簡介
急性感染後腎小球腎炎,簡稱急性腎炎,是一組以急性起病,血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿、腎功能損傷為特徵的臨床綜合徵,又稱急性腎炎綜合徵。其發病常出現於感染,主要是鏈球菌感染之後,屬免疫複合物型腎炎。本病多見於兒童和青少年,中年及老年較為少見,男女比例約2∶1。本病多為散發,其發病季節與前驅感染的發病季節有關。急性腎炎一般預後良好,尤其是兒童。近期死亡率隨治療措施的日益完善近年來逐漸下降,其遠期預後尚與流行病學因素、年齡、合併症、病理相關。
本病屬中醫“水腫”、“尿血”等範疇,其病因主要是外感六淫及瘡毒之邪,又與腎虛有關。發病機理主要是外邪侵入機體,肺脾腎三髒功能失調,水液代謝障礙,水液滯留泛濫,或邪熱入里,熱入下焦,迫血妄行。
診斷
一、臨床表現1、症狀:大多數病人在發病前7~20天有前驅感染如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、膿庖病等,輕者並無感染症狀。40%的患者出現血尿,常為首發症狀。尿色呈棕色、洗肉水樣或醬油色。70%~90%的病人出現水腫,輕者晨起眼瞼水腫,甚則全身浮腫,大部分可於2~4周自行利尿消腫。幾乎全部病人尿蛋白陽性,少於20%的患者出現腎病綜合徵。80%的病人出現高血壓,主要與水鈉瀦留有關。血壓持續不降者,多提示腎臟病變嚴重。大部分患者起病時出現少尿,尿量<500ml/d,並因此導致氮質血症,隨尿量增加,氮質血症恢復。少數病人發展為無尿,及利尿後腎功能不恢復,均提示預後不良。另外患者常有乏力、厭食、噁心、嘔吐、頭暈、嗜睡、腰痛等其他全身症狀。急性腎炎主要嚴重的合併症為心力衰竭,多發生於老年人及原有心血管系統疾病者,其發生主要與水鈉瀦留,血容量增加有關。腦病表現為頭痛、嘔吐、神志障礙、驚厥等,與高血壓及水鈉瀦留有關。部分病人可進展為急性腎功能衰竭。
2、體徵:急性腎炎的體徵主要是水腫,晨起眼瞼水腫(即所謂腎炎面容)或全身性水腫。高血壓多為中度,少數為重度高血壓。部分病人有腎區叩擊痛。嚴重合併症者會出現相應體徵。
二、輔助檢查
1.1 尿檢查:表現為肉眼血尿或鏡下血尿,相差顯微鏡下為嚴重的變形紅細胞尿。還可見到白細胞、上皮細胞、紅細胞管型、顆粒管型、偶有白細胞管型。蛋白尿一般在0.5~3.5g/d,少數病人可出現腎病綜合徵範圍蛋白尿。尿改變的恢復大部分兒童及1/2左右成人於4~6個月轉陰,少數可遷延一年,鏡下血尿可遷延一至二年。
1.2 血液檢查:血常規可見輕度貧血,與水鈉瀦留,血液稀釋有關。若感染灶存在,可有白細胞升高。血沉可增快,少尿患者可出現高血鉀,血容量擴張明顯可見稀釋性低血鈉,可有輕度高氯性酸中毒,血液稀釋導致輕度低蛋白血症,呈腎病綜合徵時可見嚴重的低蛋白血症及一過性血脂升高。
1.3 免疫學檢查:ASO滴度升高是近期有鏈球菌感染的證據,多於鏈球菌感染後3周滴度上升,3~5周開始下降,1/2患者半年恢復正常。但急性腎炎時ASO陰性不能否定有前驅鏈球菌感染史。急性期CIC(循環免疫複合物)可陽性。大部分病人CH50、C3明顯下降,多於6~8周恢復,若持續不降,應考慮其他疾病(如系膜毛細血管性腎炎及系統性紅斑狼瘡等)的可能。另外,血液纖維蛋白原增加,尿FDP(纖維蛋白降解產物)增加,與急性腎炎時腎臟的凝血纖溶過程相關,其結果與病情嚴重性一致。
1.4 其他:腎臟B超可見腎臟體積增大,腎實質增厚。可有腎小球濾過率的一過性下降。大部分病人不需腎活檢,但持續低補體血症、急進性腎炎者應及時腎活檢以明確診斷。
