破裂，導致心肌細胞死亡[20]。Thomsen等在人屍檢材料常規石蠟切片上，用改良的APAAP（鹼性磷酸酶抗鹼性磷酸酶）法檢測，發現零星和灶性的早期缺血心肌能被抗C5b-9補體複合物多克隆抗體標記呈鮮紅色，從而提出這種方法甚至適用於即刻心臟猝死的案例鑑定[21]。為了探討C5b-9在診斷心肌梗死上的特異性，Thomsen等以梗死的心肌為陽性對照，用改良的APAAP法和抗C5b-9多克隆抗體對67例非梗死性的直接心臟外傷和其它類型的心肌缺氧性損傷的心肌進行檢測。實驗分成二組：①直接影響心肌的外傷和疾病導致的直接心肌損傷；②系統因素影響整個機體所致的間接心肌損傷。結果顯示：非梗死的心肌損傷沒有一例在心肌中檢出C5b-9。這是因為補體激活和C5b-9複合物形成的數量和時間不足所致。他們觀察到缺血40min，即有C5b-9沉積，指出只有心肌損害局限並存活40min以上者才能用免疫組化方法檢測出C5b-9[22]；他們還對其實用價值進行了研究，發現在死後自溶與腐敗第11天，HE染色已不能顯示心肌梗死，但仍可用免疫組化方法顯示梗死心肌內C5b-9，且無假陽性染色[23]。Edston等[24]用不同的抗體和免疫組化方法對屍檢心肌標本進行C5b-9染色，並同傳統方法比較，發現C5b-9的多克隆抗體比單克隆抗體效果好，鹼性磷酸酶抗體橋接法（anantibody-bridgewithalkalinephosphatase）優於ABC法，鈷-鎳DAB增強法可提高染色強度,但背景染色較深，APAAP法效果最差。同傳統方法比較，免疫組化法在97%的凝固性壞死區和65%的收縮帶壞死區顯示C5b-9陽性，而在C5b-9陽性區可見到凝固性壞死的只占44%，可見到收縮帶壞死的只占68%，表明在HE染色尚不能顯示心肌缺血性損害時，已經可以用C5b-9確定缺血損害的心肌細胞。而且可以排除瀕死期與人為因素造成的收縮帶，因其C5b-9染色陰性。
2．纖維蛋白原、白蛋白、纖維連線蛋白
在細胞膜破裂而導致細胞內物質脫失的同時，血漿蛋白質強纖維蛋白原、白蛋白、纖維連線蛋白等也可通過損傷的毛細血管進入組織間隙，然後向細胞內擴散。Kent早於1966年在狗實驗性心肌梗死中發現梗死的心肌中有白蛋白、IgG和纖維蛋白原，而在正常的心肌中則沒有。據此，他首先提出血清蛋白質滲入心肌細胞是心肌缺血性損害的表現[25]。許多學者認為，心肌梗死後血漿蛋白質參與炎症反應，它們的出現是急、慢性炎症反應的標誌之一。冠狀動脈阻塞後，血漿蛋白質能夠抑制炎症反應，減少心肌梗死範圍。Michael等用狗左冠狀動脈前降支氣囊阻塞所致的實驗性心肌梗死模型，運用APA法和ABC法研究缺血心肌的纖維蛋白原和白蛋白的分布情況。在冠狀動脈阻塞3h的早期心肌缺血灶中檢出纖維蛋白原和白蛋白，而正常心肌未顯示陽性著色。據此，他們提出心肌纖維蛋白原和白蛋白的出現可特異性地指示心肌細胞不可逆性損傷[26]。Shekhonin等用免疫螢光法觀察冠狀動脈結紮3h的大鼠梗死區心肌，可見纖維蛋白原/纖維蛋白已進入損傷的心肌細胞內[27]。
