全膀胱切除術

全膀胱切除術在男性是將膀胱、前列腺和精囊一併切除,在女性是將膀胱和尿道一併切除。根治性全膀胱切除是整塊切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔側壁和血管的周圍組織(包括淋巴結和淋巴管);在女性則另外包括闊韌帶、子宮、子宮頸和部分陰道。

適應症

1.膀胱基底部或頸部浸潤性惡性腫瘤或膀胱廣泛乳頭狀腫瘤,用其他方法不能治療者。

2.反覆發作的多發性乳頭狀癌。

3.膀胱原位癌,膀胱活組織檢查腫瘤細胞為Ⅱ~Ⅲ級者。

4.結核性攣縮膀胱伴有膀胱頸部或尿道狹窄者。

5.先天性膀胱外翻,經修補手術失敗者。

6.複雜的膀胱陰道瘺,反覆修補無效者。

7.頑固性間質性膀胱炎。

術前準備

1.術前行體檢、直腸檢查和腹部雙合診、腫瘤活組織檢查以及胸透等,明確膀胱腫瘤性質、侵犯深度以及有無遠距離轉移。

2.檢查血尿素氮、肌酐及靜脈腎盂造影等,了解上尿路功能,有無腎積水、結石和腫瘤。

3.如行輸尿管乙狀結腸吻合術,術前應了解肛門括約肌功能狀況,必要時可做鋇灌腸檢查,除外結腸腫瘤。

4.術前腸道準備同輸尿管乙狀結腸吻合術。

5.術前在麻醉下用生理鹽水沖洗膀胱,直至回流液清晰。將導尿管留置。

6.備血1000~1500ml。

麻醉

連續硬膜外麻醉或全麻。

手術步驟

1.體位 頭低仰臥位,用海綿墊將骶尾部墊高。

2.切口、顯露 下腹正中切口,分離膀胱前間隙及膀胱兩側,推開腹膜反折部,顯露膀胱前壁直達前列腺。

3.探查腹腔 切開前腹膜,探查肝臟及腹膜後和盆腔淋巴結有無轉移,如肝臟無轉移,可行手術。盆腔以上淋巴結如有腫大,應首先將高位的腫大淋巴結送冰凍切片檢查,明確有無轉移;有轉移者,不宜手術。其次,探查膀胱局部病灶,如一小段小腸或乙狀結腸腸袢與之粘連,不應作為不能切除的依據。

4.切斷輸尿管 在盆腔邊緣切開後腹膜,分離輸尿管,將輸尿管在盆腔邊緣之下4~5cm處切斷,遠端結紮加縫扎,留待與膀胱一併切除(因輸尿管常被腫瘤淋巴浸潤,故切除不宜過短)。近端內插入輸尿管導管,將尿引流出手術區,減少腹腔污染。早期切斷輸尿管,可避免膀胱存尿後膨脹,影響操作。

5.分離膀胱 繼續將膀胱頂部和後部腹膜剝離,當腹膜與膀胱壁粘連,疑有局部浸潤時,應在距粘連部邊緣2cm以上處環形剪開腹膜,使粘連部腹膜保留在膀胱壁上,留待一併切除。然後,從後腹膜側切口將腹膜向側壁分離,分別切斷和結紮閉塞的臍動脈和輸精管。沿兩側輸精管下段向內、向下分離,直至膀胱底部。將膀胱上動脈切斷和結紮。將髂總動脈分叉處以下的淋巴結與輸精管一起向下分離。鈍性分離膀胱和前列腺,直至前列腺頂部。分離前列腺和直腸之間的Denovillier筋膜時,注意防止損傷直腸前壁。將恥骨前列腺韌帶分離、切斷,結紮其間的陰莖背深靜脈。

6.切斷尿道 將尿道內導尿管拔出,尿道用長鉗鉗夾後切斷,將近端向上翻起,遠端用0號鉻制腸線縫扎。

7.局部清除 將膀胱及前列腺側韌帶和供應膀胱及前列腺的膀胱下動脈切斷、結紮。將前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴結(髂血管附近、股神經之內及腹主動脈分叉之下的淋巴結)一併取除。檢查如有出血,大多來自陰部靜脈叢,可用紗布墊放於恥骨聯合下壓迫止血,於輸尿管乙狀結腸吻合術或迴腸膀胱術後取出,一般出血多能停止,因此不必留置紗布塞條;如仍不止,可留置紗布塞條。

8.輸尿管乙狀結腸吻合術或腸管膀胱術(方法見腸膀胱擴大術)。

9.引流、縫合 在膀胱窩置3~4根引流管引流,切口逐層縫合。

術中注意事項

1.注意防止直腸的損傷 在進行分離膀胱後壁和直腸前壁之間時,可用手指推開直腸,在手術的前方剪斷前列腺尖部。一旦將直腸損傷,應即用腸線和絲線間斷縫合兩層,在會陰部放一香菸引流並行結腸造瘺術引開糞流。

2.防止陰部血管叢出血 在處理膀胱和前列腺側韌帶時易損傷該靜脈從而發生出血。一旦發生出血,應立即用紗布墊壓迫出血,然後進行其餘手術步驟,待其他手術步驟結束,再逐步取除紗布墊,多已止血。

術後處理

同輸尿管乙狀結腸吻合術。

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