流行病學
流行病學胸膜間皮瘤多於腹膜間皮細胞瘤，但中國資料則以腹膜間皮細胞瘤較多。
本病多發生於40～65歲的中老年人，但中國資料顯示，中國發病年齡較國外為低，多數在21～40歲之間。本病發病率與地區關係密切McDonaldl等人(1980)報導，本病在美國的發生率每年2.2 /100萬人；北美(1960～1975)15歲以上男性的發病率為2.8/10萬人，女性為0.7/10萬人；Churg等學者(1982)報導，哥倫比亞地區15歲以上男性的發病率高達17/10萬人，女性為1.9/10萬人；據中國醫學科學院腫瘤醫院的資料，在4萬例病檢標本中只發現1例。本病男性發病率高於女性，男女之比為2∶1～3∶2。
本病與職業關係密切，據報導荷蘭從事重工業生產的工人發病率為1/10萬，而在船舶製造和修船業的工人中其發病率可高達100/l0萬
病因
腹膜間皮細胞瘤間皮瘤發病原因不詳。國外很多資料表明，約70%以上的間皮瘤的發生與長期接觸石棉粉塵有關，特別是胸膜間皮瘤，潛伏期為20～40年。流行病學研究發現，隨著工業上石棉的廣泛套用，北美、西歐及澳洲地區間皮瘤的發病率有增高的趨勢在有石棉接觸的職業人群中，由於間皮瘤而致死者約占10%。
但約有30%的間皮瘤患者並無石棉接觸史，石棉纖維定量檢查並未發現有接觸大量石棉纖維的表現。文獻報導中與間皮瘤發生有關的其他因素有放射治療、二氧化釷接觸史(通常患者有接受相關的診斷性檢查史)。另外，具有Hodgkin病史的患者發生間皮瘤的危險性增加。
發病機制
圖1依據其生物學行為及腫瘤侵及範圍，間皮瘤可分為良性和惡性、局限性和瀰漫性在大宗間皮瘤的病例報導中，約57.1%發生在胸膜，39.5%發生在腹膜，1%發生在心包，可以累及多個漿膜面，甚至發生在睪丸的鞘膜。
1.間皮瘤的組織發生學 早期認為是來自兩種細胞，即腹膜表面的間皮細胞及結締組織細胞最近已經證實是來自單一細胞，即間皮細胞。間皮細胞向上皮細胞及纖維細胞呈兩種形態分化。Dardick(1984)發現間皮瘤中的肉瘤樣區域，超微結構並不顯示成纖維細胞的特點，而顯示不同分化階段的上皮細胞的特徵Blobel採用免疫組織化學方法證明細胞角蛋白多肽(cytokeratin polypeptide)在纖維性間皮瘤及上皮性間皮瘤均有表達而波狀纖維蛋白(fibrin)在同一個腫瘤或相同的細胞內也同時表達，顯示間皮瘤的雙向表達特點。
2.腹膜間皮細胞瘤的大體病理觀 腹膜間皮細胞瘤大體觀察類似於胸膜間皮瘤有2種類型，即瀰漫性腹膜間皮細胞瘤與局限性腹膜間皮細胞瘤，一般說來，瀰漫性間皮瘤75%為惡性，而局限性間皮瘤多為良性。前者瘤組織呈眾多小結節或斑塊被覆於腹膜的壁層或髒層，隨著腫瘤的發展，則呈片塊狀的增厚，廣泛鋪蓋於壁層腹膜或腹腔臟器的表面，可伴有大小不等的腫瘤或結節。腫瘤組織多呈灰白色，質地堅韌，亦可呈膠凍狀，可有出血及壞死。瘤組織中纖維組織增生，甚至有玻璃樣變。瘤組織可侵入肝臟或腸管，但很少侵入臟器的深部，大網膜可完全被腫瘤組織所代替，腸管可發生粘連，腹腔內有滲出液，甚至血性腹水。在局限性腹膜間皮細胞瘤，瘤組織呈結節狀或斑塊狀位於腹膜壁層或髒層，呈灰白色，質地較硬，界限清楚，很少出血及壞死(圖1)。
圖23.腹膜間皮細胞瘤鏡下觀察 腹膜間皮細胞瘤一般有3種組織學類型：
(1)纖維性間皮瘤：纖維性間皮瘤瘤細胞由梭形細胞組成細胞呈長梭形，伴有多少不等的膠原纖維這種類型多見於局限性間皮瘤在纖維性間皮瘤有時很難與纖維組織腫瘤相區別瘤細胞呈梭形，細胞周圍可有膠原化，甚至可有編織狀結構，局灶性鈣化或骨化，當間質有明顯的纖維化或玻璃樣變時，有人稱它為韌帶樣間皮瘤。有人將來自間皮下的結締組織來源的腫瘤稱為腹膜纖維瘤。來自表層間皮細胞的才稱纖維性間皮瘤。但單純根據組織形態，有時難以將兩者區別開來(圖2)。
