概述
糖尿病高滲性昏迷又稱糖尿病高滲性非酮症性昏迷，大多見於60歲以上老年（Ⅱ型）輕症糖尿病及少數幼年（Ⅰ型）病者。男女發病率相似。此組病人糖尿病大多較輕，除少數病例外一般無酮症史，不需胰島素治療，可治以飲食或口服藥等，或出現於從未確診糖尿病者。高滲性非酮症糖尿病昏迷簡稱高滲性昏迷，是一種較少見的、嚴重的急性糖尿病併發症，其主要臨床特徵為嚴重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮症酸中毒。患者常有意識障礙或昏迷。本病病死率高，應予以足夠的警惕、及時的診斷和有效的治療。
常見誘因
糖尿病高滲性昏迷 1.有糖尿病而毫無察覺，沒有採取正規的治療，甚至因其他疾病而誤用高糖輸液，致使血糖顯著升高。
2.應激：有感染、心絞痛或心肌梗塞、腦血管意外、外科手術等急性情況。
3.老年人渴感減退，飲水中樞不敏感，而造成進水太少血液濃縮等等。
4.失水過多。如嚴重的嘔吐或腹瀉、大面積的燒傷、血液或腹膜透析患者等。
5.高營養、高糖攝入。如靜脈內高營養，不明血糖情況下大量滴注葡萄糖。大量服用高糖飲料，進行含糖溶液的血液透析或腹膜透析等。
6.藥物影響。如大量使用糖皮質激素及免疫抑制劑、苯妥英鈉，口服大量利尿藥物等。
臨床表現
糖尿病高滲性昏迷 起病較慢，常被誘發本症的疾病或伴隨症所掩蔽，以致易被漏診或誤診。據近代估計在重度高血糖症（血葡萄糖＞600mg/dl）中約有10％～20％患者可並發此症，其中少數可伴有酮症酸中毒。早期呈糖尿病原有症狀漸漸加重，病人表情遲鈍，進行性嗜睡，數日後漸入昏迷狀態。中樞神經抑制程度往往與高血糖和血清高滲透壓成正比。由於血液濃縮，粘稠度增高，易並發動靜脈血栓形成，尤以腦部血栓為嚴重，常導致較高病死率，必須及早搶救。不少患者由於原發誘因，有嘔吐、腹瀉、輕度腹痛、厭食、噁心等胃腸症狀，但較酮症酸中毒者輕而少見。晚期少尿，甚而尿閉，失水極嚴重，體重常明顯下降，皮膚黏膜極度乾燥，少彈性，血壓多下降，眼球鬆軟。有時體溫可上升達40℃以上，可能為中樞性高熱，伴以心悸、心動過速、呼吸亦加速。神經系症群與酮症酸中毒伴昏迷者不同，除感覺神經受抑制而神志淡漠遲鈍甚而木僵外，運動神經受累較多。常見者有卒中，不同程度的偏癱，全身或灶性運動神經性發作包括失語症、偏癱、眼球震顫、斜視，以及灶性或全身性癲癇樣發作等；反射常消失，前庭功能障礙，有時有幻覺。目前對此症群的發病機理何以不同於酮症者尚未完全闡明，二者均有高血糖、失水、酸中毒，缺氧及糖利用減少等異常，但有程度上的不同，且高滲透壓在本症中較重，腦部易患血栓、灶性溢血、腦水腫等而供血不足，以致引起不同表現。因此本症易於並發腦血管意外和冠心病伴心肌梗塞、心律紊亂等併發症，導致病死率高達40％～70％。
在本症中，高滲性程度遠較糖尿病酮症酸中毒明顯，前者可抑制脂肪分解，而胰島素拮抗激素的增高卻不如酮症酸中毒突出，加以本症患者當有一定量的內源性胰島素，故在血糖極高的情況下，一般不發生酮症酸中毒。 具體症狀是下面幾點：