Brinkmann等同時套用纖維蛋白原、C5b-9補體複合物、肌紅蛋白、結蛋白的免疫組化技術檢測人體標本。實驗分四組：①肉眼可見梗死組15例；②有冠狀動脈血栓但無梗死組11例；③有阻塞性冠狀動脈粥樣硬化、管腔狹窄>75%、無梗死組9例；④對照為估計有短暫瀕死期的非自然死亡共13例。結果：①～④組免疫組化方法的平均反應強度逐漸減弱；結蛋白和肌紅蛋白的反應非常相似，肌紅蛋白的靈敏性更高；纖維蛋白原和C5b9的反應幾乎平等，但纖維蛋白原的敏感性更高。因此對早期心肌梗死或缺血損害的診斷，推薦肌紅蛋白和纖維蛋白原的免疫組化染色[28]。
纖維連線蛋白（FN）在心肌梗死死後診斷中的作用，近年來頗引人注目。Reimer等認為FN分子量大，只有在胞膜嚴重損害時才能通過損害的細胞膜[29]。Casscells等在研究大鼠心肌梗死癒合時發現，在結紮冠狀動脈4h後，用免疫組化染色法可觀察到小塊狀的FN沉積於梗死區心肌細胞胞漿、Z線及一些心肌細胞間隙內[30]。同年Shekhonin等用免疫螢光法做了類似的實驗，他們觀察到冠狀動脈結紮3h，梗死心肌細胞內即可出現FN，其分布不均，如同有橫紋的帶狀，常局限在一個肌節內[27]。Thornell等製作豬心肌缺血再灌注損傷模型，用冰凍切片進行FN的免疫組化PAP法染色，結果在心肌缺血30min，FN即可在缺血區個別心肌細胞內出現。隨缺血時間延長，FN陽性範圍擴大，強度增強。電鏡證實，FN陽性的心肌細胞呈現出不可逆性細胞損傷的特徵。因此他們認為心肌細胞內FN出現是心肌細胞發生不可逆性損傷的可靠標誌[31]。胡丙傑等套用免疫組化LSAB法，對34例屍檢心臟標本進行心肌細胞內FN用於早期心肌梗死死後診斷的研究。其中屍檢及組織學證實心肌梗死5例，其心肌細胞內FN均呈陽性；冠狀動脈有硬化或冠狀動脈口狹窄的可疑心肌梗死18例，其中15例心肌細胞內FN陽性。非心性死亡對照組11例，心肌細胞內FN均呈陰性。表明心肌細胞內FN免疫組化觀察在急性心肌梗死尤其是早期心肌梗死死後診斷上具有重要價值。並指出FN結構穩定，抗原性極強，自溶與福馬林固定不影響對結果的判斷。這對法醫學實踐上常常遇到的邊遠地區送檢和案件覆核具有十分重要的實用價值[32-33]。
（二）檢測心肌結構蛋白
心肌肌原纖維的結構蛋白包括收縮蛋白--肌凝蛋白和肌動蛋白及調節蛋白--原肌凝蛋白和肌鈣蛋白。通過檢測血中的結構蛋白如肌凝蛋白輕鏈、原肌凝蛋白、肌鈣蛋白等，臨床上逐漸用作診斷急性心肌梗死的指標。Leadbeatter用抗肌凝蛋白、抗肌鈣蛋白抗體檢測缺血/缺氧的人心臟時，發現所有心臟均可見不同程度的肌凝蛋白和肌鈣蛋白的缺失，而其中有些病例用HE染色、ptah染色甚至HBFP染色都未發現異常。故認為此法對診斷早期心肌缺血有意義。他們所採用的是改良半抗原夾心法。這種染色法由於使用半抗原DNP使得其特異性染色大大增強，同時由於使用雙重酶系統又大大提高了其靈敏度。故其靈敏度高、背景著色淺[34]。Hansen[35]對肌鈣蛋白I在心肌梗死屍檢診斷中的價值進行了評價，發現14例心肌梗死案例均可見肌鈣蛋白I缺失，24例可疑心肌梗死有23例可見肌鈣蛋白缺失，而8例非心臟性死亡對照組無肌鈣蛋白I缺失，可以作為急性心肌梗死診斷的敏感方法。HHF35是一種抗肌動蛋白單克隆抗體，它對肌源性抗原具有特異性強、敏感性高的特點。FuCZ等用HHF35-ABC法觀察心肌缺血再灌注損傷時肌動蛋白的變化，發現在心肌缺血5min再灌注0.5h後心外膜下心肌肌動蛋白廣泛缺染或染色明顯減弱，尤以心前壁最為明顯，與正常心肌和血管壁呈鮮明對比。而缺血5min未灌注組未見有肌動蛋白缺染。作者認為該法靈敏度高、結果準確，為心肌缺血再灌注損傷提供了形態學診斷依據[36]。宋一璇等用HHF35-ABC法對屍檢中早期心肌梗死進行研究，