(2)上皮樣間皮瘤：上皮樣間皮瘤瘤細胞呈立方形或多角形，常有脈管狀或乳頭狀結構。上皮性間皮瘤最多見於瀰漫性間皮瘤中瘤細胞呈不同的分化狀態，可形成高分化管狀或乳頭狀結構，也可呈未分化的片塊狀瘤組織，瘤細胞大小不一，呈實性，為結締組織所包繞。管狀乳頭狀結構的瘤組織構成腺樣管狀或者囊性內襯以立方或扁平的上皮樣細胞細胞大小一致，空泡狀核，可見1～2個核仁胞漿豐富細胞輪廓清楚腫瘤亦可呈裂隙狀或形成大小不等的囊腔，內襯以扁平的上皮細胞這些裂隙內有時可見乳頭狀突起。類似乳頭狀腺癌。有些病例瘤細胞排列成實性、條索狀或者巢狀無腺樣或乳頭狀結構。但有時瘤組織周圍可有黏液物質，形成類似黏液湖的結構。細胞形態比較一致，核大小不一，胞漿內時有空泡形成含有黏多糖類物質(圖3)。
圖3(3)混合性間皮瘤：又稱雙向分化的間皮瘤，在同一個腫瘤內伴有纖維及上皮2種成分。Zllzllki(1980)報導的210例瀰漫性惡性間皮瘤中，上皮樣占67%混合性占26%，纖維性占7%，後者最常見於局限性間皮瘤以內。混合型間皮瘤瘤組織由上皮樣細胞及肉瘤樣成分組成形態類似滑膜肉瘤。肉瘤樣成分由梭形細胞組成，它與上皮成分常有過渡形式，因而可顯示，間皮瘤是由單一種細胞來源的與石棉有關的間皮瘤中常見到這種形式。黏液染色對鑑別腺癌與間皮瘤有幫助，但腺癌分化較低時，黏液染色也可陰性。而間皮瘤的瘤細胞的Alcianblue染色也可顯示陽性而且這類黏液也可見於細胞外的間質中網狀纖維染色可見瘤細胞間有豐富的網狀纖維對區別於腺癌有幫助。當腫瘤中發現石棉小體(asbestosbody)時，對診斷間皮瘤有幫助，特別是胸膜間皮瘤由於石棉與肺腺癌的發生亦有關係故發現石棉小體只有參考意義(圖4)。
4.腹膜間皮細胞瘤超微結構 電鏡技術特別是透射電鏡技術，對診斷間皮腫瘤有極高的價值。其超微結構的特點是：間皮瘤的瘤細胞有眾多的、細長的、刷樣的微絨毛出現在瘤細胞的表面但也可出現在細胞質內但是在腺癌的微絨毛，數量較少短棒狀。間皮瘤的細胞內有巨大的細胞核突出的核仁，中等量的線粒體被粗面內質網所包繞，常見糖原顆粒，成束的張力原纖維及細胞內空泡。滑面內質網不太發達。細胞外有基板但多數不太完整。細胞間有連線，也可見橋粒。這些超微結構特點，主要見於上皮細胞性間皮瘤或混合性間皮瘤中。而纖維性間皮瘤，超微結構類似成纖維細胞，在梭形的瘤細胞中，有豐富的粗面內質網，偶見細胞間的微小腔隙以及微絨毛(圖5)。
5.腹膜間皮細胞瘤免疫組織化學 免疫組織化學對鑑別間皮瘤與腺癌有一定幫助。細胞角蛋白(cytokeratin)在間皮瘤顯示陽性而CEA為陰性或弱陽性；腺癌CEA多為強陽性，而角蛋白(keratin)常為局灶陽性或者陰性。但是由於種種原因，文獻中對於免疫組織化學在鑑別間皮瘤與腺癌的報導中，各有不同的結果因此，不能單純依此做出最後結論，必須綜合其他技術做出客觀的診斷。某些間皮瘤的病人，伴有代謝性疾患，如血糖減少症等。偶見局限性腹膜間皮細胞瘤可呈多囊性，內襯有單層立方或扁平上皮，囊內含有透明的液體。
臨床表現
圖4腹膜間皮細胞瘤早期無明顯症狀，只有腫瘤生長到一定大小並累及胃、腸等腹腔內臟始出現臨床症狀主要表現為腹痛腹脹、腹水、腹部腫塊、胃腸道症狀和全身改變。
