適應症
二尖瓣狹窄強適應症
1.有症狀（NYHA功能分級III-IV級）的中度、重度
二尖瓣狹窄患者，下述情況有指征施行二尖瓣外科手術（儘可能施行修復術）：①沒有施行經皮二尖瓣球囊成形術的能力；②儘管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴隨中、重度二尖瓣返流，禁忌施行經皮二尖瓣球囊成形術；③有一定手術風險的患者，瓣膜形態不適合經皮二尖瓣球囊成形術時。
2.中、重度二尖瓣返流的有症狀中、重度二尖瓣狹窄*的患者，應當施行二尖瓣置換手術，除非進行外科手術時可以施行瓣膜修復術。
二尖瓣狹窄有理由做二尖瓣置換術的情況
NYHA功能分級I-Ⅱ級，重度二尖瓣狹窄並重度肺動脈高壓（肺動脈收縮壓>60mmHg），且不適於做球嚷成形或瓣膜修復術的患者
二尖瓣狹窄有理由做二尖瓣整形術的情況
無症狀、中到重度二尖瓣狹窄，且在接受足量的抗凝治療後有再發的栓塞事件，並且要有適於整形的瓣膜形態。
輕度的二尖瓣狹窄不是整形及置換的手術指症；整形時應該用開放分離而不是閉式分離術。
二尖瓣脫垂及反流強適應症
1.有症狀的急性嚴重
二尖瓣返流患者。
2.慢性嚴重二尖瓣返流*和心功能NYHA分級II、III或IV級、沒有嚴重的左心室功能不全的患者（嚴重左心室功能不全定義為射血分數<0.30）和（或）收縮期末期內徑>55mm的患者。
3.沒有症狀的慢性嚴重二尖瓣返流*、輕、中度左心室功能不全、射血分數0.30～0.60和（或）收縮期末期內徑≥40mm的患者。
4.需要外科手術的大多數嚴重慢性二尖瓣返流*患者，建議進行二尖瓣修復術而不是二尖瓣置換術，患者應當到有二尖瓣修復經驗的外科中心手術。
有理由做二尖瓣手術的情況
1．無症狀的慢性重度二尖瓣返流患者，有良好的心功能（EF>60%和收縮末直徑<40mm），在有經驗的外科中心有>90%的可能性成功整形而沒有殘留的關閉不全。
2．無症狀的慢性重度二尖瓣關閉不全患者，有新開始的房顫或肺動脈高壓（休息時收縮壓>50mmHg或運動時>60mmHg）
3．因為二尖瓣自身不正常引起的重度二尖瓣返流患者，NYHA分級III－IV級，嚴重的左室失功能（EF<30%,收縮末直徑>55mm）,而有很大可能整形成功者。
需要慎重考慮的二尖瓣手術的情況：
因嚴重的左室失功能（EF<30%）引起的慢性嚴重的二尖瓣返流，雖然經過積極的抗心衰治療（包括雙室起博）而NYHA分級持續III－IV級。
單獨的二尖瓣手術不適用於輕度或中度的二尖瓣返流患者
二尖瓣手術不適用於無症狀而且左室功能良好（EF>60%和收縮末直徑<40mm）並高度懷疑整形手術可行性的患者。
術前準備
1.完善相關術前化驗，主要包括血尿便常規、肝腎功、電解質、凝血、術前免疫八項、BNP、cTnT、心肌酶、血氣分析等。
2.完善相關的術前檢查，重要的檢查包括：超聲心動圖、
心電圖、胸部X線、肺功能等。
3.對於存在心衰症狀的患者，加強利尿、強心等治療，改善心功能。
4.注意就症患者電解質紊亂，嚴格控制出入量，避免補液過多造成心衰。
