全身性念珠菌病病因學和發病率
念珠菌屬是正常消化道的,有時也是皮膚的常見共棲性真菌.與其他全身性真菌病不同,念珠菌病是由內源性病原引起,一般不從周圍環境獲得.由念珠菌引起的感染占所有主要全身性真菌病的80%.如今,念珠菌已成為血流感染最常見的第4位病原體,並且是免疫受損病人的真菌感染最常見的病原體.20世紀80年代,醫院念珠菌病的發生率至少上升5倍,使之成為最常見的院內獲得感染之一.儘管本病常為良性,自限性疾病,但它可能與≥40%的額外死亡率(即由於念珠菌病而不是原發疾病引起的死亡)和延長住院時間相關.
侵襲性念珠菌病常發生於免疫抑制病人,以白念珠菌和熱帶念珠菌最為常見.但由光滑念珠菌(或稱光滑球擬酵母菌,Torulopsis glabrata)和其他念珠菌引起的感染頻率正在上升.口腔念珠菌病(真菌性口炎)常發生於愛滋病病人,或其他原因引起的T細胞介導免疫防禦機制受損病人,偶爾也可發生於其他患者.累及食道,氣管,支氣管或肺的念珠菌病是一種確定的愛滋病的機會性感染.皮膚黏膜念珠菌病通常使愛滋病更為複雜,但除非深度免疫抑制,一般經血流播散不常見.陰道念珠菌病常累及婦女,包括免疫正常的婦女,特別是在使用抗生素後.接受抗癌化療的中性粒細胞減少的患者,很容易發生可威脅生命的彌散性念珠菌病.念珠菌血症,特別是血源性念珠菌性眼內炎,是非中性粒細胞減少病人常見院內感染,並常為此而延長住院期；感染通常與多發性損傷或外科手術,多療程的廣譜抗生素治療和/或靜脈補充高營養有關.注射的靜脈通道和胃腸道是念珠菌通常的侵入門戶.心內膜炎的發生可能與濫用靜脈注射藥,心瓣膜更換和血管內損傷有關.真菌血症可導致腦膜炎和皮膚,皮下組織,骨,關節,肝,脾,腎,眼及其他組織的灶性病變.
症狀和體徵
食管炎的最常見症狀為吞咽困難.呼吸道感染的症狀是非特異性的,例如咳嗽.陰道感染可引起瘙癢,灼燒感和陰道分泌物.念珠菌血症常引起發熱,而其他症狀一般是非特異性的.有時,可發生類似細菌性膿毒症的綜合徵,病程呈暴發性,可出現休克,少尿,腎功能衰竭及彌散性血管內凝血.血源性眼內炎以白色視網膜濁斑開始,隨著破壞性炎症的進展,可使玻璃體渾濁,最終形成不可逆的瘢痕引起失明.念珠菌性眼內炎早期通常無症狀.如果不在症狀出現前採取治療,受侵的眼睛就可能發生嚴重的視力喪失甚至完全失明.中性粒細胞減少患者的眼睛受累常表現為視網膜出血；也可發生丘疹性結節,紅斑和血管炎性皮膚病變.診斷
由於念珠菌是共棲菌,所以從痰,口腔,陰道,尿,糞便或皮膚培養出念珠菌並不一定表明已發生進行性侵襲性念珠菌感染.診斷必須具有特徵性的臨床病變,受侵組織的組織病理學證據,或排除其他病因.血,腦脊液,心包或心包積液,或活檢組織標本的陽性培養是決定採取全身性治療必須的確診依據.組織標本內有典型的由酵母菌,假菌絲和/或菌絲所致的組織病理學徵象也具有診斷價值.但常是推測性的開始治療.雖然目前已開展了各種檢測抗體或抗原的血清學方法,但沒有一種具有足夠的特異性和敏感性可用於嚴重病人的快速診斷或排除診斷.預後和治療
所有彌散性念珠菌病均應當看作是嚴重的,進行性的並且可能是致命的.應儘可能地逆轉或控制中性粒細胞減少症,營養不良或不能控制的糖尿病等這些先決條件.對大多數嚴重病人,特別是免疫功能明顯受損的病人,建議兩性黴素B單獨靜脈注射或與氟胞嘧啶聯合治療.對無中性粒細胞減少症的念珠菌血症病人,氟康唑的治療效果與兩性黴素B相同,並且有初步資料提示,氟康唑治療伴有中性粒細胞減少的病例可能也有效.但克氏念珠菌感染對氟康唑無反應,故應當用兩性黴素B治療.其他一些念珠菌,特別是光滑念珠菌對氟康唑的敏感性低於白念珠菌.除有克氏念珠菌或其他抗氟康唑菌株高度流行的醫院外,在獲知菌種鑑定和體外藥敏試驗結果前,作為初始治療可用高劑量(600mg/d或更大劑量)氟康唑口服,或必要時靜脈注射.而在克氏念珠菌或其他氟康唑抗性株高度流行的醫院,則應當用兩性黴素B作為初始治療.但比較試驗不完善,氟康唑治療全身性念珠菌病的最佳劑量仍未確定.多數專家推薦用400~800mg/d(口服或有必要時靜脈注射),特別是因為某些念珠菌對氟康唑的抗性大於白念珠菌.尤其在克氏念珠菌感染常見的醫院,則應當用兩性黴素B作初始治療,直至獲得體外藥敏試驗結果.其他唑類藥物可能也有效,但沒有可供借鑑的療效對比資料.對念珠菌性心內膜炎儘管可試用氟康唑長療程抑制性治療,但最終幾乎均需要行瓣膜更換術.
對其他類型彌散性念珠菌病的最佳治療方案尚無對照研究資料.多數專家推薦兩性黴素B,但大劑量氟康唑可能具有相同的療效.目前,還未建立用於治療念珠菌性腦膜炎的標準治療方案.已有報導某些病人用兩性黴素B靜脈注射獲得成功,但很多病人需要鞘內給藥.也曾有報導氟康唑有效,常用量為400~800mg/d(口服,必要時靜脈注射).有一些念珠菌腦膜炎病例未經任何特效的抗真菌治療也可自動痊癒.
