疾病概述
大網膜扭轉 圖1大網膜是腹腔內最大的腹膜皺襞，近側分別起於胃大彎及橫結腸，向下延伸時互相融為一體。遠側游離於腹腔下緣呈裙狀，覆蓋在內臟的表面，活動度較大大網膜的長度寬度、厚度及形態差異較大含有豐富的血管和淋巴管，並有大量脂肪沉積(圖1)。
大網膜扭轉(torsion of greater omentum)系指大網膜沿其縱軸發生移位可由輕度的血管狹窄致水腫，直至完全閉塞導致梗死及壞疽。Marchett(1851)首次在臨床上報導本病，迄今文獻報導約250例是一種少見急腹症。
流行病學
該病發病年齡多在25～50歲之間，男多於女，男女之比為2∶1，病程較短，為24～48h。個別病人有反覆發作的歷史。Afendulov 等(1985)在10143次急腹症探查中發現大網膜扭轉10例，發生率為0.09%，而Golovanov等(1990)分析38例兒童的原發性大網膜疾病中，發現大網膜扭轉共16例，占42.1%。
病因
大網膜扭轉可分為原發性和繼發性2類。
1.原發性大網膜扭轉 相當少見，其病因不很清楚，一般認為與下列因素有關：
(1)形態異常如網膜上有一舌形突出，副網膜，雙層網膜，帶窄蒂的大而厚的網膜及肥胖者大網膜上有不規則的脂肪沉積等。
(2)網膜上靜脈曲張而動脈正常。
(3)足以引起大網膜移動的因素，如劇烈運動、突然改變體位、過飽後引起腸蠕動、咳嗽等使腹內壓增高等。原發性大網膜扭轉均為單極的，只有1個固定點。
2.繼發性大網膜扭轉 較原發性多見，多由於大網膜與腹腔某一病灶如腫物、炎性病灶，甚或疝囊手術後切口或瘢痕之間產生粘連，這樣形成了2個固定因素(即為雙極的)，在2個固定點之間中央部的網膜發生扭轉。這種情況常見於腹股溝疝的病人，約占全部病例的2/3繼發性大網膜扭轉的成因與原發性的第3點因素相同。
發病機制
不論是原發性還是繼發性大網膜扭轉，網膜總是圍繞一中樞點而鏇轉，通常為順時針方向扭轉。可為網膜全部或部分扭轉，部分扭轉者右側多於左側。
網膜扭轉多為急性很少發生多次扭轉者。其後果與扭轉的程度、時間及血運障礙等有關。
1.急性循環障礙 扭轉發生後首先引起靜脈回流受阻，遠側網膜將出現充血及水腫，進而引起出血可導致漿液血性滲液。如果病變持續較久將發生急性出血性梗死甚至網膜段壞死。
2.慢性循環障礙 因扭轉程度較輕而且扭轉是緩慢發生的。此時大網膜的血液供應緩慢減少，逐漸發生網膜組織的纖維化，也可不引起急腹症。
3.網膜的自家切除 網膜段壞死未能及時切除，部分被絞窄的網膜逐漸萎縮及形成纖維塊狀物甚至可脫落成為腹腔內游離物。
臨床表現
1.主要症狀
以腹痛為主，常突然發生且進展迅速。腹痛首先位於臍周，以後局限於右下腹部，類似急性闌尾炎的轉移性腹痛的特點。腹痛性質一般均較劇烈，常為持續性絞痛，伴陣發性加重，活動或改變體位時更加明顯，約50%病人伴隨有噁心、嘔吐腹脹及低熱。
2.主要體徵
右下腹或下腹部出現腹膜刺激征，即壓痛、反跳痛及肌緊張。扭轉的大網膜過大時，有時在右下腹尚可能觸到腫塊，伴壓痛，但邊界不甚清楚。因腹股溝疝引起的繼發性大網膜扭轉，有時在腹膜溝區觸到有壓痛的腫塊。
診斷
由於本病較少見術前依靠臨床表現難以準確診斷若在腹股溝部觸及一壓痛性腫物，又沒有其他腸道疾病的症狀時應疑為此病，且應及時剖腹探查。術中如發現網膜靜脈怒張及腹腔內有少量血性腹水而又未發現其他臟器病變，應考慮此病的可能；有時可見到扭轉的大網膜伴充血水腫或壞死，則可確立診斷。
鑑別診斷
檢查
實驗室檢查：
血常規檢查，可有白細胞計數中度增加。
其它輔助檢查：
1.影像學檢查 腹部B超及CT，僅能提供右下腹包塊的存在。
2.診斷性腹腔穿刺 可抽出少許漿液血性滲出，對診斷有一定意義；而腹腔鏡檢查可以獲得正確的診斷。
相關檢查：
治療
此症的治療是切除受累的大網膜，切除範圍應稍廣，包括由於扭轉造成網膜靜脈栓塞的部位通常在扭轉部分以上2～3cm作切除。對繼發性扭轉者尚應處理髮病誘因，如疝、腹盆腔腫物及粘連等。