5.維持患者血壓在正常水平。對於主動脈狹窄患者，應注意監測四肢血壓變化。對於主動脈瓣返流的患者，應注意脈壓差情況。
6. 有心絞痛者應儘可能治療，使其緩解，而且保持穩定。
7. 術前1周用GIK溶液靜點保護心肌。
8．充分評估患者心肺功能情況，術前查體應行屏氣試驗。正常值為20～35秒。屏氣時間縮短，提示呼吸功能不全。術前鍛鍊呼吸功能（吹氣球）及咳痰鍛鍊。
9.合併肺功能不全的患者以及既往有吸菸病史的患者，術前可與霧化吸入支持治療。
10.糾正心律失常，二尖瓣疾病患者常合併有心律失常，以房顫多見，注意控制
心室率，如患者心率過緩，應考慮術前放置臨時起搏器。
11.加強宣教，加強患者對疾病及手術的認識，做好心理及身體方面的準備。
12.術前配血，保證血源充足
13.合併其他系統疾病的積極聯繫相關科室會診，評估手術風險，調整治療策略。
14.術前24～48小時停利尿藥。其餘同體外循環的建立。
15.特別注意：一下情況應行心導管檢查檢查：
a．二尖瓣狹窄患者：無創檢查結果未得出結論或無創檢查結果與臨床檢查對評估二尖瓣狹窄程度有分歧時，應當做心導管檢查評估血流動力學，從而評估二尖瓣狹窄的嚴重程度；都卜勒平均壓力階差和瓣膜面積測定結果不一致的二尖瓣狹窄患者，有指征做心導管血流動力學評估，包括左心室造影術（評估二尖瓣返流的嚴重程度）。
b．二尖瓣返流患者：無創檢查不能確定二尖瓣返流嚴重程度、左心室功能或判斷是否需要外科治療時，有指征做左心室造影和血流動力學測定；無創評估顯示肺動脈高壓與嚴重二尖瓣返流成都不成比例時，有指征行血流動力學檢查；對於判定嚴重二尖瓣返流程度，臨床表現與無創結果不符時，有指征行左心室造影和血流動力學測定；冠狀動脈疾病高危患者，施行二尖瓣修復術或二尖瓣替換術前，有指征行冠狀動脈造影術。
證據級別
1.I類
不願或不能口服華法林的患者，或對華法林治療有禁忌證的患者，有指證採用生物合成瓣施行二尖瓣置換術（證據級別C）。
2.IIa類
（1）<65歲患者長期存在心房顫動，可以採用機器人工瓣施行二尖瓣置換術（證據級別C）。
（2）≥65歲患者，可以採用生物合成瓣施行二尖瓣置換術（證據級別C）。
（3）<65歲竇性心律患者，在詳細討論抗凝風險於今後可能需要再次二尖瓣置換之後，願意終生選擇接受生物合成瓣時，可以採用生物合成施行二尖瓣（證據肌別C）。
基本內容
適應證
1.二尖瓣狹窄，瓣膜嚴重鈣化。
2.二尖瓣狹窄，瓣膜嚴重攣縮，瓣下病變重，不能用成形方法修復者。
3.二尖瓣狹窄並關閉不全，後者不能用成形手術解決者。
4.單純二尖瓣關閉不全，不能用成形手術糾正者。
[術前準備]
術前24～48小時停利尿藥。其餘同體外循環的建立。
[麻醉]
氣管內插管，靜脈複合芬太尼麻醉，作低溫體外循環麻醉。開始前給gik溶液保護心肌。
[手術步驟]
1.切口及建立體外循環（見建立體外循環）。
2.心臟切口①房間溝後縱行切口進入左房，如房間溝太短，切口下端可向下後方延長；②經右房切口：自房室溝上方2cm處切開右房，沿房室溝向外下伸延。進入右房後縱行切開卵圓窩，向上下擴大，向下延長時宜偏向下腔方向；向上延長避免向內偏，以免誤傷主動脈竇。
