會陰Ⅲ度裂傷

會陰Ⅲ度裂傷

會陰Ⅲ度裂傷(或者稱會陰完全裂傷)一般在孕婦分娩過程中發生,原因多由於分娩過程處理不當,偶有外傷所致。分娩時撕裂會陰Ⅲ度裂傷發生在第二產程,在胎頭著冠時,助產者可能察覺到會陰部有撕裂感。分娩後即時發現Ⅲ度裂傷而縫合,傷口癒合一般良好。

基本信息

概述

會陰療傷會陰療傷

會陰Ⅲ度裂傷或稱會陰完全裂傷,包括陰道口裂傷、會陰裂傷及肛門括約肌的裂傷,嚴重者破裂可伸展到直腸壁,引起大便及氣體失禁。發生原因多由於分娩過程處理不當,偶有外傷致成。由於新法接生的大力推行,接生員恰當地保護會陰,使會陰Ⅲ度裂傷的發生率大大降低。在城市的大醫院中也偶有發生。

診斷

(一)分娩時撕裂 會陰Ⅲ度裂傷發生在第二產程,在胎頭著冠時,助產者可能察覺到會陰部有撕裂感。分娩後即時發現Ⅲ度裂傷而縫合,傷口癒合一般良好。

(二)陳舊性裂傷 在檢查時一指伸入肛門,囑患者用憋住大便的方式用力向內縮,這時肛指不感到有括約肌的收縮感,並由於撕裂肌肉斷端回縮,在肛門側方可見到小凹陷,在撕裂處可找到環形的肌肉斷端。

治療措施

手術修補術

分娩示意圖分娩示意圖

分娩時撕裂修補術

分娩時會陰撕裂修補術,也可以說是新鮮會陰Ⅲ度裂傷的修補方法。修補時間:應在胎盤娩出後,在患者的一般情況允許下立即進行;否則,修補也可推遲12—24小時。

1.術時要點 新鮮的傷口無疤痕組織,容易癒合,但有時撕裂的肌肉零亂,必須認清層次。游離直腸壁不必過多。括約肌力量強,可用絲線或Ⅱ號鉻腸線縫合。因術前無腸道準備,傷口容易感染。修補直腸前壁時,第一層不得穿過直腸黏膜,如線穿過黏膜,在直腸腔內打結,最主要的是第一針的縫合,如看不清,可將一指放在直腸內做指示。縫合括約肌可用Ⅱ號鉻制腸線或用中號絲線,先將括約肌提起,試其有無力量。將提肛肌縫合完畢,再縫合括約肌,由內向外縫合,便於操作。縫合陰道壁以前,用生理鹽水沖洗傷口,在傷口周圍可注射抗生素,以減少感染的機會。

2.術後處理 分娩時撕裂修補術基本與陳舊性撕裂修補術的術後處理相同:①如患者系由外院轉來,在外面的操作情況不明,應首先肌肉注射破傷風抗毒素(TAT),1500單位;②術後臥床,無渣飲食,保留導尿管(接消毒瓶)5天,以避免傷口污染;③每日口服鏈黴素1.0克,連服5天消毒腸道;④口服複方樟腦酊2毫升,每日3次,共3天,以防止術後三日內排大便;⑤如第五天仍不大便,可口服石臘油30毫升或用油劑灌腸,灌腸必須由術者自行操作,避免動作粗暴,將肛管穿破傷口;⑥術後第5~7天傷口拆線。

陳舊性裂傷修補術

分娩時撕裂修補術後傷口癒合不佳,或者產後會陰撕裂未被發現,即成為陳舊性(Ⅲ度)裂傷。修補時間須待產後6個月後。

常用的手術修補方法有二種:①分層法;②黏膜瓣法。分層法多套用於新鮮Ⅲ度裂傷。

(1)分層法 手術步驟如下:外陰有陰道消毒:用肥皂水紗布擦洗外陰及陰道,用清水沖洗乾淨,再用新潔爾滅1∶1000沖洗外陰及陰道。直腸內置紗布卷以避免腸道分泌物溢出。切開陰道壁前,可再用75%酒精消毒。