一、早期呈糖尿病原有症狀漸漸加重，病人表情遲鈍，進行性嗜睡，數日後漸入昏迷狀態。中樞神經抑制程度往往與高血糖和血清高滲透壓成正比。由於血液濃縮，粘稠度增高，易並發動靜脈血栓形成，尤以腦部血栓為嚴重，常導致較高病死率，必須及早搶救。不少患者由於原發誘因，有嘔吐、腹瀉、輕度腹痛、厭食、噁心等胃腸症狀，但較酮症酸中毒者輕而少見。
二、晚期少尿，甚而尿閉，失水極嚴重，體重常明顯下降，皮膚黏膜極度乾燥，少彈性，血壓多下降，眼球鬆軟。有時體溫可上升達40℃以上，可能為中樞性高熱，伴以心悸、心動過速、呼吸亦加速。
三、神經系症群與酮症酸中毒伴昏迷者不同，除感覺神經受抑制而神志淡漠遲鈍甚而木僵外，運動神經受累較多。常見者有卒中，不同程度的偏癱，全身或灶性運動神經性發作包括失語症、偏癱、眼球震顫、斜視，以及灶性或全身性癲癇樣發作等;反射常消失，前庭功能障礙，有時有幻覺。
化驗檢查
1．血糖 常＞600mg/dl，文獻報告達4800mg/dl。
2．血鈉 常＞145mmol/L，有時可達180mmol／L，但可正常，甚或偏低。
3．血清滲透壓 ＞350mOsm/L，有時可達450mOsm/L以上。
4．血鉀 ＞5mmol/L，但可正常或偏低。
5．血氯 稍增高。
6．血pH 大多正常或稍偏低於7.35，也可高於正常，達7.35；約半數以下可伴輕度酸中毒。
7．血清HCO-3 稍低或正常。
8．血清酮 可稍增高，有時伴發酮症酸中毒者更高。
9．尿糖 呈強陽性，早期尿量明顯增多，晚期尿少或尿閉。
10．血尿素氮 常中度升高，可達80～90mg/dl；肌酐亦高，可達5～6mg/dl；大都屬腎前性（失水、循環衰竭）或伴有急性腎功能衰竭所致。
11．血白細胞 明顯升高，血紅細胞壓積亦增高，如正常者大多有貧血並存。
12．血游離脂肪酸 一般不增高。
13．腦脊水滲透壓 較持久地增高。
14．腦脊水pH 可降低（Arieff組為7.28）。
診斷和診別
診斷要點
(1)臨床症狀、體徵
嚴重脫水：皮膚乾燥、彈性差，舌乾唇裂，眼球凹陷，血壓降低，心率增快。
進行性意識障礙：神志恍惚，定向障礙，幻覺，反應遲鈍，甚者嗜睡、昏迷。
中樞神經系統損害：常有痙攣及抽動、不同程度的偏癱及癲病樣發作。
(2)實驗室診斷指標
血糖：>33.3毫摩爾/升(600毫克/分升)；可達55.5～138.8毫摩爾/升(1000～2500毫克/分升)。
血鈉：>145毫摩爾/升；亦可正常；甚而偏低。
血酮；正常或偏高。
血漿滲透壓>350毫滲透充分子量/升。
尿糖：呈強陽性。
為避免漏診、誤診，爭取早期診斷，凡具備上述主要症狀、體徵、關鍵性實驗室檢測指標者，無論有否糖尿病病史，尤其老年者，均應高度考慮本病的可能。
鑑別診斷
鑑別診斷：①酮症酸中毒；②多種原因引起的昏迷，此外有高熱者有時與腦炎相混淆，尤其在夏季流行季節，必要時應檢查腦脊水，以助診斷。有抽搐者還須除外癲癇，腦血管意外等。
治療
補液