3.切瓣用拉鉤顯露二尖瓣，確定換瓣適應證後，用粗絲線縫合大瓣作為牽引線，用直角鉗夾牽引線，將大瓣展開。在離瓣環約3mm處將大瓣作一小切口，然後用剪刀在離瓣環3mm處沿瓣環向前、後剪下大瓣，同時在乳頭肌尖端處剪斷乳頭肌，但勿剪除過多，以免損傷左室壁。到達前、後交界後，繼續用同樣方式將小瓣切除，儘量保存小瓣的第三排腱索，也可以不切除小瓣。最後用測瓣器測量瓣環大小，以決定所需人工心瓣號碼[圖11～5]。
4.縫合用20帶支持墊雙頭針尼龍線作間斷褥式縫合，自瓣環的房側進針，由室側出針，並立即自室側向房側縫入人工心瓣的縫合圈。縫線在瓣環上及在人工瓣的縫合圈上的分布要平均，而且相互間的針距要適應，縫線自縫合圈出來的位置應儘量靠近邊緣。褥式縫合間的距離為1～2mm[圖16]；亦可用連續縫合法，但必須是顯露不困難的。可以用一根線第一針帶支持墊作褥式縫合，以後連續縫合向兩邊進展，最後會合打結；亦可用數根縫線進行連續縫合，所有連續縫合線都要注意必須把每一針縫線抽緊，避免瓣周漏。
5.著床全部縫線（指褥式縫合法）整理拉直後，將人工瓣送入瓣環內，確認著床到位，一一結紮，尼龍線要打5個結，線頭剪線時不宜留得過長，而且打結時要注意把線結打在縫圈的偏外側（即靠近邊緣），以免線頭倒向中心，阻礙人工瓣的功能[圖17]。
6.檢查人工瓣關閉及開放功能。
7.沖洗用冷鹽水徹底沖洗心腔。
8.縫合切口縫合左房切口，或縫合房間隔切口後縫合右房切口。所有心臟切口均為兩道連續縫合，縫合時縫線一定要抽緊，以防漏血。
9.排氣縫合左房切口前，應將左房和左室灌滿生理鹽水，將氣體趕出；如系右房途徑，則在縫房間隔時將左房與左室灌滿生理鹽水，縫右房切口時將右房與右室灌滿鹽水。心臟切口縫合完畢後於左室和升主動脈根部進行排氣，主動脈根部排氣可利用心停搏液灌注的針孔進行，可將其連線於左心引流管進行排氣，亦可開放排氣，左室用帶槽針進行排氣。
10.開放升主動脈阻斷鉗應儘早開放升主動脈阻斷鉗（倘若阻斷時間較長，為減少阻斷升主動脈時間，可於縫好房間隔切口後不等關閉右房就先開放升主動脈阻斷鉗），之後，心臟常可自動復跳，如不能自動復跳，心肌有一定張力或已經出現室顫，則可以電擊去顫。
[術中注意事項]
1.大瓣的前、中部與主動脈瓣相鄰，縫合時要避免縫及主動脈瓣，導致主動脈瓣關閉不全。
2.左冠狀動脈的迴旋支與小瓣瓣環伴行，如縫合過深可能損傷該支冠狀動脈。
3.後交界緊靠右纖維三角，要避免縫合過深而傷及傳導束。
4.剪除小瓣及其腱索時要避免損傷左室後壁，小瓣的第三排腱索可不剪，使對左室後壁起保護作用，避免發生左室後壁破裂的併發症。使用拉鉤和吸引器時都要注意避免損傷左室後壁。有時不切除小瓣也可以完成二尖瓣置換術，但要注意其乳頭肌是否可能阻礙人工瓣的功能。
瓣中瓣法