發現20例缺血性心性猝死的心臟均有不同程度的肌動蛋白缺染，而對照組心臟均未見缺染。故認為該法對早期心肌梗死有價值[37]。為了探討抗肌動蛋白單克隆抗體HHF35在早期心肌梗死死後診斷的特異性，胡丙傑最近用免疫組織化學S-P法檢測梗死心肌和其它非梗死性的直接或間接心肌損害的心肌HHF35染色的變化，發現梗死心肌均可見不同程度的HHF35缺染，其它非梗死性的直接或間接心肌損害的心肌中，如心臟挫傷、心肌炎、出血性休克、電擊死、機械性窒息等，也有不同程度的HHF35缺染。因此，套用HHF35免疫組織化學方法診斷早期心肌梗死需慎重。
（三）檢測心肌細胞骨架成分
細胞骨架乃胞漿中一組纖維狀結構的網架，具有決定細胞形態和牢固性的功能。對心肌細胞骨架研究得較多的是聯結蛋白、α-肌動蛋白細絲和結蛋白。Steenberger用抗聯結蛋白螢光抗體探測心肌細胞內聯結蛋白的分布時觀察到，在正常心肌中聯結蛋白呈肋式結構，即主要分布在心肌細胞閏盤及沿著肌膜分布。然而在離體心臟總體缺血120min時，肌膜邊緣的聯結蛋白漸進性脫失，這種變化與電鏡觀察的肌膜下空泡和肌膜破裂密切相關[38]。Charles等用正常的（不缺氧的）與缺氧的Langerdorf液低滲性）灌注鼠心來探討細胞膨脹在心肌細胞損傷中的作用。他們分別用抗聯結蛋白的螢光抗體檢測缺氧組與對照組心肌細胞骨架中的上述三種成分時，觀察到在缺氧90min組前兩者的螢光染色明顯減弱，結蛋白的染色變化相對要小,而對照組心臟雖同樣經歷低滲溶液灌注卻未發現上述變化。結合電鏡變化結果，他們認為缺血/缺氧引起能量供給減少，維持細胞骨架完整性能力下降，導致細胞骨架成份改變而發生破裂，以致不能抵抗正常物理性擴張。因此在供氧失衡時，機械性張力作用於脆弱細胞骨架，可引起肌膜細胞破裂而發生不可逆性損傷。由此可見，細胞骨架損傷先於細胞膜破裂，故可試用抗細胞骨架蛋白抗體檢測其成份的變化來診斷早期心肌缺血或缺氧[39]。胡丙傑等[40]運用免疫組織化學S-P法研究大鼠急性心肌缺血模型心肌細胞內結蛋白的缺失情況，發現正常心肌細胞結蛋白呈棕褐色陽性反應，急性心肌缺血15min，結蛋白即可在缺血區心肌呈小灶性缺染，隨缺血時間延長，其缺染範圍逐步擴大。表明心肌細胞結蛋白的缺失是早期心肌缺血極為敏感的指標，免疫組化染色法檢測結蛋白的變化可望成為早期心肌缺血死後診斷的一種有意義的手段。ZhangJM等用免疫組化ABC法對14例冠心病猝死和13例非冠心病猝死的心肌標本的三種細胞骨架蛋白Vinculin、結蛋白、肌動蛋白細絲進行研究，並同肌紅蛋白染色比較。結果發現在缺血症狀出現1h之後死亡的心肌中三種
細胞骨架蛋白均有片狀和嚴重的脫失，而在缺血症狀出現1h之內死亡的冠心病組心肌內三種骨架蛋白的改變同非冠心病組相當。由於細胞骨架蛋白染色背景較淺、特異性染色較強，因而比肌紅蛋白染色可靠[41]。