糖尿病高滲性昏迷 以往曾有爭論應補低滲液抑或等滲液，目前一般認為無休克而滲透壓明顯增高者應給0.6％低滲NaCl液：但如有休克者給0.9％等滲液，以便較快擴張微循環而補充血容量，使血壓及微循環迅速糾正。補液量須視失水程度超過原來體重1／10以上者，應分批於2～3日內逐漸補足，不宜太快太多，以免腦水腫、肺水腫發生。靜脈滴速須視全身心血管及腦血管及腦血管情況、血壓、心脈率、尿量、血清滲透壓、電解質、血糖濃度及年齡等因素而定。一般第一日可補估計失水總量的一半左右，不宜過多。補液時最好用心電圖監護，並分期測定血鉀，以免發生意外。鉀鹽靜滴速度約每小時10～15mmol（相當於KCl1g）為度，不宜太快過多。如滲透壓＞380mOsm/L時可考慮加用小劑量肝素治療，以防血栓併發症。當血糖下降至250mg/dl時才可開始靜滴5％葡萄糖水。據一般臨床經驗，初治第1～2小時中可補液約1～2L快速靜滴，繼以每2～4小時1L，但必須根據病情酌情處理。
（1）補液性質。目前多數主張開始輸等滲液，優點是大量等滲液不會引起溶血，有利於恢復血容量和防止因血滲透壓下降過快導致腦水腫。具體按以下情況掌握：①對血壓較低、血鈉小於150mmol/L者，首先用等滲液以恢復血容量和血壓，若血容量恢復血壓上升而滲透壓仍不下降時再改用低滲液。②血壓正常，血鈉大於150mmol/L時，可一開始就用低滲溶液。③若有休克或收縮壓持續低於10.6kPa（80mmHg)時，除開始補等滲液外，應間斷輸血漿或全血。
（2）補液劑量。一般按病人的失水量相當其體重的10%～12%估計。精確估計病人的失液量比較困難，實際上也不必要。
（3）補液速度。按先快後慢的原則，一般頭2小時輸1000～2000mL，頭4小時輸液量占總失水量的1/3，以後漸減慢，一般第一日可補給估計失水總量的1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根據中心靜脈壓補液，不宜過快過多。經輸液後血糖降至小於或等於13.9mmol/L時，液體可改為5%葡萄糖液，若此時血鈉仍低於正常時，可用5%葡萄糖生理鹽水。
另外，糖尿病高滲性昏迷時，胰島素使用及補鉀同糖尿病酮症酸中毒，只是糖尿病高滲性昏迷病人所需胰島素量比酮症酸中毒病人小。
藥物治療
絕大部分胰島素依靠型的糖尿病患者都須要靠注射胰島素操控病情，用藥份量因人而異，由於用藥物治療可能引致低血糖、胰島素過敏等併發症，所以病人必需參考醫生的指示調劑藥物的份量。
運動治療
糖尿病人可以和一般人一樣進行運動，而且適量的運動能有效地操控病情。一般建議患者每星期進行三至四次運動，每次均為三十分鐘。適量的運動對糖尿病人有以下的好處：a、維持正常的體重，減低病情惡化的機會。b、促進心肺功能，減少因糖尿病引發的冠動脈疾病及高血壓的並發機會。
食品治療
糖尿病患者，特別是非胰島素依靠型的病人必需調劑飲食，操控糖分吸取。糖尿病患者必需注重均衡飲食，而且應該戒掉暴飲暴食的習慣。飲用時應定時、定量。
自我保健
老年糖尿病患者要加強自我保健的意識，有效治療糖尿病及糖耐量減低（IGT）、嚴格控制血糖。如果有口渴、多飲、多尿加重，或出現消化道症狀如噁心、嘔吐等症狀，須立即就診、正規治療。
要注意飲水，防止脫水。注意限制進食含糖飲料。
防止各種感染、應激等情況。
老年糖尿病患者不用或慎用脫水和升高血糖的藥物，如呋塞米（速尿）、氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、苯妥英鈉、糖皮質激素（強的松等）、普萘洛爾（心得安）。在套用脫水治療，包括腎臟透析治療時應嚴密監測血糖、血滲透壓和尿量。深海胰島素實為一種改善改善胰島功能，輔助調節體內碳水化合物代謝的提純物質。