1.3方法23例均在全麻中低溫（24℃～28℃）體外循環下手術，胸前正中切口。切開右房、房間隔施行手術。從二尖瓣前瓣中點距瓣環2～3mm處切開後向兩交界延伸。切除前瓣至前、後交界處，仔細切開交界融合，保留後瓣及其附著的腱索。於乳頭肌分叉的基底部將附著於前瓣葉的腱索與乳頭肌切斷，注意勿損傷後瓣葉的腱索和乳頭肌；用20prolene縫線自後瓣環左心房面進針至後瓣下，再自後瓣葉緣左心房面出針，縫合於人工瓣縫環上，連續縫合人工瓣。人工瓣著床時，縫線可將後瓣摺疊提起，後瓣被保留並嵌於縫環與瓣環之間；注意置換單葉瓣時大開口朝向室間隔部位，雙葉瓣置換時開口方向如正常二尖瓣。其中14例用MedtronicHall機械瓣，9例用CarboMedics雙葉機械瓣，13例同時行主動脈瓣置換術；18例合併三尖瓣返流者同時行三尖瓣成形術。
2結果
1例術後脫離呼吸機拔管後出現心律失常，心跳驟停死亡。早期（30天內）病死率4.34%，其餘病例術後恢復順利。術後隨訪超聲心動圖檢查：LVEDd38～65mm，平均（48±4.4）mm，心功能正常13例，Ⅰ級8例，Ⅱ級2例。
3討論
由於二尖瓣葉、瓣環、腱索與乳頭肌等瓣下結構的完整性對左室收縮功能有著重要作用，而常規二尖瓣置換術（MVR）是將二尖瓣及腱索切除，勢必將會導致左室功能降低。自從1964年Lillehei［1］首先報導二尖瓣置換術保留腱索和乳頭肌（MVRP）後，使MVRP的早期死亡率由37%降至14%。至今，已有大量的研究表明［2～5］，不保留瓣下結構的二尖瓣置換（MVR）患者，術後低心排出量綜合徵發生率與病死率明顯高於保留者，遠期療效低於保留者。切除腱索後收縮功能的降低，主要是由於破壞了瓣環至乳頭肌的連續性，從而產生改變：（1）左心室長軸方向收縮幅度減小，對竇部、球部心室螺鏇肌施加的前負荷減少；（2）乳頭肌附著處室壁產生反常活動；（3）左心室收縮時的幾何形態趨於橢圓形；（4）左心室收縮時的不均勻性增加［2］。上述變化直接影響了心肌的收縮性、協調性和順應性，最終造成收縮功能下降。1990年Hennein等［3］報導了MVRP與MVR的對比研究結果，證實保留組明顯優於不保留組。此後，MVRP逐漸被大家所接受並開始普及。保留瓣下結構的技術，一種是保留整個二尖瓣及瓣下結構的方法，另一種是保留後瓣及其瓣下結構。臨床研究證明，保留全部二尖瓣裝置與單純保留後瓣及瓣下結構其血流動力學指標差異無顯著性，具有相似的左心功能保護作用［3～5］。兩種手術的效果沒有差異，只是根據患者二尖瓣的具體情況和手術者的習慣而定。而對保留整個二尖瓣及瓣下結構的方法，有報導顯示，此類患者收縮期人工心瓣朝向左心室流出道方向的運動可產生左心室流出道梗阻［6］；也有研究顯示［7］，保留整個瓣下結構時，跨瓣血流在空間相對較小的左心室流入道內流動，容易受到解剖方位和張力有所改變的腱索和乳頭肌的影響，使血流流線發生分離和再附著，從而引起瓣膜下游的湍流強度增加，一方面對血液有形成分有損傷作用，另一方面可導致左心室流入道內膜發生應力結構變化，即出現增厚，甚至導致流入道狹窄。本組患者經保留了後瓣及瓣下結構，不僅有利於術後左心功能的維護，而且可以減少因乳頭肌損傷所致的左心室破裂，減少了術後併發症，降低了死亡率，且手術操作並不複雜，易於掌握。筆者認為，保留二尖瓣及其瓣下結構有可能會造成左室流出道狹窄，影響人工瓣膜運動。對左室舒張末徑較大的患者才可施行MVRP，另外保留的瓣下結構縫合固定後應確保不影響機械瓣的活動，側傾碟瓣的大開口應朝向室間隔，以避開瓣下結構可能影響人工瓣的啟閉。而對以二尖瓣狹窄為主，瓣膜有嚴重增厚、鈣化，瓣下結構有嚴重攣縮，瓣環及左心室不大的病人，不宜或需慎重施行MVRP。