1.腹痛 病程不同，其腹痛的部位性質亦不盡相同。早期腹痛多無明確定位，病程晚期以病變最多的部位腹痛最明顯。腹痛程度較輕者僅感隱痛不適或燒灼感，重者可表現為腹部劇烈疼痛甚或絞痛；腹痛的時間長短不一，有時反覆發作。
2.腹脹 患者可有程度不同的腹脹，發生腹脹的原因與大量腹水、腫塊體積、消化道受壓、胃腸道功能減低等因素有關，其程度隨腹水的增多、腹部腫塊的增大、消化道受壓迫程度的加重而加重
3.腹部腫塊 腹部腫塊可發生於腹腔的任何部位，腫塊增長比較迅速，是本病主要臨床體徵之一，也常常是有些患者就診的主要原因。中國文獻報導的幾組病例，幾乎均可觸及腹部腫塊。國外學者Moertel報導169例腹膜間皮肉瘤，僅16%觸及腹部腫塊，遠遠低於國內文獻報導。多數病例為單個腫塊，常較大，甚至可占據大半個腹腔。少數病例可捫及多個大小不一的腫塊如合併大量腹水，可影響腹部腫塊觸診。病變侵及盆腔時，直腸指診可觸及直腸有外壓性腫塊。
4.腹水 是本病的主要臨床體徵之一。據報導約90%的患者有腹水，尤以瀰漫性腹膜間皮細胞瘤多見。腹水多為漿液性，淡黃清亮，少數呈血性，偶可呈黏液性腹水。多數病人腹水量大且頑固可達數千毫升，甚至達1萬毫升以上。
5.胃腸道症狀 常表現為食欲不振、噁心嘔吐、便秘等，少數病人可發生不完全性腸梗阻。
6.其他 晚期病人可出現乏力和消瘦等全身症狀。一些腹部巨大腫塊和大量腹水者，可出現壓迫症狀，如呼吸費力或困難、下肢水腫和排尿不暢等症狀。
診斷
臨床表現腹水化驗、腹部超聲、CT或MRI檢查僅能提供關於腹膜改變和腫瘤存在的信息，診斷主要依靠腹水脫落細胞檢查腹膜穿刺或組織檢查以及剖腹探查。腹水脫落細胞見大量間皮細胞(＞15%)及典型的惡性間皮細胞可以確診，但陽性率極低腫瘤的最終診斷依靠組織學檢查結果。
鑑別診斷
圖5診斷時，惡性腹水可為水樣滲出物或為富含黏多糖的黏性液體，有時與肝硬化腹水相混淆，其細胞學有確診率僅為5%～10%，免疫組織化學染色和電鏡檢查對確診有幫助。剖腹探查活組織檢查可對全腹腔進行探查，判斷腫瘤的範圍，特別是對小腸、卵巢部位進行檢查，以便與其他腹部腫瘤的常見原因相鑑別。惡性腹膜間皮瘤應與源於腹部任何器官的腺癌相鑑別而且腫瘤的播散方式和盆腔聚集性常使之與卵巢癌或起源於腹膜副中腎管殘餘腫瘤(苗勒管瘤)相混淆。
診斷時需要與間皮瘤不典型增生(表1)、原發性和轉移性漿液癌、異位蛻膜和腹膜血管肉瘤等鑑別。管狀乳頭狀結構、無明顯的胞核多形性、無高有絲分裂率PAS陰性(細胞記憶體酸性黏蛋白，而不是中性黏蛋白)等組織學特徵，支持間皮瘤的診斷，可用於同漿液癌的鑑別。免疫組織化學標記物可用於間皮瘤與漿液癌之間的鑑別，Calretinin、血栓調節蛋白和細胞角蛋白-5和細胞角蛋白-6在間皮瘤中為陽性，而在漿液癌中為陰性。
檢查
表1實驗室檢查：
1.血常規 部分患者可有紅細胞和血紅蛋白的輕度減少。
2.腹水細胞學檢查 腹腔穿刺抽取腹水進行細胞學檢查，可見大量脫落的輕度乃至中度異型間皮細胞，需與結核性腹膜炎鑑別。
其它輔助檢查：
1.影像學檢查
(1)X線胸片：胸部檢查可見50%的腹膜間皮瘤患者顯示胸膜腫塊，提示腹膜間皮瘤患者有較高的石棉接觸史。
(2)X線胃腸道鋇餐造影：大多數病人胃腸道造影檢查無特異發現部分病人可有胃腸移位出現無腸管分布區，腸袢分布異常。纖維型間皮瘤直徑多＞10cm，容易壓迫胃腸致腸狹窄甚至腸梗阻；囊狀型間皮瘤可見有透光區，因膈肌受侵，運動受限；瀰漫型間皮瘤則顯示腸絆扭曲、變形，間距增大，胃外形不整齊，邊緣不規則。
(3)選擇性動脈造影：有些病人可顯示腫瘤的新生血管，但非診斷本病的特異徵象。