暴露手術野:鋪消毒單,將小陰唇向兩側分開縫在大陰唇和消毒單上。

切口:以組織鉗挾持破裂的直腸陰道壁的末端,在陰道黏膜和直腸黏膜交界處做切口,旁達肛門兩側的凹陷的側方,即肛門括約肌縮入斷端的皺褶側方。修剪去剩餘的疤痕組織。

分離陰道壁和直腸壁:用組織鉗牽拉陰道壁,以彎鈍頭剪刀伸入陰道直腸的分界面,鈍頭朝前方,邊向上頂邊分開鈍頭,在中線分開陰道壁和直腸壁。以紗布遮蓋手指,向上並向兩側剝離,儘量游離直腸。游離面廣,則在縫合直腸壁時張力可以減少,避免縫線處裂開而影響癒合。

修補直腸前壁:第一層用鉻制00號腸線間斷縫合,不穿過黏膜。第一針最重要,應縫在傷口頂端以上,第二針在頂端處,間斷縫合,二針之間相隔約1/2厘米。第二層用連續倫勃氏縫法,開始在第一層第一針的上方,增強並埋藏第一層。最好能再縫第三層,包括一些肌纖維和結締組織,將第二層翻進去,並將直腸推向後方。

尋找肛門括約肌斷端,縮入的肛門括約肌斷端可在肛門皮膚皺褶的凹陷部找到。首先,以彎血管鉗伸入皮下組織分開空隙;再以組織鉗伸入此空隙,爭取一次大把挾出括約肌的斷端,避免數次拉扯,以致成殘留很少肌纖維的損害。將兩側斷端找到後向中線牽引,一指伸入肛門,體會肛指有無被縮緊的感覺。括約肌用2—3針中號絲線縫合。縫合括約肌可在步驟(7)以後進行,因為縫合括約肌後外口變小,影響內部提肛肌的縫合。

對稱縫合提肛肌

以後依照陰道後壁修補術,注意建立會陰體。

(2)黏膜瓣法 此法不需縫合直腸壁,感染機會較少,有其優點。如直腸缺損較寬,疤痕多,用分層法縫合張力大,影響傷口癒合,適用於直腸壁裂口較短的病例。如裂口長,為了遮蓋裂口,翻下來的黏膜瓣亦需較長,則恐其遠端的血液循環不夠。步驟如下:

①消毒外陰。

②暴露手術野。

③陰道切口及剝離陰道壁黏膜瓣 在陰道後壁做倒置V字切口,形狀如“半圓形”,切口兩側下端在肛門皮膚皺褶凹陷的外方。以左手食指伸入陰道,大指在陰道內,用組織鉗向外牽引陰道黏膜,以紗布遮蓋手指向下剝離陰道壁,直至裂口的末端以上,避免黏膜瓣過薄或穿孔。此步操作必須小心謹慎,如黏膜中部穿孔則前功盡棄,只能再改用分層法。

尋找並縫合肛門括約肌,縫合提肛肌等。以下步驟同分層法.

手術完了後,過剩的黏膜可伸在外面在新肛門的前方如痣瘡樣。此時不宜將黏膜剪短,但可將粗糙面對合,術後黏膜可以回縮。偶有術後患者感到突出物不適,可在局部麻醉下切除。

注意事項

為了避免手術失敗,必須注意下列事項:①感染引起傷口裂開,手術野即在肛門周圍,手術者常需一指伸入直腸做指示,因此術前腸道準備,術前直腸內塞入紗布,肛指伸出後換手套,隨即用酒精紗布由前向後塗擦肛門周圍。縫合陰道壁前,傷口用消毒生理鹽水沖洗一遍。如有出血或感染的可能性較大的患者,在縫合陰道壁時,可置橡皮條引流,保留48小時後抽出。②在分層法手術中直腸陰道瘺常發生在頂端,所以頂端的第一針和第二針縫合很重要。同時要游離足夠的直腸面,以免縫線的張力過緊。③由於裂傷時間已久,括約肌萎縮或形成疤痕組織,常可導致括約肌功能不佳。因此,術前數日應在肛門皮膚皺褶凹陷處牽引括約肌,以了解功能情況;術時於該處再次試驗括約肌,如括約肌無法縫合時,必須很好地將提肛肌及會陰體肌肉加以縫合,必須很好地將提肛肌及會陰體肌肉加以縫合,以便有效地控制大便。④術後雖然控制大便功能恢復,但外觀上陰道口直連肛門,無會陰體。術時應注意縫合會陰體肌肉,可縫合二層,使陰道黏膜面和會陰皮膚面形成直角。⑤在屢次修補失敗的病例,可採取皮下切斷肛門括約肌的方法,以避免傷口的張力和肌肉痙攣。一般在5點鐘處進行切開。臨床實踐證明,此法效果良好。