術後注意事項
（一）置換機械瓣的患者需要終身服用抗凝藥（通常使用華法林），定期到醫院複查PT，對抗凝效果進行監測；置換生物瓣的患者服抗凝藥3～6個月後逐漸減量，於1～2周內停用（詳見下文）。
（二）抗凝期間的特殊問題：如出現黑便、血尿、咯血、牙齦出血、暈厥、偏癱或突發心前區悶痛，因立即到就近醫院檢查治療。應避免受傷，如受傷或需要進行手術，應告訴接診醫生正在服用抗凝藥。如需要妊娠，需要提前與醫院進行聯繫，調整抗凝方案。
（三）由於細菌易在人造瓣膜處繁殖造成人造瓣膜心內膜炎，因此在進行拔牙、尿道擴張、導尿、腸鏡檢查時應及時使用抗生素；發生感染性疾病如皮膚癤腫、扁桃體炎等應及時治療。
（四）恢復勞動與工作問題 心臟瓣膜手術後，心肺功能的恢復一般需要6個月到1年，因此一般術後休息6～8個月後才考慮恢復工作，勞動強度與工作量逐漸增加。心功能達到Ⅰ級的患者可逐漸停用強心利尿藥，恢復正常工作，但應避免強體力勞動。心功能不能達到Ⅰ級的患者應繼續服用強心利尿藥，並根據自身情況從事強度不大的工作。
（五）二尖瓣狹窄患者特別注意事項：因長期
肺動脈高壓或其他肺部疾病導致二尖瓣狹窄的患者，術後早期需要長時間的機械通氣治療；肺動脈高壓的逆轉程度是不可預知的；二尖瓣狹窄時，儘管左室容量和壓力負荷上均得以保護，但由於右心室沒有得到有效保護，心功能障礙常繼發於右心衰竭。此時聯合使用正性肌力藥物與擴張肺血管藥物，加上高容量通氣治療，將動脈二氧化碳分壓降到30mmHg以下，以改善右心室後負荷（降低肺動脈的阻力），提高心輸出量；通過右心繫統插管輸入擴血管藥物，而經左房插管輸入正性肌力藥物有一定幫助；對於難以耐受的肺動脈高壓（有心事不能承受的高負荷），一氧化氮吸入是可選擇的治療方法，但必須與右心泵的衰竭相鑑別（前者肺動脈壓力通常較高，右心房平均壓RA與肺動脈平均壓PA的壓差大，RA僅輕度升高，後者因右心房壓力升高和肺動脈壓下降，使得它們之間壓差變小）。
（六）二尖瓣關閉不全患者特別注意事項：與狹窄患者相同，同樣需要機械通氣降低肺動脈壓，但是當二尖瓣返流糾正以後（消除了收縮期左心室向左心房內射血），可能表現出嚴重的左心室收縮功能不全。這種收縮功能低下在術前已存在。正性肌力藥物與降低動脈阻力（擴張外周血管）合用是治療的選擇。少數情況下，有必要使用主動脈內球囊反搏來改善心肌以及全身系統灌注，降低左室後負荷。特別提出的是，如果採用保留腱索的二尖瓣置換術，術後低心排的發生較少見。
術後抗凝方案
Hirsh 報導二尖瓣置換INR 2.5～3.5，美國在1992 年前套用的抗凝強度標準為INR 3.0～4.5，但1992 年之後因為大量的出血事件而改為INR 2.5～3.5。歐洲針對第一代機械瓣的抗凝強度標準為INR 3.0～4.5，而第二代雙葉機械瓣的抗凝強度標準為INR 2.5～3.0。德國的抗凝強度標準更低，為INR 1.75～2.75。總的看來，國外的抗凝治療強度標準近些年來有明顯下降的趨勢。