診治經驗
高滲性昏迷是糖尿病急性併發症之一，病情嚴重，誤診率、病死率較高，是嚴重危及病人生命的併發症。因此，加強對高滲性昏迷的重視顯得尤為重要。
在醫院共收住糖尿病高滲性昏迷患者8例，其中5例患者經搶救無效死亡，3例治癒出院。病例多為老年2型糖尿病患者，並且“三多一少”症狀不明顯，有的病例在體檢時空腹血糖正常，沒有監測餐後血糖，因此患者不知道自己患有糖尿病，直至出現急慢性併發症引起嚴重後果時才知曉。所以中老年人在做健康體檢時，應該測餐後血糖。在對老年患者輸入葡萄糖前，應監測隨機血糖，如果隨機血糖超過11.1mmoI／L，則不應輸入葡萄糖溶液。對在病程中出現昏迷、低血壓、尿量增多的患者，應考慮到高滲性昏迷的可能。中樞神經抑制程度往往與高血糖滲透壓成正比，由於血液濃縮、粘稠度增高，易並發動靜脈血栓形成，尤以腦部血栓為突出表現，導致病死率較高，因此，及早做出正確的診斷和處理，才有可能改變預後。總之，無論患者還是臨床醫生都應該儘量多地掌握糖尿病相關知識，提高對糖尿病的認識，警惕各種誘發因素，避免高滲性昏迷的發生。
預後
糖尿病高滲性昏迷死亡率的高低，在很大程度上取決於早期診斷與合併症的治療，約28%的病人在住院後48小時內主要死於高滲。因此高滲狀態持續時間越長死亡率越高，而各種合併症特別是感染，是晚期死亡的主要原因。因此對各種合併症從一開始就必須十分重視，特別是感染一開始就應給予大劑量有效的抗菌素治療。
本病的預後不佳，死亡率高達40%～70%，以下因素影響預後：
年齡越大死亡率越高。統計發現，死亡者多為60歲以上者。
發病前有糖尿病慢性併發症者死亡率高，包括糖尿病腎病、冠心病、腦梗塞、高血壓、肝膽病、慢性支氣管炎、肺氣腫等。
昏迷時間越長，死亡率越高。
由嚴重感染、心梗、腦血管意外等誘發的高滲性昏迷死亡率更高。
未及時就醫者，發病超過4～6小時就醫者死亡率高。
預防
和任何一種糖尿病急症一樣，高滲性昏迷的預防極為重要，因為一旦發生，即對病人的生命構成極大的威脅。
* 及時發現、正確治療糖尿病
* 平時注意都喝水，一定不要限制飲水
* 規律生活、合理起居，注意鍛鍊
* 老年患者得了小病要及時治療防微杜漸
* 任何不適時均應加強血糖監測
自我保健
老年糖尿病患者要加強自我保健的意識，有效治療糖尿病及糖耐量減低（IGT）、嚴格控制血糖。如果有口渴、多飲、多尿加重，或出現消化道症狀如噁心、嘔吐等症狀，須立即就診、正規治療。
要注意飲水，防止脫水。注意限制進食含糖飲料。
防止各種感染、應激等情況。
老年糖尿病患者不用或慎用脫水和升高血糖的藥物，如呋塞米（速尿）、氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、苯妥英鈉、糖皮質激素（強的松等）、普萘洛爾（心得安）。在套用脫水治療，包括腎臟透析治療時應嚴密監測血糖、血滲透壓和尿量。深海胰島素實為一種改善改善胰島功能，輔助調節體內碳水化合物代謝的提純物質。
