心包結核

心包結核，即結核性心包炎。人類免疫缺陷病毒（HIV）傳播是主要原因之一。

心包結核(結核性心包炎)

（一）概述

國外報導心包炎以非特異性居首位，國內以結核居多。急性心包炎中有4~7％為結核性的，有7％會發生心包填塞，其中又有6~7％的病例發展為縮窄性心包炎。我國結核性心包炎在心包疾病中占有重要位置，占心包疾病的21.3~35.8％。目前全世界結核病的發病有升高趨勢，人類免疫缺陷病毒（HIV）傳播是主要原因之一。

（二）發病機理

結核性心包炎的感染途徑：⑴氣管、支氣管、縱隔或肺門的淋巴結結核，經淋巴管逆行至心包；⑵肺結核的乾酪病灶直接蔓延；⑶血行播散。常見的感染方式是縱隔淋巴結核經淋巴管播散。機體對結核菌及代謝產物產生過敏反應形成心包積液。初期心包液可以是漏出液，晚期由於白細胞，淋巴細胞浸潤及纖維蛋白沉積，積液成為滲出液，當伴有血清滲出時則成為血性心包積液。心包炎轉為慢性後心包髒壁層增厚，伴有纖維細胞增生，粘連，心包腔消失，最終導致縮窄性心包炎，心包鈣化。

（三）臨床表現

常見症狀為發熱，胸痛，咳嗽和呼吸困難。心包填塞或縮窄性心包炎則可出現外周靜脈搏血循環壓力增高表現，如下肢水腫、腹水等。體徵為心濁音界增大，心音遙遠，心包摩擦音，心動過速等。部分病人臨床表現並不典型，起病隱匿，無結核中毒症狀。本例病人兩次住院均主訴為胸悶、背痛。

（四）診斷

診斷主要根據臨床表現，心包積液檢查及結核病史。心包積液中結核菌檢查和培養陽性的檢出率不高，OT試驗也僅60％患者為中等度陽性或強陽性。心包積液培養需4~6周，心包活檢較難實施。近來開展的PCR檢查可提高診斷陽性率。超聲心動圖檢查是非特異性的，但能確定心包積液的量、心包粘邊或增厚，為病因診斷提供有價值的參考資料，同時能評估療效。X線胸片可見心臟向兩側擴大，心電圖可有QRS波群低電壓和T波倒置。部分患者需根據治療結果進行治療性診斷。近年磁共振成像技術也可為了解心包積液的程度提供依據。

（五）鑑別診斷

血性心包積液的鑑別診斷主要為腫瘤性心包積液，系統性紅斑狼瘡繫心包積液，外傷性心包積液，還有少量引起血性心包積液的原因。目前，隨著心臟介入治療技術的不斷普及，尚需與導管術引起的血性心包積液鑑別。

（六）治療

對確診或高度懷疑結核性心包炎患者，應儘早進行合適身抗結核治療，目前以聯合用藥為主，可為三聯或四聯治療，療程應足夠長（6~9月），心包積液中纖維素沉著明顯者應同時輔於皮質類固醇治療，除可改善臨床症狀發生外，尚可顯著降低縮窄性心包炎的發生，減少心包切除術和降低死亡率。當有心包填塞時應行心包穿刺抽液或引流。對於心包增厚，出現縮窄性心包炎或心包鈣化，靜脈壓持續升高或心包填塞者應行心包切開或剝脫治療。本病例可能將發生縮窄性心包炎，已囑行激素治療，並及時複診。