1997 年1 月～2002 年1 月，北京安貞醫院心外科1658 例風濕性瓣膜病變行瓣膜置換術患者隨訪資料統計結果顯示，INR 控制在1.3～2.3 範圍內，出血和
血栓栓塞的發生率最低，與抗凝有關的出血為0.72% 人年，低於國內平均水平（0.8%～9.2% 人年）近7 倍，血栓栓塞的發生率為1.30% 人年，出血和血栓栓塞的總發生率為1.99% 人年，低於國外平均水平（3.5% 人年）近1 倍。由此說明，低抗凝強度標準沒有使血栓栓塞的發生率升高，出血的發生率卻明顯下降，出血和血栓栓塞的總發生率也明顯下降，而且通過對D- 二聚體濃度測定結果的統計分析證實，低抗凝強度標準同樣可以使凝血激活受到明顯抑制。因此，建議對於人工機械瓣和生物瓣置換患者，主動脈瓣置換術後INR 控制在1.5～1.8 範圍內，二尖瓣置換術後INR 控制在1.8～2.3 範圍內；生物瓣置換患者如果無心房纖顫，術後半年可以停用華法林抗凝治療。反之，應該繼續正規抗凝治療，人工機械瓣置換患者無論有無心房纖顫，均按上述標準正規抗凝治療。
接受INR 進行正規抗凝監測的患者中仍可能會發生各種抗凝併發症，人工瓣膜置換術後抗凝治療的效果並非只受抗凝強度的影響，抗凝治療以抗凝強度標準作為指導，同時也要注意患者的個體特徵。個體化抗凝治療是減少抗凝併發症的關鍵因素。
應注意的幾點問題：①華法林幾乎完全通過肝臟代謝，代謝產物具有微弱的抗凝作用，並主要通過腎臟排除（很少部分進入膽汁），只有極少量以原形從尿排出，因此腎功能不全的患者不必調整華法林的劑量；②華法林治療開始階段應每天監測INR，直到INR 連續2 天在目標範圍內，然後每周監測2～3 次，共1～2周，穩定後監測次數逐漸減少至4 周一次，華法林治療的安全性、有效性取決於是否將INR維持在目標範圍內，INR 高於目標上限時出血危險性急劇升高，INR 低於目標下限時栓塞危險性升高，調整劑量時需重新監測；③由於飲食、藥物、酒精等因素影響，華法林劑量- 反應有時會出現很大波動。
瓣膜術後的“低抗凝水平”的現實狀態與機械瓣近年來在製造工藝方面的改進也不無關係。機械瓣瓣架結構的改進，瓣葉材料塗層工藝的進步使人工機械瓣的質量有了明顯提高。北京安貞醫院的研究是基於四種進口機械瓣膜的研究報導，而進口的各種機械瓣膜之間，以及進口與國產產品之間在抗凝水平方面的狀態也可能會產生異常，研究結果只能是提示國人在人工機械瓣置換術後抗凝水平可能與歐美國家存在差異，機械地按照國際標準套用華法林則臨床上出血事件會增加。
目前，心臟外科人工瓣膜置換術後的華法林服用及INR 臨床實際狀態均處於較低水平，縱觀國內近年的相關文章及會議報導，總體平均INR 水平是在2.5 以下，血栓發生率不高於國際水平而出血率有下降，則“低抗凝”水平似乎在業界已經成為“共識”。但應該說明，一個“低抗凝”共識需要循證醫學取得證據的過程，而國內目前還處於單箇中心獨立研究和主要為回顧性的病例報導，因此需要我們認真地進行科學的論證。