三、診斷標準
典型病例可見於較明確的鏈球菌感染後1~3周出現血尿、蛋白尿、水腫、尿少、高血壓,有關鏈球菌培養、ASO陽性、C3下降對診斷有重要意義。臨床表現不典型者,必要時做腎穿刺檢查。
四、鑑別診斷
(1)發熱性一過性蛋白尿:各種原因的高熱均可導致蛋白尿,不伴有水腫和高血壓,可伴有血尿,隨熱退,蛋白尿消失。其發生機理與高熱時腎臟血流動力學改變有關。
(2)急性泌尿系感染:急性泌尿系感染時,有全身及局部感染的表現,如發熱、尿路刺激征、尿中出現大量白細胞甚至白細胞管型、尿細菌學培養陽性,且抗感染治療有效等均有助於鑑別。
(3)其他病原感染後急性腎炎:除鏈球菌以外的其他病原菌如細菌(肺炎球菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、梅毒等)、病毒(如B肝病毒、某些流感病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒等)、螺鏇體、支原體等均可引起急性腎炎綜合徵。臨床常見的感染性心內膜炎時出現急性腎炎綜合徵。其原發病有各自特點,可以之鑑別。
(4)IgA腎病:約1/5IgA腎病患者呈急性腎炎綜合徵表現。此病多於前驅感染後數小時或1~3天內出現肉眼血尿或伴有蛋白尿,鏈球菌培養陰性,ASO滴度不高,血補體正常,部分患者血IgA升高。病程反覆發作,診斷困難者,需腎穿刺明確診斷。
(5)系膜毛細血管性腎炎:本病常有前驅呼吸道感染史及鏈球菌感染史,ASO滴度升高及低補體血症,起病與急性腎炎極其相似。若病程無自愈傾向,明顯的蛋白尿,低補體血症持續超過2個月不恢復,應考慮本病並及時腎活檢。
(6)急進性腎炎:發病過程與急性腎炎相似,但其進行性少尿至無尿,進行性腎功能減退短期內至尿毒症。若急性腎炎綜合徵病程超過1個月不緩解,應及時腎活檢除外本病。
(7)全身系統性疾病腎損害:如系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、小血管炎、冷球蛋白血症等,可呈急性腎炎綜合徵表現,但尚有其他系統受累表現,可以資鑑別。
辨證
1 風寒外襲風水泛濫證:惡寒發熱,無汗身緊,咳嗽,繼而面浮肢腫,小便短少,舌淡紅,苔薄白,脈浮緊或沉弦。2 風熱外襲水濕停聚證:發熱重,惡寒輕,咽痛,咳嗽,繼而面浮肢腫,小便短赤,舌質紅,苔薄黃,脈浮數或滑數。
3 濕毒侵淫濕熱壅盛證:肌膚瘡瘍,甚則潰爛,發熱惡風,口乾便秘,面浮肢腫,小便短赤,舌紅苔黃膩,脈滑數。
4 脾腎陽虛水濕浸漬證:神疲肢冷,腰酸乏力,納少便溏,脘腹脹滿,胸悶氣短,腰以下腫甚,按之凹陷不復,舌淡,苔白膩,脈沉滑或沉弱。
5 肝腎陰虛膀胱濕熱證:口乾咽燥,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,小便短澀灼熱,尿血,舌紅少苔或苔薄黃,脈沉細。
臨床上還可見到如氣虛血瘀,水氣凌心,瘀濁互結等他證或證候兼雜相見,可根據臨床情況辨證選方。
治療
一、中醫治療1.辨證論治
1.1 風寒外襲風水泛濫證
治法:疏風散寒宣肺利水
方藥:越婢加術湯合五皮飲加減。
1.2 風熱外襲水濕停聚證
治法:疏風清熱宣肺利水
方藥:銀翹散合五皮飲加減。
1.3 濕毒侵淫濕熱壅盛證
治法:清熱解毒利濕消腫
方藥:麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。
1.4 脾腎陽虛水濕浸漬證
治法:健脾補腎溫陽利水
方藥:實脾飲合真武湯加減。。
1.5 肝腎陰虛膀胱濕熱證
治法:滋補肝腎清熱利濕