(4)B超：腹部聲像特徵為腹膜局限性增厚和大量腹水。受累腹膜呈局限性增厚，厚薄不均，腹膜線寬窄不一或中斷早期超聲顯像最易漏診或誤診為結核性腹膜炎。病程中晚期病灶增大，形成腫塊，呈實質性或混合性回聲，輪廓不規則，邊界模糊不清(圖6)。病變易與鄰近腸袢粘連。腹水呈無回聲區一般腹水量較大，粘連的腸袢呈團狀回聲。腫瘤回聲強者應考慮為纖維性間皮瘤，呈混合性或回聲相對較低者多考慮為上皮樣間皮瘤或混合性間皮瘤。
(5)CT和MRI：CT對腹部腫塊顯示良好，腫塊位於腹腔內，多與內臟器官相連，不侵及深層；腸系膜增厚腫塊內出血和腹水，有些晚期患者無異常表現。MRI的解析度較高。
2.組織病理學檢查 腫塊活檢是診斷本病的最可靠辦法。活組織腫塊可通過腹腔鏡手術取出也可由剖腹探查手術所得。
(1)腹腔鏡手術：對診斷不明的腹部腫塊伴有明顯腹水而疑有本病的患者，可用腹腔鏡手術抽出腹水、行腹腔內結節或腫塊的活檢。
(2)剖腹探查手術：對抽取腹水反覆行脫落細胞的檢查難以明確診斷的腹部腫塊伴有明顯腹水者，應儘早行腫塊活組織檢查，以便於診斷和治療由於腹膜間皮細胞瘤非常罕見，大體病理改變比較複雜具有多形性切取標本時應注意在腹腔多個部位的結節和瘤體多個方向上多取些活體組織，還必須注意來源於上皮和結締組織腫瘤的區別。
相關檢查：血紅蛋白
治療
圖6腹膜間皮細胞瘤須採取綜合治療，包括手術切除化療和放療等
1.手術探查 是早期腫瘤最有效的治療方法。尤其對良性局限型的患者,只要無明顯手術禁忌證，就應爭取手術探查，療效和預後較好；對於腫瘤呈瀰漫性、手術難以徹底切除者應爭取切除其主要瘤體或大部分瘤體，以緩解症狀和減輕機體免疫負荷，而且有利於輔助放療和化療。
2.化學藥物治療 對局限型惡性腹膜間皮瘤或瘤體巨大難以徹底切除者，或腫瘤呈瀰漫性改變無法全部切除者，或間皮瘤晚期喪失切除機會者，以及術後的惡性腹膜間皮瘤患者，須予以化療和放射治療。
常用環磷醯胺(Cytoxan，CTX)、多柔比星(ADM阿黴素)氮芥(nitrogen mustard)、甲氨蝶呤(MTX)、塞替派等靜脈滴注，亦可腹腔內注射，以抑制腹水生長。腹內注射前應排除腹腔積液，給藥後囑病人變動體位，以利於藥物均勻分布每周1次連續2～3次，如效果不理想應更換藥物。注意血象監測，若WBC＜4.0×109/L時，應停止腹腔化療。還可作介入化療。
3.放射治療 放射治療對惡性腹膜間皮瘤的療效目前尚不確切。高電壓全腹外照射放療可使整個腹部及腹腔器官獲得一致的放射劑量，但是重要器官的放射耐量限制放射劑量的增加移動野(moving field)放射技術可限制照射野和60Co劑量比率，但是其併發症發生率較高，開放野(open field)技術也被套用於惡性腹膜間皮瘤的治療。
文獻報導，9例惡性腹膜間皮瘤患者經放射膠體198Au腹腔內滴注治療，其中2例患者無病生存3.5年和5.0年，4例患者的臨床症狀明顯緩解但是由於腫瘤本身和既住手術引起的腸襻粘連，使得放射膠質在腹腔內的不均一性分布、主要併發症為小腸梗阻其發生率2%～10%。
4.腹水抽吸 是繼藥物利尿腹腔化療後，又一控制腹水的有效措施。多數學者認為大量抽出腹水會造成蛋白質的丟失，使病人出現低蛋白血症，致使腹水更難控制並很快衰竭，因而主張只有腹脹非常明顯甚至影響呼吸時可酌量抽出部分腹水並隨即注入化療藥物。
預後
良性局限型間皮瘤如能早期手術切除，預後尚好。某些腹膜間皮細胞瘤組織形態雖為良性，但生物行為仍可能為惡性。因其惡性程度較低很少發生遠隔轉移，主要沿漿膜面擴展，進展甚快預後不佳多在1年內死亡。但少數也有生存10多年者。