（四）檢測心肌細胞胞漿內蛋白質成分
心肌缺血過程中，肌膜損傷破裂、通透性增加，胞漿內的小分子蛋白，如肌紅蛋白（MyoglobinMb）、C-反應蛋白等，即可通過損傷的細胞漏出至心肌間質，並進入血液循環。臨床上可測定血清Mb濃度來診斷早期心肌梗死。而胞漿內蛋白質脫失後心肌，在免疫組化染色時呈缺染狀態，可以此來診斷早期心肌缺血。Kent將犬冠脈左前降支結紮30min造成左心前壁急性梗死，隨後用螢光素標記的Mb抗體進行檢測，結果在梗死區觀察到Mb的脫失[42]。Block等通過PAP法觀察犬缺血心肌內Mb時發現，減少冠脈血流量3h或完全阻斷45min，未見心肌細胞Mb脫失，但PAS染色證明有糖原顆粒的消失，表明有心肌缺血的存在；完全結紮3h，部分犬心內膜下心肌出現條塊狀Mb漏出，只有心肌細胞真正壞死之後才能檢測出Mb的脫失[43]。Nomoto等通過結紮大鼠冠脈左主幹，用PAP法及圖像分析儀檢查心肌不同缺血時間的心肌梗死組織切片，發現缺血0.5h在左室壁心內膜下出現條狀的Mb缺失，與非缺染區分界清楚；隨著缺血時間的延長，缺染區逐漸向前、後、側壁及右室壁擴展，3h左心室壁各層心肌均見Mb脫失，此時脫失範圍最大。缺血心肌Mb脫失由心內膜向心外膜擴展，呈“波浪式推進現象”[44]。在國內，姚季生和官大威等分別研究了Mb在動物早期缺血心肌中的脫失，並認為抗Mb免疫組化法對早期心肌缺血的病理診斷可靠，具有套用價值[45，46]。陳新山等用抗Mb-ABC法研究了人體冠心病猝死病例與非心源性疾病猝死病例屍檢材料，發現兩組差異顯著，認為心肌多發、散在、節段性Mb的缺失，可看做是沒有大片面性心肌梗死的冠心病病例的診斷標誌之一，且Mb的缺失不受自溶影響,不隨死後經歷時間延長而增加[47]。
（五）檢測細胞因子
血管內皮生長因子（Vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）是一種分子量為46KDa的二聚體糖蛋白，由兩個分子量相同的亞基經二硫鍵結合而成，是特異作用於血管內皮細胞的強有力的多功能細胞因子。它強烈地特異地促使內皮細胞分裂增殖、增生、轉移，增加血管通透性並促進新血管生成，對維持血管的正常狀態和完整性具有重要意義[48]。在正常成人心臟心肌細胞中，運用一般方法很難檢測VEGF，VEGFmRNA的水平也很低。研究證實，在體內、體外缺血和缺氧都是刺激正常和異常組織產生VEGF及其受體的主要誘導因素[49，50]。Hashimoto等[51]在體內實驗時觀察到，當心肌缺血5～10min時，心肌細胞內可出現VEGFmRNA表達，直至30min時達到高峰，並且至少可以維持3h。Banai等[52]在進行心肌細胞體外培養試驗中也觀察到了類似的結果，他們發現，在體外當心肌細胞缺氧2～4h，細胞內VEGFmRNA的水平增高了6～10倍，而在體內，當心肌缺血時，心肌細胞中的VEGFmRNA水平可以增高3～5倍。一般認為，血管內皮細胞只是VEGF特異性作用的靶細胞，其本身並不表達VEGF。不過，在缺血缺氧情況下，血管內皮細胞膜上VEGF受體可以出現高度表達。