自體免疫性溶血性貧血:自體免疫性溶血性貧血（autoimmune hem -百科知識中文網

自體免疫性溶血性貧血

自體免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia）系免疫功能調節紊亂，產生自身抗體簡稱AIHA補體，吸附於紅細胞表面，導致細胞破壞增速而引起的一種溶血性貧血。抗人球蛋白試驗大多陽性。

病因

【分類和病因】根據抗體作用於紅細胞時所需溫度不同可分為溫抗體型和冷抗體型兩種。

一、溫抗體型AIHA　溫抗體一般在37℃時最活躍，主要是IgG，少數為IgM，為不完全抗體。按其病因可分為原因不明性（特發性）及繼發性二種。溫抗體型AIHA可繼發於：①造血系統腫瘤如慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；②結締組織病如系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等；③感染性疾病，特別是兒童病毒感染；④免疫性疾病如低丙種球蛋白血症及免疫缺陷綜合徵；⑤胃腸系統疾病如潰瘍性結腸炎等；⑥良性腫瘤如卵巢皮樣囊腫。

二、冷抗體型AIHA　冷抗體在20℃時作用最活躍，主要系IgM。凝集素性IgM較多見於冷凝集素綜合徵，可直接在血循環發生紅細胞凝集反應，所以是完全抗體。另有一種特殊冷抗體（17S，IgG），稱為D-L抗體，見於陣發性冷性血紅蛋白尿。冷凝集素綜合徵可繼發於肺炎支原體肺炎及傳染性單核細胞增多症；陣發性冷性血紅蛋白尿可繼發於病毒或梅毒感染。

發病機制

本病發生機制尚未闡明，有多種學說。近年多強調免疫功能遭受破壞（如淋巴組織感染或惡性病變）而失去免疫監視（識別作用），導致了自身抗體的產生，部分患者不能排除先天性免疫缺陷的可能。

症狀表現

本病臨床表現多樣化，輕重不一。一般起病緩慢，數月後才發現有貧血，表現為全身虛弱及頭昏。以發熱和溶血為起始症狀者相對較少。急性型多發生於小兒，特別伴有病毒感染者，偶也見於成人患者；起病急驟，有寒戰、高熱、腰背痛、嘔吐、腹瀉。溶血性貧血嚴重時可有休克及神經系統表現如頭痛、煩躁以至昏迷。

　自身免疫性溶血性貧血的臨床表現多端，溫抗體型AIHA多為慢性起病，易於反覆，部分患者有急性發作史，發作期間可見畏寒、發熱、黃疸、腰背酸痛等。血紅蛋白尿常見於陣發性冷性血紅蛋白尿，少見於冷凝集素病，溫抗體型AIHA極罕見;病情常反覆，常多表現虛中夾實，本虛標實的特點。本病以虛為本，氣血雙虧，甚則脾腎具虛，病久易見面白、氣短、懶言、頭暈耳鳴、納少便溏、腰膝酸軟等症。臟腑辨證與腎、脾二髒關係最為密切。標實或為濕熱之邪，或為寒邪;久病入絡致氣滯血瘀，晚期常有積塊形成。本病早期治療應清利濕熱與補虛相結合，有血紅蛋白尿發作。

皮膚黏膜蒼白及黃疸各見於1/3患者。半數以上有脾腫大，一般為輕至中度腫大，質較硬，不痛，似較遺傳性球形細胞增多症所見為輕。原發性病例中，1/3有中度肝腫大。肝質地硬但不痛；明顯腫大者極少見。淋巴結腫大文獻報告不一。在較大系列病例統計中，繼發於淋巴網狀系統疾病者計37%而原發性者僅有23%。總之，溫抗體型AIHA患者中可有26%患者既無肝脾腫大，也無淋巴結腫大。
【診斷】　對獲得性溶血性貧血患者，直接抗人球蛋白試驗陽性，為抗IgG或C3型；近4個月內無輸血或可疑藥物服用史；冷凝集素效價在正常範圍內，可以考慮為溫抗體型AIHA。繼發性AIHA必須依靠臨床表現和有關實驗室檢查加以鑑別。
【治療】
一、病因治療　積極尋找病因，治療原發病最為重要。
二、腎上腺皮質激素（簡稱激素）　為治療溫抗體型AIHA的主要藥物。開始劑量要用足，潑尼松1～1.5mg/kg•d分次口服。症狀先好轉，約1周后紅細胞迅即上升。如治療3周無效，需即時更換其他療法。待溶血停止，紅細胞數恢復正常後再逐漸緩慢減少劑量。以潑尼松為例，每周減少日服量10～15mg；待每日量達30mg後，每周或每2周再減少日服量5mg；至每日量僅15mg後，每2周減少日服量2.5mg。小量激素（5～10mg/d）維持至少3～6個月。82%患者可獲早期全部或部分緩解，但僅有13%～16%患者在撤除激素後能獲長期緩解。如至少需15mg/d潑尼松才能維持血象緩解者應考慮改換其他療法。
激素作用機制可能有：①作用於淋巴細胞及漿細胞，抑制抗體產生；②改變抗體對紅細胞膜上抗原的親和力；③減少巨噬細胞上的IgG及C3受體，或抑制這些受體與紅細胞相結合。
三、脾切除脾是產生抗體器官，又是致敏紅細胞的主要破壞場所。切脾後即使紅細胞仍被致敏，但抗體對紅細胞生命期的影響卻減小。根據316例切脾患者隨訪統計，術後有效率為60%。預測手術效果仍缺乏有效方法。文獻介紹間接抗人球蛋白試驗陰性，或抗體為IgG型者，切脾療效可能好。51Cr標記紅細胞後測定脾區放射量能否判斷切脾療效，仍未肯定。術後復發病例再用激素治療，仍可有效。
四、免疫抑制劑　指征有以下3點：①激素和脾切除都不足以導致緩解者；②脾切除有禁忌；③激素量需10mg/d以上才能維持緩解者。硫唑嘌呤、環磷醯胺、氨甲蝶呤及甲基苄肼等均為常用免疫抑制劑。每日劑量硫唑嘌呤為2～2.5mg/kg，環磷醯胺為1.5～2mg/kg等。免疫抑制劑可與激素同用，待血象緩解後，可先將激素減量以至停用。免疫抑制劑如硫唑嘌呤可用25mg每隔日一次或每周2次維持。總療程約需半年左右。在減量過程中如疾病復發，可恢復至原來劑量；停用抑制劑後患者又復發，可重新用激素。任何一種免疫抑制劑試用4周如療效不佳，可稍加大劑量，每2周增加日用量25mg，或改用其他製劑。療程中必須密切觀察藥物的不良反應。
五、其他療法　抗淋巴細胞球蛋白治療AIHA，尚在實踐階段，個別病倒效較好。大劑量丙種球蛋白靜脈注射或血漿置換術都可取得一定療效，但作用不持久，有待進一步觀察。

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