術前準備

手術時間:陰道修補術最好選擇在生育任務已完成的婦女中進行。有咳嗽及貧血的患者應先對咳嗽治療,並糾正貧血。手術時間選擇在月經後,如術後即來月經容易造成傷口感染。

修補前一周開始服用琥珀醯磺胺噻唑,每日4次,每次2g。琥珀醯磺胺噻唑有消毒胃腸道及輕瀉劑作用,可以預防感染並有利術後大便。如無琥珀醯磺胺噻唑 ,可口服鏈黴素每日1g,或新黴素每日1g。

在近絕經期或絕經後婦女,可於術前一周開始給一少量雌激系,以改善陰道血液循環,使上皮生長,促進癒合。

術前3日給無渣半流食。術前3日用0.25‰碘液沖洗陰道,每日二次。0.4‰高錳酸鉀坐浴,每日2次。術前一日清潔灌腸。

術後處理

繼續服用琥珀醯磺胺噻唑一周,或服用鏈黴素或新黴素。繼續服用少量雌激素一周,避免在一周內發生撤退性出血。繼續無渣半流食5天。

保持傷口清潔,用會陰酒精紗布墊,保留導尿管5日,大便後傷口用酒精擦洗。

術後禁灌腸。術後5日如仍無大便,可給與輕瀉劑,雙醋酚酊5mg或口服石蠟油30ml。如大便仍乾燥,可用橡皮導管滑潤後,沿後壁插入直腸,注入油劑30ml。為了避免直腸內大便充塞,每日可作一次肛查(必須用大量滑潤劑)。

如陰道分泌物多,有臭味,表示陰道傷口有感染,可用熱0.4‰高錳酸鉀沖洗陰道。一般術後7天即可行高錳酸鉀熱坐浴,以利傷口癒合。

復發後的修補

復發的原因多因組織支持不夠,或因雌激素缺乏,蛋白質營養不夠,貧血、慢性咳嗽而影響了癒合。術後加強會陰鍛鍊很重要。鍛鍊的方法主要是縮緊直腸,憋住大便,或在小便時突然縮緊以中斷小便。如必須再次手術,一般須在3-6月後,以待炎症和感染的消失。也可套用腎上腺皮質激素及抗生素進行治療,以便提早手術時間。

病因學

在觀察產程中,正確估計胎兒大小、了解胎位和先露部位情況,以及防止急產,都是很重要的。對枕後位而有出口狹窄的產婦進行產鉗助娩時必須做大側切,必要時還可做雙側切開,注意保護會陰。會陰正中切開,在操作熟練人的手中,有其優越性的一面;但是操作技術不熟練、會陰又保護不好時,可能使會陰正中切開處的傷口繼續向後撕裂,導致Ⅲ度裂傷,這一點是值得引起注意的。

臨床表現

會陰手術會陰手術

會陰Ⅲ度裂傷發生在第二產程,在胎頭著冠時,助產者可能察覺到會陰部有撕裂感。分娩後即時發現Ⅲ度裂傷而縫合。由於破裂程度不同,症狀亦有輕重,如括約肌只有部分撕裂,則只當大便稀時不能控制,虛恭不能控制。在這種情況下患者儘量設法使自己大便乾燥。控制大便主要依靠肛門括約肌,在腹壓增高時不致使大便突然溢出,但自主管制大便反應不僅依靠括約肌,還要依靠提肛肌。嚴重者即使乾燥大便也不能自控,外陰經常被大便污染。我們有一患者,年齡已43歲,乾大便一直能控制,來院的主訴是二年來大便有鮮血,這是由於直腸黏膜損傷所致。

檢查時可見會陰部消失,陰道和直腸的末端相通。肛門後麵皮膚呈放射狀皺紋,括約肌斷端退縮處在肛門兩側形成小凹陷。肛查時囑患者向內縮,可試驗其括約肌的管制功能。如直腸也有撕裂,直腸黏膜呈紅色,向外翻出。

預防

針對致病因素,作好預防工作,多可明顯降低患病率。預防工作如下:

①做好計畫生育。多胎多產不可避免地引起骨盆底肌肉的鬆弛和撕裂;②產後即刻修補會陰撕裂,避免傷口感染,影響癒合;③第一胎會陰緊,先露部長久停留在會陰部,為了避免黏膜下肌肉撕裂或壓迫壞死,應進行會陰切開術;④產褥期體育療法,一般在分娩後第二天即可開始活動,使小骨盆的血液循環好轉,改善局部肌肉張力,加強全身健康,並注意避免重體力勞動或持續性咳嗽。

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