方藥:六味地黃丸合小薊飲子加減。
二、西醫治療
1 一般治療:急性起病後應臥床休息,直至肉眼血尿消失,水腫消退,血壓恢復正常,血肌酐恢復正常後,方可輕微活動,但要密切隨診,若病情變化,仍需繼續臥床休息。飲食應注意給予適當蛋白,1g/kg/d,限制過於嚴格或增加攝入均不利於腎臟的恢復。有水腫及高血壓者應注意給予低鹽(2~3g/d)甚至無鹽飲食;對於水腫且尿少者,應嚴格限制水的攝入。部分患者還需低鉀飲食。另外應攝入富含維生素的飲食。
2 病因治療:治療感染灶對急性腎炎病情及預後的影響至今尚無定論。目前多主張存在明顯的感染灶,細菌培養陽性時,積極使用抗生素,多選用青黴素類或其他敏感藥物,療程2周左右。對扁桃體病灶明顯,病情遷延2個月以上,病情反覆者,可考慮扁桃體摘除。但其對急性腎炎的病程影響亦無定論。三、對症治療
1利尿:經限制水、鹽攝入後,仍水腫嚴重甚至因水鈉瀦留導致心衰者,應使用利尿劑。可選用噻嗪類利尿藥,但對於GFR<25ml/min時,應選用袢利尿劑,如速尿、丁脲胺。其中速尿的劑量可用至400~1000mg/d,一般不超過400mg/d,大劑量使用時應注意其耳毒性和腎損害。還可使用小劑量的多巴胺以解除血管痙攣而利尿。避免使用汞利尿劑、滲透性利尿劑和保鉀利尿劑。
2降壓:積極而適當的降壓有利於增加腎血流量,改善腎功能,減少心腦血管病合併症的發生。利尿劑的使用可降低容量負荷,從而降低血壓,還可選用鈣離子拮抗劑,如絡活喜,α受體拮抗劑如哌唑嗪,一般不需使用轉換酶抑制劑,必要時可靜脈點滴酚妥拉明或硝普鈉,可快速降壓,防治高血壓腦病的發生。
3降血鉀:首先應控制高鉀飲食的攝入,使用排鉀利尿藥如速尿,糾正酸中毒靜點碳酸氫鈉,予葡萄糖加胰島素,口服離子交換樹脂,若上述措施均無效時,應緊急血液透析或腹膜透析。
4控制心衰:因其發生主要是容量負荷增加,故利尿降壓是首選措施。可靜點硝普鈉或酚妥拉明。必要時行血液濾過。
飲食調養
腎小球腎炎是人體對某些致病因素的免疫反應所致的免疫性炎性反應性疾病。常見病因有β溶血性鏈球菌、病毒、細菌感染等,但並非是病毒或細菌對腎臟的直接感染或破壞,而是這些感染通過機體免疫反應引起腎小球炎性反應。腎小球腎炎一般簡稱為腎炎,有急性、急進性和慢性腎炎之分。急性腎炎起病急,病程短,以血尿、蛋白尿、尿少甚至氮質血症、水腫及高血壓等為主要症狀;急進性腎炎臨床表現與急性腎炎相似,但症狀較重;慢性腎炎病程長,多有不同程度的腎功能損害,有蛋白尿、鏡下血尿、水腫、高血壓等表現,晚期病人可出現腎功能衰竭。
(一)飲食原則
1.蛋白質的攝入應根據病情而定。若病人有腎功能不全、氮質血症時,應限制蛋白質攝入,如尿素氮超過60mg%時,每日蛋白質供給量以公斤體重0.5克攝入,並採用牛奶、雞蛋等高生物價蛋白質,以減輕腎臟排泄氮質的負擔;若有嚴重腎功能不全、氮質血症時,須進一步減少蛋白質攝入,為減少主食中非必需胺基酸的攝入,可用玉米澱粉、藕粉、麥澱粉等代替主食;若無上述情況或病情好轉時,可逐漸增加蛋白質攝入量,每日每公斤體重可供給蛋白質1克。
2.碳水化合物和脂肪攝入,一般可不加限制。要保證充足熱量供給。
3.有浮腫及高血壓症狀的病人,應依病情分別採用少鹽、無鹽或少鈉食品。少鹽是指每日食鹽攝入量低於3克;無鹽是指每日膳食中不加食鹽,也不食用含食鹽食物;少鈉食是指每日膳食含鈉量最高不超過1000毫克,除食鹽外,含鈉高(如鹼)的食物也要加以控制。
4.有持續少尿伴高血鉀的患者,要避免含鉀量高的食品,如水果及各種果汁等。
5.保證富含維生素A、B族維生素、維生素C的食物供給,特別是新鮮蔬菜及水果應儘量多食。