Li等[53]對大鼠心肌梗死模型血管生長因子VEGF及其受體在心肌細胞和血管內皮細胞上的表達進行了研究。他們觀察到VEGF表達在心肌梗死後1h就顯著上升，達到基礎值的2.5倍，以後7天繼續顯著上升一直到6周左右降到基礎水平。兩種VEGF受體的mRNA表達也顯著增加並持續一段時間，活動趨向與VEGF的表達一致。Flk-1不一樣，直到心肌梗死6h後才達到高峰，同時他們還觀察了VEGF及其受體在梗死心臟不同部位的表達，左冠狀動脈結紮後，梗死與非梗死區均有VEGFmRNA表達，不過梗死區只持續3～7天時則下降至正常，而梗死區及其周邊部位的高水平表達可持續7天以上。但是，一旦缺血缺氧局部血氧供應恢復正常時，局部過度表達的VEGF則迅速下降，一般來說，24h內會降至正常水平[54]。陳建國等[55，56]運用免疫組織化學方法，對大鼠急性心肌缺血早期的不同時間、心臟不同部位的VEGF進行了研究，結果發現，缺血30min後在缺血心肌局部開始出現VEGF陽性表達，而缺血邊緣區域和正常區域心肌在缺血1h後也開始出現VEGF陽性表達，並隨著缺血時間的延長，VEGF的表達強度也越來越強，3h達到高峰。對照組未發現有陽性表達結果。同時也對冠心病猝死案例的心臟標本心肌VEGF的表達進行了研究，發現均出現陽性結果，而對照組均為陰性。圖像定量分析結果表明兩組有極顯著性的差異，說明VEGF免疫組化染色結合圖像定量分析處理對於冠心病猝死的死後診斷具有很高特異性和靈敏性，在法醫檢案實踐中對於心臟性猝死的診斷具有重要的實際意義。可以預見檢測VEGF的表達在因急性心肌缺血導致的心臟性猝死死後診斷中具有廣闊的套用前景。鹼性成纖維細胞生長因子（basicFibroblastGrowthFactor,bFGF）是一種廣泛存在於各種正常組織器官中的具有多種生物學功能的一類多肽生長因子。主要刺激多種間質來源和神經外胚層來源的細胞分裂增殖和趨化，對內皮細胞和某些上皮細胞也有一定作用[57]。
有研究發現，bFGF參與心肌缺血與心肌梗死的修復過程中，在心肌缺血時，梗死區周圍的心肌細胞、
血管內皮細胞和平滑肌細胞中bFGF的含量極高[58]。Fujita等[59]對不穩定型心絞痛患者心包液中bFGF
的含量進行了檢測，發現有心肌缺血的患者bFGF的含量顯著高於無心肌缺血的對照組。Gu等[60]檢測了
由於運動誘發心肌缺血患者尿液中的bFGF，其含量明顯高於無心肌缺血的患者。他們認為bFGF有可能
成為診斷心肌缺血的有用指標。但以上研究均未明確bFGF的來源。陳建國等[61]運用免疫組化技術對大
鼠急性心肌缺血早期不同時間的心肌不同區域bFGF的動態變化進行了研究，結果發現缺血30min即可
在梗死局部心肌廣泛出現bFGF的陽性表達，而且隨著缺血時間的延長而持續增強，到缺血3h時達到
高峰並持續一定時間，之後呈緩慢下降趨勢。心肌缺血早期心肌梗死區域bFGF表達高於缺血邊緣和
正常區域。但隨著缺血時間的延長，心肌梗死以外區域bFGF的表達越來越強，到3h可與梗死區域相
當。認為bFGF的免疫組化染色方法可以為急性心肌缺血的早期診斷提供客觀的病理形態學依據，但
在法醫檢案實踐中的套用還有待於進一步研究。
